Статистичні несподіванки - перитоніт

Немає нічого більш дивного, ніж хірургічна статистика лікувальних установ.
На I з`їзді хірургів Російської Федерації в 1958 р дані загальної летальності при перитоніті виглядали наступним чином. В. С. Левіт в програмній доповіді, посилаючись на ряд авторів, оголосив цифри 2-4-6-7-10%, В. К. Стоянович - 20-30%, С. І. Вороніхин і В. С. Чуднова - 9,1%, Б. М. Хромов і Л. І. Гарвин-18,2%, Ф. М. Скубишевскій - 7%, Н. І. Краківський і Ю. Я. Гріцман - 22,2%, Н. В. Соколов і Т. І. Тихонов - 23,4%, С. С. Іванов - 40%, І. Д. Карабельніков- 10%.
Підводячи риску під цими даними, можна прийти до висновку, що летальність від перитоніту в один і той же час, за даними різних авторів, коливається від 2 ... до 40%. Хіба це мислимо?
Майже 10 років по тому, в 1967 р, на X пленумі хірургів України при оголошенні летальності від перитоніту про двох відсотках вже ніхто не говорив. Проте коливання залишалися значними. М. М. Ковальов назвав цифру 10,2%, Г. Г. Караванів і Е. С. Таланчук-18% - В. І. Стручков, А. І. Беккер, Б. П. Федоров - 40-50% і т. д.
Посередині між цими двома датами, в 1963 р, вийшла монографія П. С. Сельцовского «Розлиті гнійні перитоніти», в якій вказувалося, що «за останні десять років» летальність знизилася до 5%.
Читач, який має досвід в невідкладної хірургії і звиклий ставитися до проблеми перитоніту як до міцно побудованому багатьма поколіннями хірургів будівлі, згадану строкатість даних про летальності при перитоніті прийме як щось неминуче. Але якщо йому прийде в голову задуматися над причинами таких немислимих розбіжностей, на нього обрушаться несподіванки, як купа щебеню звалилася даху цього «міцно збудованого» будівлі. Перш за все він побачить, що в один і той же час, при однакових методах лікування статистика летальності рясніє такими неймовірними розкид, які не властиві жодному іншому захворюванню.
Це несподіванка перша.
І він, звичайно, поставить перед собою питання: чи є шлях, щоб виявити, як же йде з летальністю при перитоніті в дійсності? Такий шлях є і ми до нього вдамося.
Скористаємося аналізом абсолютних цифр на статистичному матеріалі, представленому архівом Головного управління охорони здоров`я Мосгорисполкома (Б. С. Титов) за 1953-1966 рр. Наведемо їх у вигляді двох таблиць (табл. 1 і 2).
У табл. 1, де наведено летальність по відношенню до числа оперованих, дана картина, знайома по повсюдним річними звітами. Летальність від основних гострих хірургічних захворювань з року в рік залишається відносно низькою і коливається незначно. У табл. 2, де виділено число оперованих через 24 години після початку захворювання, дані про летальності виглядають вже інакше. Тут відсоток померлих при деструктивному апендициті в порівнянні з даними, наведеними в табл. 1, значно вище - 0,9 в 1968 р і 0,5 в 1953 р, а при пробиття виразкову хворобу і гострої кишкової непрохідності він наближається до 50 або деколи навіть перевищує цю цифру. Цілком очевидно, що ця висока летальність обумовлена приєдналася перитонітом.
Та ж картина спостерігається і на Україні. За даними М. М. Ковальова (1969), летальність при гострому апендициті становить 0,2% на 17 023 операції. За даними ж прозектур лікарень Московської області за 10 років (Н. І. Махов, 1965), на 150 хворих, які померли в цих лікарнях від гострого апендициту, з 146 оперованих перитоніт був виявлений у 136, т. Е. В 92,9% . Таким чином, стає чітким висновок про те, що летальність при перитоніті тяжіє не до 2-5%, а до 40% і вище.
Це несподіванка друга.
Але справа не обмежується тільки цим. Аналіз абсолютних цифр захворюваності показує, що число померлих від гострих хірургічних захворювань, ускладнених перитонітом, зокрема від деструктивного апендициту, продовжує зростати з року в рік.
Це несподіванка третя.
З табл. 2 видно, що в Москві в 1952 р від гострого апендициту померли 42 людини, а в 1966 р.- 94 людини. У 1968 році ця цифра склала вже 130 осіб.

Летальність до загальної кількості оперованих

1 У першому рядку число оперованих, у другій і третій - відповідно число і відсоток померлих.
Летальність до числа оперованих через 24 години після початку захворювання

1 У першому рядку число оперованих хворих, по другій і третій - відповідно число і відсоток померлих

Через малу кількість спостережень за кожним роком важко скласти правильне уявлення про динаміку летальності по кожному з гострих хірургічних захворювань черевної порожнини, але загальні дані переконливо свідчать про високої летальності від перитоніту, що ускладнює проривної виразку (49% на 695 операцій), гостру кишкову непрохідність (46,2% на 2 372 операції) або ущемлення грижу (18,8% на 4303 операції).
Вельми насторожує зіставлення цих цифр з даними І. І. Грекова, який опублікував зведену летальність за 1892-1912 рр. За його даними, летальність від аппендикулярного перитоніту склала 55,2%, від перитоніту на грунті проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки - 83,6%. Створюється враження, що загальна летальність від перитоніту будь-якого походження як би прагне повернутися до показників початку століття.
Підтверджується це високими цифрами летальності від перитоніту, представленими на X пленумі хірургів України (1967) -40 і 60%.
Це несподіванка четверта.
Отже, статистика призводить нас до парадоксальних суджень. З одного боку, летальність від гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини відносно низька, а при гострому холециститі навіть має тенденцію до зниження, а летальність від перитоніту як ускладнення цих же самих захворювань не тільки велика, але і росте.
У чому тут справа?
Аналіз статистичних даних показує, що збільшення числа померлих зростає за рахунок деструктивних форм захворювань, ускладнених перитонітом, в той час як відсоток летальності в статистичних зведеннях залишається відносно низьким за рахунок того, що в загальне число операцій, наприклад апендектомія, відносять всі видалені червоподібні відростки, в тому числі і незмінені.
Однак з такого звіту не можна винести судження про те, скільки ж було хворих на перитоніт, так як всі гострі хірургічні захворювання можуть привести до цього грізного ускладнення.
Таким чином, справжня летальність при перитоніті залишається прихованою, і, щоб з`ясувати, що ж відбувається насправді, за рішення задачі приймається той, кому доручають цю справу.
Тут все і починається! Якщо при лапаротомії виявляється деструктивна форма будь-якого з гострих хірургічних захворювань, то у всіх випадках хірург може знайти достатньо підстав для виставлення діагнозу: «перитоніт». Справді він виявляє набряк і гіперемію брюшіьи, нехай на обмеженій ділянці, а в багатьох випадках і наявність випоту. Керуючись цими ознаками, він знайде, що число перитонитов велике, а летальність мала.
Той, хто буде відбирати історії хвороби суворіше, поєднуючи макроморфологіческіе зміни із загальним станом організму, отримає більш високу цифру летальності. І так як тлумачення кожної історії хвороби в зазначеному плані довільно і залежить від точки зору, досвідченості і темпераменту виробляє підрахунок, нас уже не повинні дивувати розкид від 2 до 40% і вище. Все залежить від того, як рахувати.
Парадокс полягає в тому, що кожен із згаданих підходів в світлі сучасного розуміння перитоніту цілком правомочний, і в той час як всі автори статистик говорять правду, в загальному виникає ситуація брехні.
Таким чином, суперечність в статистичних даних відображає різний підхід до розуміння сутності перитоніту. Багато хірургів ставляться з недовірою до статистикам сусідніх лікувальних установ, так як їм добре відома можливість морального тиску з бажанням залишитися в рамках загальної офіційної статистики попереднього року. Це тим більш імовірно, що в класифікації перитоніту немає єдиної точки зору, і кожен робить аналіз власних даних в залежності від тієї класифікації, яку він вважає за краще.