Загальна характеристика клінічного матеріалу - перитоніт

Матеріал, що використовується нами в монографії, охоплює 438 історій хвороби, головним чином з Московської лікарні № 53, куди, згідно з домовленістю зі службою швидкої допомоги, доставляються хворі перитонітом за тематичним принципом. Крім цього, ми використовували матеріали архіву Головного управління охорони здоров`я Мосгорисполкома (лікувально-контрольної комісії) і дані про хворих на перитоніт, які були консультовані нами в різних лікувальних установах Москви, а також свій більш ніж 25-річний досвід роботи в невідкладної хірургії.
Склад хворих за діагнозом представлений в табл. 10.
Перш ніж коментувати цю таблицю, наведемо ще одну, в якій містяться найбільш часті причини перитоніту, зазначені різними авторами (табл. 11).

Таблиця 10
Розподіл хворих, оперованих з приводу перитоніту, в залежності від основного діагнозу

На перший погляд дані, наведені в обох таблицях, не надто різняться: на першому місці за частотою ускладнень перитонітом у більшості авторів варто гострий апендицит, але якщо придивитися уважніше в графу, де позначені роки, ми побачимо, що частота виникнення перитоніту після апендициту, як і після інших захворювань, в різні роки коливається в значних межах.
Таблиця 11
Найбільш часті причини перитоніту (у відсотках), що ускладнилися гострою хірургічні захворювання

Так, якщо в1947-1952 рр. перитоніт мав джерелом запалення червоподібного відростка лише в 15,2% випадків (В. С. Левіт), то в 1953-1958 рр. він становив 62-72,7% (Б. М. Хромов і Л. І. Гарвин, В. Я. Шлапоберскій), а в 1962 р 25-30% (В. І. Стручков, С. М. Луценко ). Та ж закономірність була виявлена і Е. І. Фідрус при аналізі матеріалу Інституту імені М. В. Скліфосовського. Як видно з рис. 41, частота гострого апендициту, досягнувши максимуму в 1951 -1964 рр., Знову знизилася в 1965-1969 рр. Навпаки, частота захворюваності холециститом в останнє десятиліття безперервно наростає.
Чим можна пояснити ці коливання?
Аналіз статистичних даних протягом значного періоду показує, що, хоча перелік гострих хірургічних захворювань залишається одним і тим же, частота їх схильна до значних коливань і залежить від багатьох причин: характеру харчування населення, соціальних потрясінь, переважання тих чи інших лікувальних заходів і т. Д . Так, наприклад, в перші роки після Великої Вітчизняної війни, коли харчування населення було свідомо гірше, ніж тепер, в лікувальних стаціонарах Москви, які обслуговують невідкладну хірургічну допомогу, число хворих з гострою кишковою непрохідністю, проривної виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки було порівняти з кількістю хворих апендицитом, холециститом і панкреатитом.

Мал. 41. Динаміка захворюваності за 23 роки.
1 - гострий аппендіціт- 2 - гострий холецістіт- 3 - гостра кишкова непроходімость- 4 - проривна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки.
Це чітко випливає з зіставлення даних, отриманих нами спільно з Д. А. Араповим при аналізі структури захворювань за матеріалами інституту імені Н. В. Скліфосовскогов 1946-1950 рр., З даними, які були люб`язно надані нам Е. І. Фідрус за тисячу дев`ятсот п`ятьдесят-один - 1969 гг. (Див. Рис. 41).
Значні зміни відбулися і в структурі самої гострої кишкової непрохідності: якщо в найближчі післявоєнні роки спайкова непрохідність була рідкістю, а головними діагнозами були завороту кишечника, вузлоутворенням і інвагінації, то вже в останнє десятиліття це співвідношення різко змінилося. Спаечная хвороба як причина непрохідності досягає 75%.
Таким чином, зміна умов життя призвело до зміни і структури захворюваності, причому на перший план стали виступати захворювання, пов`язані зі зміною реактивності організму, про що свідчить не тільки поява спайкової хвороби, в патогенезі якої гиперергия відіграє провідну роль, а й збільшення числа деструктивних форм гострих хірургічних захворювань. Природно, що змінилися і джерела виникнення перитоніту. Якщо в післявоєнні роки проблема лікування перитоніту була тісно пов`язана з лікуванням гострої кишкової непрохідності, то з 50-х років вона в значній мірі стала проблемою лікування гострого апендициту, а за останнє десятиліття і холециститу, і панкреатиту.
Зміна структури захворюваності перитонітом наклало свій відбиток і на перебіг патологічного процесу.
Вище, при обговоренні концепції, ми вже говорили про те, що розглядаємо наявний у нас клінічний матеріал в аспекті фазности перебігу хвороби і вже під цим кутом зору вивчаємо основні чинники, що визначають тяжкість стану, а отже, і можливі способи лікування.
Відповідно до цими політиками ми розподілили весь матеріал на 3 групи в залежності від фази перитоніту (табл.12).
Таблиця 12
Розподіл хворих і летальність в залежності від фази перитоніту

Дані, наведені в табл. 12, проливають світло на причину разноречивости статистичних даних летальності, які подаються різними авторами, про що ми докладно говорили в розділі про статистичних несподіванки. Як видно з табл. 12, прогноз захворювання тісно пов`язаний з тим, в якій фазі хвороби хворий поступив в стаціонар. Якщо летальність в реактивної фазі відповідає найоптимістичнішими прогнозами, в токсичній - тим цифрам, які найбільш часто наводяться як показник летальності при перитоніті, то в термінальній фазі прогноз стає загрозливим, цілком відповідаючи тим побоюванням, які висловлюються останнім часом як у вітчизняній, так і в зарубіжній літературі.
Зі сказаного випливає, що тяжкість стану хворого в різних фазах перитоніту неоднакова. Чи означає це, однак, що стан хворого в реактивної фазі завжди залишається задовільним, а в термінальній - загрозливим?
Нижче, при розгляді фаз перитоніту, ми докладно висвітлимо це питання, тут же обмежимося вказівкою, що питання це вирішується однозначно тільки для термінальної фази. Незалежно від того, як виник і розвинувся перитоніт, наявність термінальної фази безумовно свідчить про важкий перебіг стану. Що стосується реактивної фази, то хоча для маси хворих прогноз залишається сприятливим, в окремих випадках тяжкість стану може бути така, що визначає смертельний результат.
Чи можна погодитися з тими класифікаціями, які пов`язують фазу хвороби і тяжкість стану з терміном, які пройшли від початку захворювання? На перший погляд безумовно можна, оскільки повсякденний досвід переконує хірурга в тому, що виник і наданий сам собі перитоніт неухильно прогресує і в кінцевому рахунку веде до незворотного стану. Однак, хоча фазиперитоніту і зберігають свою послідовність, час розвитку кожної з них може відрізнятися. Недарма І. І. Греков, автор тимчасовою класифікацією перитоніту, вказував, що весь патологічний процес аж до летального результату може завершитися протягом декількох годин, т. Е. В той термін, коли для нормального течії перитонітувизначається тільки початкова фаза захворювання.
Інакше кажучи, безперечно існують такі форми перитоніту, тяжкість і швидкість течії яких запрограмовані вже з самого початку захворювання співвідношенням сил агресії і захисту. Чи означає це, що зазначена закономірність - загальна і фактор часу є другорядним по відношенню до виникнення чергової фази перитоніту?
Відповісти на це питання можна було, лише проаналізувавши залежність виникнення фазиперитоніту від термінів, що минули від початку захворювання. З цією метою ми вибрали 300 історій хвороби, в яких чітко вказані терміни надходження хворих в стаціонар від початку захворювання і за якими можна скласти повне уявлення про характер розвитку перитоніту в залежності від тимчасового чинника (табл.13).

Таблиця 13
Залежність виникнення фаз перитоніту від термінів, що пройшли з початку захворювання

Наведені в табл. 13 дані заслуговують детального розгляду. Перш за все впадає в очі, що в одні і ті ж терміни від початку захворювання число хворих з реактивної і токсичної фазами перитоніту виявляється приблизно однаковим і практично не залежить від причини виникнення перитоніту. Так, з числа доставлених в терміни понад 24 годин від моменту виникнення деструктивного процесу 52 хворих перебували в реактивної фазі, а 56 - в токсичної. У той же час у 14 з 200 хворих, доставлених в токсичної фазі (7%), виразний токсикоз проявився вже протягом перших 3 годин від початку хвороби.
Наведені дані безперечно свідчать про те, що швидкість розвитку перитоніту і тяжкість стану хворого визначаються не тільки тимчасовим фактором, а й вихідною ситуацією, що складається з результату взаємодії згаданих вище сил агресії і захисту.
Тепер все стає на місце. Очевидно, що класифікація, що спирається на час як на визначальний фактор в діагностиці фаз перитоніту, виявляється неспроможною і в той же час фактор часу набуває ще більшої значущості з точки зору визначення тактики хірурга. З огляду на, що токсична фаза перитоніту може розвинутися в перші ж години виникнення гострого деструктивного вогнища, хірург повинен віддавати собі звіт в тому, що вираз «зволікання смерті подібно» в цьому випадку набуває буквальне значення. Саме в подібних випадках у лікаря немає часу ні для діагностичних роздумів, ні для скільки-небудь тривалого спостереження, бо запізнення з операцією може фатально визначити його результат.
Якщо з цих позицій знову звернутися до табл. 1 і 2, наведених на початку книги, ми тим не менше побачимо, що майже 1/3 хворих гострим апендицитом піддаються операції через добу після початку захворювання і більш. Якщо ж підсумувати кількість хворих, оперованих з приводу гострої кишкової непрохідності, апендициту, проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки і ущербною грижі (табл. 1), то виявиться, що на 501 595 хворих 134 466, т. Е. 0,25%, оперовані через добу і більше від початку захворювання. З зіставлення цих даних випливає чітке уявлення про те, що головною причиною виникнення перитоніту і летальності при ньому є пізніше оперативне втручання. Незважаючи на всю банальність цього висновку, його варто обговорювати до тих пір, поки не будуть зведені до мінімуму фактори, що визначають його.
Які ж ці причини? Їх дві: пізня госпіталізація і діагностичні роздуми в стаціонарі.
Обидві ці причини тісно пов`язані. Пізня госпіталізація обумовлена низкою причин. Однією з них є пізнє звернення населення за медичною допомогою. Немає ніякого сумніву в тому, що населення цілком поінформоване про необхідність негайно звернутися до лікаря при гостро виниклому хірургічному захворюванні, проте цього заклику перешкоджають іноді несподівані психологічні бар`єри.
Студент медичного інституту 5/11 1970 у 20 годин, перебуваючи вдома, відчув раптові різкі болі в епігастральній ділянці. Мати хворого - головний лікар однієї з московських поліклінік-вирішила почекати, як розвинуться події надалі, і дала синові прийняти таблетку салолу з беладони. Протягом ночі стан хворого погіршився, болі локалізувалися спочатку в правій половині живота, а до ранку поширилися на всю черевну порожнину і стали інтенсивніше. Він був доставлений матір`ю в лікарню № 53 лише вранці 6/11 і оперований з приводу апендикулярного перитоніту через 14 годин від початку захворювання. Чи варто дивуватися, якщо хворий і його рідні, які не мають медичної освіти, зволікають з госпіталізацією і відтягують час?
Як це ні повинно здаватися дивним, але санітарно-просвітня робота серед населення нерідко обертається результатом, зворотним бажаного. Ми маємо в своєму розпорядженні поруч прикладів, коли хворий у відповідь на вимогу поліклінічного лікаря госпитализироваться заявляв, що не вирішить цього питання до тих пір, поки йому не «покажуть лейкоцитоз», а дізнавшись про лейкоцитарної реакції, він стверджував, що «при такому лейкоцитозе не може бути апендициту ».
Іншою причиною пізньої госпіталізації є многоступенчатость медичного обслуговування гострих хірургічних захворювань там, де вона має місце. У Москві ряд років саме так виглядали справи. Початковий виклик здійснювала невідкладна хірургічна допомога і лише по відвідуванні хворого лікарем останній повторював виклик швидкої допомоги, функція якої обмежувалася перевезенням. Це вело до втрати 2-3 годин в термінах своєчасної госпіталізації.
Нерітмічний завезення хворих в стаціонар також може повести до запізнілої хірургічної допомоги: при одночасному надходженні декількох осіб, що потребують термінової операції, неминуче хтось із них втрачає час, вичікуючи черзі в операційну.
Діагностичні роздуми в стаціонарі над діагнозом і вибором хірургічної тактики також залежать від ряду причин. Одна з них тісно пов`язана з розглянутою вище пізньою госпіталізацією. Зволікання з госпіталізацією веде до стирання симптомів хвороби в їх критичному прояві, і в випадках, коли у хворих, особливо в похилому віці, є інтеркурентних захворювання, поставити діагноз і вирішити питання про хірургічної тактики часом надзвичайно складно.
Друга причина, характерна для Москви, полягає в значному «постаріння» населення, що звертається за хірургічною допомогою. Досить вказати дві цифри: в 1952 р в стаціонари Москви доставлено 50% осіб старше 50 років, а в 1968 р 75% хворих гострими хірургічними захворюваннями доставлені в віці старше 60 років. Якщо далі розшифрувати абсолютну цифру померлих від гострого апендициту в 1968 р, яка склала 130 чоловік, то виявляється, що 84% цих хворих померли у віці старше 60 років і мали два і три супутніх важких терапевтичних захворювання. Це створює великі труднощі в діагностиці, оскільки симптоми таких захворювань, як, наприклад, гіпертонічна хвороба, часто переважають над симптоматикою гострого хірургічного захворювання, єдиною ознакою якого в ряді випадків є біль в животі. Ті ж закономірності, хоча і не настільки різко, виявляються і в нашому матеріалі (табл.14).
Таблиця 14
Розподіл хворих на перитоніт за віком та статтю

Як показують дані табл. 14, з 438 хворих було 198 осіб старше 60 років. Істотних же відмінностей в захворюваності перитонітом по підлозі не спостерігається. Число гінекологічних перитонитов у жінок врівноважується практичною відсутністю перитоніту на грунті прориву виразки шлунка або дванадцятипалої кишки.
Тепер, коли ми, віддавши данину традиціям, розповіли про розподіл матеріалу за статтю та віком, слід підвести підсумки.
Наявний в нашому розпорядженні клінічний матеріал характеризується перш за все тим, що в основної групи хворих перитоніт був ускладненням гострого деструктивного апендициту і холециститу і протікав на тлі зміненої реактивності організму. Цим, мабуть, обумовлено і те, що прямий зв`язок між фазами перитоніту і термінами, які пройшли від початку захворювання, як правило, встановити не вдається. У ряді випадків токсична фаза перитоніту розвивається в перші ж години виникнення гострого деструктивного вогнища в черевній порожнині і ситуація стає критичною вже в момент доставки хворого в стаціонар. Швидкий темп розвитку патологічного процесу, обумовлений не тільки силою агресії, скільки зміною реактивності організму, визначає специфіку перитоніту сьогодні. Це - ознака часу. Саме цим визначається, по-видимому, зростання летальності від перитоніту за останні роки і як би прагнення її повернутися до показників доантібіотіческую ери хірургії. Зміна реактивності організму визначається цілою низкою чинників, про які ми вже говорили, але які мають настільки важливе значення, що доречно їх повторити. Це в першу чергу все більша перевага в харчовому режимі населення білкових продуктів, в основному м`ясних, - фактор настільки сильний, що веде до зміни структури захворюваності гострими хірургічними захворюваннями. Це, далі, широке застосування антибіотиків, яке в значній мірі залишається поза контролем лікаря і робиться за особистою ініціативою хворих. Нарешті, це все збільшується число гормональних препаратів, переважно кортикостероїдів, а останнім часом і анаболічних гормонів. У цих умовах питання про термінову діагностику та своєчасності оперативного втручання набуває вирішальне значення.
Тепер, коли загальна характеристика нашого клінічного матеріалу закінчена, ми можемо перейти до приватного аналізу даних в залежності від фази захворювання.