Диспепсичні явища - діагноз - перитоніт

Відео: Вчені 21, Смирнов Дмитро, патофізіологія хірургічних захворювань

Диспепсичні явища, які приймаються лікарями за ознаки харчового отруєння, супроводжують початок і інших гострих захворювань.
Хвора 60 років захворіла гостро одного ранку: з`явився біль в животі, температура підвищилася до 37,3 °, двічі була блювота і рідкий стілець. З діагнозом «харчове отруєння» вона була доставлена в одну з інфекційних лікарень Москви, де протягом декількох годин цей діагноз був відкинутий. Лікарі-інфекціоністи поставили діагноз «гостра кишкова непрохідність» і чергової машиною переправили хвору в хірургічний стаціонар. У приймальному відділенні вона була оглянута терапевтом і хірургом, які відразу ж відкинули непрохідність кишечника, хоча у хворої залишалася підвищеною температура - 37,3 ° і лейкоцитарна реакція досягала 15 000. Хвора була відпущена додому з діагнозом «хронічний коліт», але відчула себе ще гірше і через 2 години знову була госпіталізована вже в іншу інфекційну лікарню на підставі виданої їй довідки. У цій лікарні через кілька годин був діагностований перитоніт, з приводу якого хвора була оперована в хірургічному стаціонарі цієї лікарні. Перитоніт розвинувся на грунті перфорації пухлини сигми вище місця звуження.
Такі приклади не поодинокі і свідчать про те, що болі в животі, що з`явилися до диспепсичних розладів, помилково трактуються як їх наслідок.
Виходячи з особистого досвіду, ми можемо вказати на один диференційний ознака: парентеральневведення (інфузійних шляхом) 250 мл плазми крові або інших рідин, в яких міститься повноцінний білок, при токсикоінфекції негайно позначається на стані хворого: токсикоз знімається або різко зменшується, лейкоцитоз знижується до норми, блювота і пронос припиняються, симптоми інтоксикації зникають. Нічого цього не відбувається при перитоніті. Незважаючи на інфузію, стан хворого продовжує погіршуватися.
Легше диференціюються зовні подібні стану токсикозу при перитоніті і гостро розвивається ниркової недостатності. Тут в основі диференціального діагнозу лежить характерне підвищення вмісту в крові азотистих шлаків, обов`язкове для ниркової недостатності і не зустрічається на ранніх етапах перитоніту. Якщо зовнішні ознаки ниркової недостатності (гучне дихання, підвищення артеріального тиску, гіпо- та анурія, характерний запах) виражені не різко, питання вирішується за допомогою визначення вмісту залишкового азоту в крові.
Ще більше значення мають біохімічні дослідження при диференціальному діагнозі перитоніту і печінкової недостатності, оскільки для перитоніту порушення функції печінки характерні лише для пізніх етапів розвитку процесу.
З викладеного випливає, що у випадках, коли відсутність яскравої симптоматики з боку черевної порожнини при наявності вираженого токсикозу ускладнює проведення диференціального діагнозу, динамічне спостереження, що дозволяє залучити допоміжні методи дослідження, про які ми ще будемо говорити, набуває вирішального значення.
Після того як джерела, що лежать поза черевної порожнини, які могли б стати причиною інтоксикації, виключені або хоча б частково відкинуті, слід знову повернутися до даних, отриманих при локальному дослідженні. При цьому основні симптоми токсичної фазиперитоніту оцінюються в поєднанні з тими проявами, які були спочатку приписані іншим захворюванням. Тепер уже навіть слабке прояв з боку черевної порожнини - переміжне напруження передньої черевної стінки, слабке роздратування очеревини, невеликий парез з дискінезією кишечника в поєднанні з даними анамнезу (больовий криз в черевній порожнині на початку нападу, блювота, озноб і т. Д.) Повинні бути витлумачені на користь перитоніту.
Рентгенологічні дані при оглядовій рентгеноскопії і рентгенографії виявляють множинні горизонтальні рівні в тонкій кишці. Цей рентгенологічний симптом має допоміжне, але не вирішальне значення, оскільки він може спостерігатися при хронічних атониях кишечника, а також при интермиттирующей формі спайкової хвороби. Зате ізольоване здуття низхідній кишки при відсутності пухлини в прямій кишці, т. Е. Паретичною природи, слід розцінювати на користь перитоніту і навіть зв`язати його з деструктивним апендицитом. При цьому жоден симптом, навіть другорядний, не повинен бути відкинутий в сторону, якщо він не знаходить пояснення в логічному побудові діагнозу. Необхідно розуміти, що будь-яка ознака, навіть той, який з`являється немов би для того, щоб тут же зникнути, не виникає без певного біологічного сенсу, що таїться в його прояві. Симптоматика перитоніту мозаїчна. Вона нагадує калейдоскоп, в якому різні ознаки поєднуються в химерні візерунки. Чим далі від початку захворювання, тим більше число функціональних систем організму вносить перешкоди в основний фон симптоматики, яка заплутується настільки, що можна упустити ту спочатку чітко видиму нитку, яка могла стати в пригоді нитки Аріадни.
Хвора С., 36 років, яка страждає на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки і тиреотоксикозом, захворіла гостро: з`явилися болі в животі без чіткої локалізації, але не схожі на виразкові, які вона звикла дізнаватися і полегшувала грілкою. Викликаний на будинок лікар діагностував гострий апендицит і госпитализировал хвору під кінець доби від початку захворювання. У приймальному відділенні стаціонару лікарі звернули увагу, що хвора лежить на правому боці з приведеними до живота ногами. Стан середньої тяжкості. Пульс 100 ударів в хвилину, склери і шкіра субіктерічни, температура 39,1 °, лейкоцитарна реакція 10 000. З анамнезу з`ясувалося, що хвора напередодні прийняла англійську сіль, і цим пояснили рідкий стілець до 6 разів на добу. Роздратування очеревини було виражено слабо і носило розлитої характер. Хвору направили до хірургічного відділення, де з анамнезу додатково з`ясувалося, що подібні диспепсичні явища бували при загостренні виразкової хвороби До того ж хвора кілька років тому перенесла жовтяницю, мабуть, інфекційної природи.
Протягом 2 діб спостереження хвора залишалася в тому ж стані, що і під час вступу, причому діагноз коливався між загостренням виразкової хвороби і інфекційним захворюванням. Зауважимо, що до сих пір лікарі думали все ж про хірургічне діагнозі, хоча абсолютно незрозуміло, яким чином настільки типові ознаки, як поза хворий при огляді в приймальному відділенні, не схожі на виразкові, сильні і наполегливо тримаються болі в животі, диспепсичні явища і підвищення температури до 39 °, могли бути віднесені до можливої інфекції. Навпаки, погіршення стану в зв`язку з прийомом проносного, болючий живіт з хоча б і короткочасними явищами подразнення очеревини свідчили на користь перитоніту.
На кінець 3-х діб відмічено вибухання печінки на три пальці з-під реберної дуги. Лейкоцитарна реакція зросла до 15 000, стілець залишався рідким, пульс 100 ударів в хвилину. Роздратування очеревини зникло, хворобливість залишалася. Хвору перевели в інфекційне відділення, де спочатку підозрювали дизентерію, а потім відкинули цей діагноз. Запрошені консультанти розійшлися в думках про діагноз: один вважав, що у хворої загострення виразкової хвороби (!), Інший підозрював панкреатит. Тим часом інфекціоністи намагалися диференціювати тифозну і паратифозную групи. Про анамнезі забули, і вибухне печінки, немов його не буває при наявності осумкованних гнійників в запущених випадках перитоніту, направило мислення лікарів по хибному шляху. Нитка Аріадни була упущена.
Протягом 2 тижнів стан хворої стало септичним.
В один із днів черговий хірург, оглянувши хвору, заново переосмислив анамнез і динаміку захворювання і прийшов до висновку, що вона перенесла деструктивний апендицит, ускладнений перитонітом з утворенням гнійника. Він взяв її в операційну і виявив мляво поточний перитоніт з підпечінкової абсцесом. Але оперативне втручання виявилося запізнілим, і хвора незабаром загинула.
Наведений приклад ще раз приводить нас до того, що при наявності інтеркурентних захворювань, коли встановлення діагнозу особливо складно, особливого значення набуває правильна оцінка послідовності появи симптомів, що дозволяють встановити першопричину розвивається інтоксикації.
Вище ми вже говорили про те, що проблема диференціального діагнозу не вичерпується встановленням наявності перитоніту. Перед хірургом завжди стоїть питання про первинну локалізації деструктивного вогнища і вже в зв`язку з цим про необхідність і виборі способу оперативного втручання.
Таким чином, ми бачимо, що в ряді випадків, щоб поставити правильний діагноз, недостатньо тільки даних огляду. Тут необхідно залучити в сферу логічних побудов і відомості з анамнезу, причому один будь-якої факт може мати вирішальне значення, і вміти прогнозувати перебіг хвороби як по анамнезу, так і за даними спостереження за хворим. Дотримання чотирьох розглянутих вище умов (оцінка стану, встановлення наявності деструктивного процесу і його локалізації, анамнез і прогноз) для уважного клініциста є правилом, яким він повинен слідувати. Саме ці умови і визначають правильність визначення діагнозу, а мистецтво, з яким лікар користується ними, відрізняє досвідченого і розумного клініциста.
І всеж! У повсякденній практиці лікувальних установ зустрічається багато таких варіантів прояви хвороби, що встановлення діагнозу є справжню головоломку. Уявімо собі такий варіант, нерідко зустрічається в хірургічних стаціонарах і є приводом для діагностичних, а за ними і тактичних помилок.
Хворий 23 років, до цього вважав тебе здоровим і багато займався спортом, відчув різкий біль в епігастральній ділянці, які супроводжувалися одноразовою блювотою. Потім через годину-півтора болю перемістилися в праву клубову область, де і локалізувалися. Поки прийшов викликаний на будинок лікар, встановив діагноз «гострий апендицит» і госпитализировал хворого через швидку допомогу в стаціонар, пройшло ще 3 години. До моменту огляду він відчував себе відносно задовільно, спонтанні болі залишалися, але були вже глухими, мова вологим, пульс 60 ударів в хвилину. Живіт був різко болючим при пальпації лише в правої клубової області, де визначалося і ясно виражене роздратування очеревини, в інших відділах він був інтактним. Пальцеве дослідження прямої кишки показало, що тазовий очеревина болюча.  
Температура 36,8 °, артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст.
На перший погляд немає сумнівів в тому, що у хворого гострий апендицит. Однак уражень пульсу до 60 ударів в хвилину, як правило, не спостерігається при гострому апендициті, зате може свідчити на користь проривної виразки дванадцятипалої кишки. Якщо це дійсно проривна виразка, то в момент огляду вона прикрилася, ось чому верхній відділ живота вільно бере участь в диханні і безболісний при пальпації. Спочатку просочилося кисле вміст шлунка в момент прориву поширилося вздовж правого латерального каналу і, зосередившись в правої клубової області, симулювати картину гострого апендициту. Все дуже схоже, але блювота! Як правило, під час прориву блювота зовсім не характерна для проривної виразки і вельми часта при гострому апендициті. Ми знову прискіпливо оглядаємо хворого, садимо його в ліжку, просимо глибоко зітхнути, щоб перевірити екскурсію діафрагми, і помічаємо, що він дихає вільно, екскурсія нормальна. У правої клубової області та ж картина. Ми знаємо, що уражень пульсу в рідкісних випадках може спостерігатися і при гострому апендициті, а блювота - при проривної виразки, але це в рідкісних випадках. Отже, шанси рівні: рідкісний пульс - на користь проривної виразки, блювота - на користь гострого апендициту. Молодий, малодосвідчений лікар швидше зверне увагу на типову для апендициту картину з боку живота, ніж на уражень пульсу, і, як це було колись, без коливань приступить до операції. Не помітивши в прилеглому ексудаті домішки жовчі, шматочків їжі, він видалить вдруге змінений червоподібний відросток і зашиє черевну рану. Якщо ж він, як це сталося в іншому випадку, оглянувши відросток і навколишній його випіт, засумнівається в діагнозі «гострий апендицит» і вирішить провести серединну лапаротомію, то попередньо він видалить відросток, що, звичайно, швидше схоже на крадіжку, ніж на лікувальну допомогу (звідси і термін «крадений відросток»). Але в нашому випадку хірург, підозрюючи і апендицит, і прорив виразки, по клінічній симптоматиці і анамнезу, як і даними огляду, не міг прийти до правильного рішення, тому що не мав у своєму розпорядженні досить інформацією. Тільки оглядова рентгеноскопія черевної порожнини виявила наявність тонкої смужки повітря під діафрагмою, що і стало доказом діагнозу проривної виразки.
Ця головоломка, так би мовити, середньої руки, все ж була вирішена. А ось ще один приклад, коли хірург знаходиться в ще більш складному становищі.
Хворий середніх років захворів гостро. Виник приголомшливий озноб, була блювота, температура підвищилася до 39 °. З діагнозом «гострий апендицит» він був госпіталізований в хірургічний стаціонар, де вже через 3 години від початку хвороби був оглянутий черговим хірургом, майбутнім лікарем і завідуючим відділенням. При самому ретельному і прискіпливому огляді з боку черевної порожнини не було навіть натяку на хворобливість або роздратування очеревини. Лише обережна перкусія грудної клітини під X ребром справа виявляла гостро виникає біль, яка зникла при припиненні вистукування. На цій же стороні визначався слабо виражений симптом Пастернацького. Протягом доби діагноз не був поставлений. Урологічне дослідження виключило ниркову патологію - в сечі змін не знайдено, функція нирок нормальна з симетричним за часом виділенням фарби з обох сечоводів. Ретельна рентгеноскопія і рентгенографія не виявили легеневої патології, а тим часом картина крові свідчила про швидко прогресуючому гнійному процесі. Лейкоцитоз збільшився з 13 333 до 18 000, у формулі крові намітився різкий зрушення вліво.
Енергійна консервативна протівотоксіческім терапія не зробила ефекту в наступну добу: озноб чергувалися кожні 4-5 годин, температурна крива повзла вгору, до 40 °. Мова став сухим. На наступний ранок, т. Е. Через добу з невеликим від початку хвороби, хворобливість в перкутіруемой області посилилася, пульс почастішав до 130 ударів в хвилину, мова стала абсолютно сухим. Ці зміни вирішили сумніви на користь операції, яку було вирішено зробити в пошуках ймовірного гнійника. Розріз був обраний ззаду по лінії лопатки в місці найбільшої болючості. Хворий був оперований і знайдений гнійник, який розташовувався позаду діафрагми справа в області підребер`я у самого хребта. Там же в гнійнику розташовувався деструктивно змінений червоподібний відросток з куполом сліпої кишки, яка разом з висхідною лежала далеко за межами черевної порожнини. Область гнійника була широко дренувати, але хворий загинув через кілька днів від розвитку околопозвоночной флегмони.