Черевний діаліз - оптимальні концентрації і способи введення новокаїну - перитоніт
Отже, результати цих дослідів дозволили пояснити згаданий вище парадокс і поставили нас перед новим завданням. Виникла необхідність у виборі оптимальних концентрацій і способів введення новокаїну, оскільки з усією очевидністю виявилося, що введення новокаїну в черевну порожнину завдяки місцевим і резорбтивному дії цього препарату не тільки змінює характер аферентації від вогнища ураження, а й, посилюючи всмоктування з черевної порожнини, сприяє підвищенню концентрації антибіотиків в крові і очеревині. Це було особливо важливо тому, що основне питання: чи можлива диффузионная блокада рецепторів очеревини при зрошенні її поверхні розчинами новокаїну, залишається спірним і донині. Для того щоб судити про наявність і ступінь блокади рецепторів після введення різних концентрацій новокаїну, ми стежили за рефлекторними змінами артеріального тиску, дихання і моторики тонкої кишки, що виникають у ненаркотізірованних собак при внутрибрюшном введенні 20 мл 20% глюкози.
Природно, що та чи інша вираженість рефлексів перебувала в прямій залежності від ступеня анестезії очеревини, зокрема при повній блокаді рецепторів цих реакцій не виникало.
Мал. 47. Реакція гладкої мускулатури тонкої кишки у відповідь на роздратування інтероцепторов очеревини.
А - у интактного ненаркотізірованних тваринного, Б - на тлі попереднього в ведення 20 мг 0,25% розчину новокаїну. Зверху вниз: реєстрація скорочень гладкої мускулатури тонкої кишки-відмітка часу (30 секунд). Стрілкою позначений момент нанесення подразнення (іздіссертаціі Л. Л. Гільвер).
Результати цих досліджень, що з`явилися одним з розділів дисертаційної роботи Л. Л. Гільвер, виявилися черговою несподіванкою, так як вступили в явне протиріччя з широко поширеними поглядами, згідно з якими вливання новокаїну в черевну порожнину через дренажі «знімає пожежу рецепторів», блокуючи передачу патологічної аферентації з осередку ураження (І. Д. Житнюк, 1965, і ін.). З`ясувалося, що вираженість блокуючого дії новокаїну на рецептори очеревини цілком залежить від його концентрації. Низькі концентрації розчину, порядку 0,02-1%, не попереджають розвитку рефлекторних реакцій на роздратування рецепторів очеревини навіть при введенні значних обсягів, при яких доза сухого речовини досягає 250 мг на 1 кг ваги. Введення в черевну порожнину навіть малих обсягів (20 мл) 0,25% розчину новокаїну, т. Е. Настільки малої дози, як 50 мг сухої речовини, повністю блокуючи рецептори, веде до усунення всіх рефлекторних реакцій без скільки-небудь помітного резорбтивного ефекту ( рис. 47, А, Б).
На жаль, такий ефект досягається лише при збереженні герметичності черевної порожнини, оскільки, як показано дослідженнями А. М. Уголєва (1959), в цих умовах спостерігається швидке поширення розчину між листками очеревини завдяки силам капілярності. При порушенні ж герметичності черевної порожнини введення невеликих обсягів розчину анестезує лише довколишній ділянку і роздратування рецепторів глюкозою навіть по сусідству з ним викликає рефлекторну реакцію в повному обсязі. Таким чином, згадане вище уявлення про те, що введення через дренажні трубки невеликих обсягів новокаїну нібито знімає «пожежа интерорецепторов», виявилося черговою ілюзією, яка розбилася об дані експерименту. У той же час з`ясувалося, що резорбтивна дія новокаїну не дозволяє вводити великі обсяги розчину високої концентрації. Намагаючись знайти ту концентрацію і дозу новокаїну, яка давала б оптимальний ефект, Л. Л. Гільвер провела спеціальну серію експериментів.
Мал. 48. Ефект заповнення черевної порожнини великим об`ємом новокаїну високої концентрації. Зверху вниз: запис дихання, артеріального тиску тваринного, нульова лінія артеріального тиску і на ній відмітка часу (30 секунд). Момент заповнення черевної порожнини відзначений стрілкою (з дисертації Л. Л. Гільвер).
Виходячи з того, що як для місцевого блокуючого, так і для резорбтивної дії новокаїну в умовах порушення герметичності черевної порожнини необхідний і оптимальний контакт з поверхнею очеревини може бути досягнутий лише при введенні великих обсягів (1 -1,5 л для собак різної ваги), у всіх дослідах вводили саме такий обсяг розчину, а варіювали тільки його концентрацію. Інакше кажучи, методика передбачала проведення фракційного діалізу розчином, що містить від 0,01% до 0,25% новокаїну. У цих дослідах було встановлено, що застосування концентрацій, що викликають анестезію очеревини (0,25%, т. Е. 200-300 мг на 1 кг ваги), вже до кінця заповнення черевної порожнини викликає зупинку дихання, а отже, і загибель тварини, якщо воно не переведено на кероване дихання (рис. 48). Той же ефект, хоча і дещо пізніше, проявляється і при значно менших дозах новокаїну аж до 70-80 мг на 1 кг ваги тварини (0,03-0,04% розчин). При введенні тих же обсягів 0,02% розчину новокаїну (40-60 мг на 1 кг ваги тварини) вже через 30-40 хвилин чітко проявляється гангліоблокуючий ефект - стійке зниження артеріального тиску і вже знайоме нам по дії гангліолітіка діколін двофазне зміна моторної діяльності тонкої кишки: виникає гальмування рухової активності без додаткових впливів через 1 годину 40 хвилин - 3 години змінюється виразною стимуляцією.
Ефект гангліонарних блокади проявляється і в тому, що нанесення роздратування рецепторів очеревини не викликає рефлекторних реакцій. Однак на цей раз механізм дії новокаїну інший. Як випливає зі сказаного, блокади рецепторів при цих концентраціях не настає. Відсутність рефлекторних реакцій обумовлена блокадою еферентної імпульсації в вегетативних гангліях внаслідок гангліоблокірующімдією всмоктався в кров новокаїну.
Отже, ми переконалися в тому, що при введенні новокаїну усунення рефлекторних реакцій, що виникають при подразненні рецепторів очеревини, може здійснюватися двома шляхами. Перший шлях - це анестезія очеревини, що виникає при використанні розчинів новокаїну відносно високої концентрації (0,25% розчин і вище). Для цього шляху характерно швидке вимкнення рецепції, а отже, і рання блокада рефлексу. Другий шлях пов`язаний з резорбцією і гангліоблокірующімдією новокаїну. Повнота і тривалість гангліонарних блокади залежать від кількості новокаїну, що всмоктався в кров, і, отже, визначаються не стільки концентрацією розчину, скільки загальною дозою введеного анестетика. Саме тому, що гангліонарна блокада обумовлена резорбтивного дією новокаїну, - це пізня блокада. В цьому її специфіка.
Ми вже згадували про те, що, застосовуючи зрошення новокаїном поверхні очеревини в післяопераційному періоді, хірурги сподіваються на перший із зазначених вище шляхів. Ми сказали також про те, що ці сподівання ілюзорні. Наведені дані Л. Л. Гільвер говорять про те, що усунення рефлекторних реакцій з рецепторів очеревини може бути досягнуто лише в тому випадку, якщо концентрація новокаїну, що всмоктався з черевної порожнини в кров, виявиться достатньою для здійснення гангліонарних блокади.
Таким чином, мова йде про гангліонарних блокади з усіма її достоїнствами і недоліками, вже досить широко освітленими в літературі (Ю. М. Мілітарьов, П. Л. Сельцовский, М. П. Вилянский, А. А. Чудінов і ін.). Чи не входячи в обговорення цього питання, якого ми торкнемося в іншому розділі, зазначимо лише, що ці дані були необхідні нам для вирішення питання про доцільність зрошення новокаїном черевної порожнини на певних етапах проведення черевного діалізу. Крім того, вони допомогли нам зрозуміти, чому введення новокаїну прискорює всмоктування антибіотиків і підвищує їх концентрацію в крові і очеревині. Той факт, що швидкість всмоктування обернено пропорційна інтенсивності роздратування інтероцепторов очеревини, дозволяє вважати, що анестезія очеревини, що наступає при введенні 0,25% розчину новокаїну, забезпечує оптимальні умови для всмоктування антибіотиків. Цим, мабуть, і пояснюється гострий пік концентрації антибіотика в крові і очеревині на графіку (рис. 46). Що ж стосується тривалого підтримки щодо високих концентрацій антибіотиків у крові і очеревині при введенні їх з розчином новокаїну, то це, мабуть, обумовлено тим, що при гангліонарних блокаді, що усуває рефлекторні спазми судин черевної порожнини, всмоктування антибіотиків виявляється більш стабільним і рівномірним.
Таким чином, при обгрунтуванні програми черевного діалізу поряд з міркуваннями про усунення рефлекторних впливів з рецепторів очеревини слід брати до уваги і можливості підтримки оптимальних концентрацій антибіотиків в крові і очеревині.
Які ж практичні висновки можна зробити з усього сказаного?
Включення новокаїну в діалізірующей розчин доцільно в двох випадках. По-перше, коли з метою швидкого насичення крові і очеревини антибіотиками проводиться фракційний діаліз, бо в цих умовах висока концентрація досягається в найкоротший термін. Очевидно, що найбільш вигідним моментом для проведення фракційного діалізу з новокаїном і антибіотиками є ранній післяопераційний період, після того як за допомогою проточного діалізу черевна порожнина повністю відмита від токсичного вмісту. По-друге, включення новокаїну в діалізірующей розчин показано в тих випадках, коли стабільне артеріальний тиск дозволяє здійснити гангліонарний блокаду з метою усунення рефлекторних впливів з вогнища ураження, а також з хемо і механорецепторов органів, в першу чергу кишечника.
