Наявність токсичних речовин, вільно циркулюють в крові - перитоніт
Результати, отримані в цьому розділі експериментальних досліджень, дозволяють нам взяти участь у багаторічній дискусії про наявність при перитоніті токсичних речовин, вільно циркулюють в крові. В результаті проведених дослідів ми не тільки виявили такі речовини, але і виявили один із захисних механізмів, що проявляються при перитоніті, - механізм сорбції токсичних речовин на фібрин.
Зіставлення цих відомостей з даними, наведеними в літературі, і результатами наших клінічних спостережень, які показали, що одним з найбільш ранніх і постійних симптомів перитоніту є випадання фібрину спочатку поблизу від вогнища деструкції, а в міру генералізації процесу і в вільну черевну порожнину, наводить на серйозні роздуми. В першу чергу виникає питання: чи не є випадання фібрину, що сприяє відмежування процесу, одночасно і тим захисним механізмом, який визначає можливість зв`язування токсичних речовин в черевній порожнині з самого початку впливу інфекційного фактора? Чи не служить більш пізній випадання фібрину свідоцтвом зв`язування токсинів незалежно від того, чи є вони продуктами життєдіяльності мікробів, що знаходяться в черевній порожнині, або, як це може бути в пізніх стадіях захворювання, токсичними речовинами, що виходять з крові в ексудат?
Відповісти на ці питання можна було б в тому випадку, якщо б за допомогою біологічних проб нам вдалося виявити токсичні речовини, десорбувати з фібрину плівок, взятих з черевної порожнини хворих під час операції, або отриманих в результаті промивання черевної порожнини. Природно, що найбільший інтерес представляло проведення такого дослідження не в умовах модельного експерименту, а на клінічному матеріалі, отриманому у хворих перитонітом в різних стадіях розвитку захворювання. Значний інтерес представляло також порівняння результатів біологічних проб при введенні ексудату, в тому числі і гнійного, діалізірующего розчину, відтікає з черевної порожнини, і десорбента з фібрину плівок.
Такого роду дослідження було зроблено нами на матеріалі, отриманому у 31 хворого на перитоніт різної етіології. У всіх хворих був досліджений ексудат, у 21 хворого - десорбенти з фібрину плівок, взятих в момент операції, у 13 хворих - діалізірующей розчин, відтікає з черевної порожнини в 1-3-ю добу після операції. Як біологічних тестів і раніше використовувалися перфузия ізольованою кишкової петлі і внутрішньочеревний введення білим мишам випробовуваних розчинів.
Результати проведених біологічних проб показали, що запальнийексудат навіть гнійного характеру в більшості випадків не містить токсичних речовин. Про це свідчить як відсутність змін скорочувальної активності мускулатури перфузованої петлі кишечника (рис. 18, А, Б, В), так і негативні результати біотеста на мишах. Лише в окремих випадках у хворих з калових перитонітом біотести виявилися слабо позитивними - гинула частина заражених мишей, а при додаванні ексудату до крові, якої перфузувати петля, реєструвалося спочатку деяке зниження, а потім зростання тонусу кільцевої і поздовжньої мускулатури - реакція, що відрізняється від зазвичай спостерігається при введенні «перітонітной» крові.
Мал. 18. Біотест на повністю ізольованою кишкової петлі. Реакції кільцевої і поздовжньої мускулатури петлі у відповідь на введення запального ексудату (А), діалізата (Б) і змиву з фібрину накладень (В). Зверху вниз: реєстрація в двох точках скорочень кільцевої (к) і поздовжньої (п) мускулатури- відмітка часу (30 секунд).
Зовсім інші результати були отримані при дослідженні десорбентов з фібрину плівок, взятих в момент операції. Більш ніж у половині випадків (у 11 з 21) біотести на введення десорбента виявилися різко позитивними - спостерігалася як типова гальмівна реакція на кишкової петлі (рис. 18, В), так і загибель білих мишей. В інших випадках десорбенти або не викликали реакції, яка реакція була аналогічною спостерігалася при введенні ексудату. Результати дослідження токсичності діалізірующего розчину, відтікає з черевної порожнини хворих з вираженими явищами інтоксикації, виявилися ще більш однозначними: біотести у всіх 13 випадках були позитивними, причому в 11 випадках реакція перфузованої петлі була типовою для перитоніту (рис. 18, Б).
Зіставлення результатів біологічних проб з клінічними проявами інтоксикації виявило відомий паралелізм, найбільш чітко виражений в ході черевного діалізу: у міру зменшення явищ інтоксикації в ході лікування хворих ставали негативними і біотести.
Отже, експерименти безперечно підтвердили наші основні припущення-у хворих на перитоніт фібрин, що випадає в черевну порожнину, як на ранніх, так і на більш пізніх етапах захворювання сорбирует токсичні речовини. Це, мабуть, є одним з механізмів дезінтоксикації, чинним з моменту виникнення конфлікту агресивного початку з очеревиною.
Яка ж природа цих токсичних речовин?
На підставі аналізу великої клінічної та експериментальної літератури про причини інтоксикації при перитоніті ми мали право припустити, що токсичні речовини, сорбує на фібрин, мають мікробну природу. Однак чи може взагалі фібрин сорбировать мікробні токсини? Це питання було досліджено експериментально.
Методика дослідів полягала в тому, що до 300 мл крові здорових собак додавали токсини з розрахунку 5-10 (для дифтерійного, стафилококкового, стрептококового і токсину кишкової палички) і 100 (для ботулінічного) летальних доз на 1 мл крові. Потім кров дефібринованої, згусток фібрину заливали 30 мл фізіологічного розчину і протягом години струшували шюттель-апараті. Отриманий десорбент вводили або в черевну порожнину (білим мишам, морським свинкам), або в вену здоровим собакам (2-3 мл / кг). Одночасно іншій групі піддослідних тварин в тих же дозах вводили Дефібриновану кров.
Плануючи цей експеримент, ми виходили з таких міркувань. Якщо токсин НЕ сорбируется фибрином, десорбент не зробить ніякого впливу, а дефібрінірованіая кров виявиться токсичною. Якщо токсин сорбируется фибрином, то при достатній кількості останнього дефібринованої кров може бути повністю знешкоджена, в той час як десорбент буде надавати токсичний ефект. Нарешті, якщо токсин міцно зв`язується з фібрином, ні десорбент, ні дефібринованої кров токсичних ефектів надавати не будуть.
Результати проведених дослідів показали, що з числа досліджених токсинів більшість (дифтерійний, ботулінічний, токсин кишкової палички) активно сорбується фибрином. Однак кількість фібрину, наявного в крові, як правило, виявляється недостатнім для того, щоб повністю витягти 5-10 летальних доз токсину. Лише при додаванні фібриногену з подальшим осадженням його тромбіном нам вдавалося повністю видалити з крові токсин, після чого введення дефибринированной крові токсичних ефектів не надавало. Навпаки, десорбент з фібрину у всіх випадках виявлявся токсичним: внутрішньочеревний його введення призводило до загибелі всіх піддослідних тварин протягом 3 діб. Інша картина була виявлена при вивченні стрептококкового і стафілококового токсинів. У той час як десорбент з фібрину виявився слабо токсичним (від нього гинуло від 10 до 25% мишей), введення дефибринированной крові викликало загибель всіх піддослідних тварин: і білих мишей, і собак.
Отримані дані підтвердили можливість сорбції мікробних токсинів на фібрин, в тому числі токсинів кишкової палички, постійно висіваються з черевної порожнини при перитоніті.
Здавалося б, що питання вирішене - мікробні токсини, які, за літературними даними, є причиною інтоксикації, дійсно осідають на фібрин. Чи означає це, однак, що результати використаних нами биотестов визначаються тільки наявністю мікробних токсинів? На це питання можна було б відповісти позитивно лише в тому випадку, якщо б додавання токсинів до крові, якої перфузируется ізольована кишкова петля, викликало б ту ж реакцію, що і додавання десорбента, отриманого з фібрину хворих перитонітом.
Насправді ж виявилося інше. Експерименти, проведені з використанням стрептококкового, стафилококкового токсину і токсину кишкової палички мікробів, найбільш часто зустрічаються в посівах з черевної порожнини при перитоніті, показали, що реакція мускулатури ізольованою кишкової петлі, подібна до типової для перитоніту, як правило, не розвивається (рис. 19 , А). Лише при дуже великих дозах токсину кишкової палички виникає скільки-небудь помітний гальмівний ефект (рис. 19, В).
У всіх інших випадках спостерігається інша реакція - зростання тонусу кільцевої і особливо поздовжньої мускулатури з зменшенням амплітуди ритмічних скорочень на цьому тлі - реакція, зазначена в частині випадків при введенні десорбента з фібрину або ексудату, взятого з черевної порожнини хворих перитонітом (рис. 19, Б ).
Отже, мікробні токсини, сорбує на фібрин, здатні викликати певну реакцію кишкової мускулатури і, мабуть, частина реакцій, які ми спостерігали, досліджуючи клінічний матеріал, і обумовлена ними. Однак типова, найбільш часто зустрічається реакція - падіння тонусу і пригнічення ритмічних скорочень - визначається наявністю інших токсичних речовин, що містяться в десорбенте. Інакше кажучи, при перитоніті випадання фібрину супроводжується сорбцією на його поверхні поряд з мікробними токсинами і інших токсичних речовин.
Мал. 19. Реакція кільцевої і поздовжньої мускулатури ізольованою кишкової петлі на введення мікробних токсинів.
А - введення стрептококкового токсіна- Б - введення стафілококового токсіна- В - введення токсину кишкової палички. Стрілки, що показують моменти введення. Зверху вниз: скорочення кільцевої (к), поздовжньої (п) мускулатури
кишкової стінки.
Спроба попереднього аналізу хімічної природи цих речовин була зроблена нами спільно з співробітниками біохімічної лабораторії Моніка (Б. Н. Гладишев, Е. Г. Гуревич, М. М. Авраменко). Результати проведених досліджень насамперед дозволили повністю виключити липидную природу речовин, сорбирующихся на фібрин. Про це свідчив той факт, що Елюат з порошку фібрину, отриманого в результаті обробки ацетоном і ефіром, надавали ту саму дію на скоротливу активність ізольованою кишкової петлі, що і десорбенти зі свіжоосадженого фібрину. Спеціально проведені дослідження показали також, що токсичні речовини, сорбованих на фібрин, термостабільним: нагрівання протягом години до температури 70-90 ° не змінює реакції мускулатури тонкої кишки у відповідь на введення випробуваного розчину. Крім того, отримані нами дані свідчили про те, що речовини, елюіровать з фібрину хворих собак, мають високу здатність до агрегації. Про це свідчить той факт, що Надосадова рідина втрачає здатність надавати гальмівну дію на мускулатуру тонкої кишки вже після центрифугування зі швидкістю 10 000 об / хв.
Цими даними наші відомості про природу токсичних речовин, сорбирующихся на фібрин в умовах реальної патології, в даний час вичерпуються. Не викликає сумнівів, що більш детальне дослідження їх природи має стати темою спеціальних біохімічних досліджень, оскільки рішення цього питання має не тільки теоретичне, а й далеко, що йде практичне значення. Однак незалежно від рішення цього питання самий факт наявності токсичних речовин, вільно циркулюють в крові, що з`являються в ексудаті і осідають на фібрин, представляється принципово важливим як з точки зору побудови концепції, так і з практичної точки зору - при розробці методів боротьби з інтоксикацією.
