Летальність - гострий апендицит у дітей раннього віку

Відео: Салат / Жуйка в салаті !!! / Болить живіт .....

Післяопераційна летальність у дітей у віці до 3 років залишається дуже високою і коливається від 2,9 до 12%, т. Е. В 20-30 разів більше, ніж у дітей старшого віку (А. П. Богина, 1956- 3. А . Шувалова і А. Р. Шмельов, 1962- П. Н. Булатов, 1966- А. Л. Ческіс і Н. Д. Градус, 1969- Holder Y. М. е. а., 1963- Salzberge. а., 1968).
Якщо в першу половину XX століття з впровадженням в практику раннього оперативного методу лікування і антибактеріальної терапії летальність впала більш ніж в 100 разів, то в останні 20 років подібного зниження летальності при гострому апендициті, особливо у дітей раннього віку, не спостерігається.
За даними Г. А. Баірова і Г. В. Чистовіч (1966), запізніла діагностика через несвоєчасне звернення батьків становить лише 9%.
Летальність в нашій клініці від гострого апендициту склала 1,2% (з 330 перенесли апендектомія дітей померли 4).
Аналіз летальних випадків показав, що всі ці діти поступили в клініку з явищами сильно запущеного розлитого гнійного перитоніту в дуже пізні терміни - на 4-20-й день від початку захворювання.
Безпосередніми причинами смертей були мляво поточні форми перитоніту на фоні сепсису і іноді кишкових свищів. Торпідність динаміки запалення була пов`язана з тривалим симптоматичним лікуванням до встановлення правильного діагнозу у пізно надійшли хворих. Зазвичай застосовувалися засоби, що усувають шлунково-кишкові розлади, які знижують температуру, больові відчуття. Проводилась також антибіотикотерапія, зазвичай препаратами тетрацикліну через рот. Зазначене лікування стушевиваются гостроту клінічних проявів, в той же час істотно не впливаючи на сам деструктивний і гнійний процес. В результаті стан хворих дещо поліпшувався, вщухали больові відчуття, знижувалася температурна реакція, ставали менш вираженими місцеві об`єктивні ознаки перитоніту. Період тимчасового поліпшення через кілька діб змінювався швидко прогресуючим порушенням загального стану, інтоксикацією на тлі парезу кишечника. При цьому важливо відзначити, що вираженого напруження м`язів передньої черевної стінки не відзначалося. При надходженні в хірургічний стаціонар у цих хворих виявлялися глибокі порушення білковоутворюючу функції печінки, справжня ниркова недостатність, фазові зрушення кори надниркових залоз, глибокі зрушення енергетичних процесів. Все це виражалося в різкій гипопротеинемии, диспротеинемии, гипохолестеринемии, розладах гемодинаміки, дезмінералізаціі водних просторів і глибоких респіраторних та метаболічних порушеннях. Наводимо одне з наших спостережень, що відображає помилки, допущені в постановці діагнозу на різних етапах огляду і лікування дитини.
Наташа К., 1 року 4 міс, надійшла в клініку на 21-й день від початку захворювання. Захворювання почалося досить гостро, з підвищення температури до 30,4 °. На 2-й день приєдналися часта блювота і рідкий стілець. Батьки звернулися в районну поліклініку, і дівчинка була госпіталізована вже на 3-у добу в хірургічне відділення місцевої лікарні для дорослих хворих з підозрою на гострий апендицит. Однак незабаром дитина був переведений в терапевтичне відділення з діагнозом: ентерит. Протягом всього часу перебування в лікарні (18 днів) стан дівчинки залишався важким, температура трималася на високому рівні (38-39 °). Стілець в перші 4 дні був рідким, потім нормалізувався. Періодично була блювота (1-2 рази на добу), але в останні дні вона прийняла завзятий характер. Під Рауш-наркозом хвора оглянута хірургом і урологом. Виявлена пухлина черевної порожнини, в зв`язку з чим дівчинка доставлена в пашу клініку.
Стан при надходженні вкрай важкий: температура 39,6 °, хвора млява, свідомість затемнена. Шкірні покриви бліді, з землистим відтінком, сухі. У легенях прослуховуються поодинокі сухі хрипи, тони серця глухі. Пульс 152 уд / хв, середнього наповнення. Живіт значно роздутий, напружений, перистальтика кишечника млява. На пальпацію живота хвора не реагує. Печінка і селезінка збільшені в розмірах, виступає з-під реберного краю на 4-5 см.
Лабораторні дані: ЕКГ - збільшення тривалості електричної систоли (Q-Т) до 0,32 с, двухфазность зубця Т, вираженість хвилі U в прекордіальних відведеннях. Білок 3,8 г%, альбуміни 39%, глобуліни 61%, А / Г показник 0,64. Загальний холестерин 102 мг%. Натрій плазми 104 мекв / л, калій 2,9 мекв / л. Натрій еритроцитів 89 мекв / л, калій еритроцитів 94 мекв / л, pH крові 7,29, BE (-14), РС02 52 мм рт. ст.
Після ретельної передопераційної підготовки протягом 4 ч дівчинка була оперована. На операції виявлено розлитої гнійний перитоніт. Після апендектомії і осушення черевної порожнини підведені два катетера для інстиляції антибіотиків. Через контраппертури в клубових областях вставлені марлеві тампони. Післяопераційний період протікав вкрай важко, через 15 діб після операції хвора померла. На аутопсії виявлені глибокі дистрофічні зміни в паренхіматозних органах. Незважаючи на ретельну передопераційну підготовку і масивну терапію, що проводиться в післяопераційному періоді, бажаного результату не було досягнуто, так як в органах і тканинах відбулися глибокі незворотні дистрофічні зміни.
Діти з підозрою на гострий апендицит повинні спостерігатися в дитячому хірургічному стаціонарі. Якщо діагноз гострого апендициту залишається під сумнівом, а тяжкість стану хворого наростає, краще зробити операцію, так як ризик від оперативного втручання - невиправданою апендектомії - у багато разів менше ризику тривалого спостереження. В цьому відношенні слід дотримуватися принципу «сумніваєшся - оперуй».
Поряд з поліпшенням діагностики велику роль в подальшому зниженні летальності має зіграти раціональна підготовка до операції, яка полягає в усуненні ексикозу, токсикозу, гіпертермії і взагалі нормалізації гомеостазу. За даними ряду авторів, відсутність подібної підготовки призводить до збільшення летальності на операційному столі або в перші години після операції (до 16%, за даними Г. А. Баірова і Г. В. Чистовіч, 1966).
Однією з найважливіших причин торпидно протікає перитоніту є неефективність дій на місцевий процес. Постійне всмоктування продуктів запалення з черевної порожнини тривалий час після операції підтримує інтоксикацію, сприяє подальшій генералізації інфекції і токсико-септичного стану організму. На аутопсії у всіх померлих хворих в черевній порожнині знайдені гній і фібрин. Показово, що у цих хворих місцеве лікування обмежувалося лише фракційним введенням невеликої дози антибіотиків, а іноді залишенням марлевих тампонів. Жодному з померлих дітей не застосовувався метод післяопераційного промивання черевної порожнини.
Найбільш важку групу склали хворі з множинними тонкокишковій свищі на тлі млявого перебігу перитоніту. Беручи до уваги похибки оперативної техніки, які могли сприяти виникненню кишкових свищів, все ж слід зазначити, що це ускладнення спостерігалося при застосуванні тампонів і при евентрації. Низькі репаративні властивості і триваюче гнійне запалення зводили нанівець спроби хірургічного закриття свищів. Свищева отвори збільшувалися в розмірах, хворі втрачали рідину, електроліти, ферменти, поживні речовини. При цьому, однак, слід ще раз підкреслити, що порушення техніки при операції у маленької дитини відіграє важливу роль протягом післяопераційного періоду. Ми повністю відмовилися при аппендикулярном перитоніті від серединного лапаротомного доступу, так як при ньому найбільш часто в умовах інфікування черевної порожнини спостерігається евентрація. Грубі маніпуляції під час операції у вигляді осушення черевної порожнини серветками нерідко призводять до інтенсивного утворення спайок і розвитку в подальшому ранньої та пізньої непрохідності.
Підводячи підсумок сказаному, слід визнати, що успіх лікування гострого апендициту у дітей раннього віку та зниження летальності визначають наступні основні моменти: 1) рання діагностика, своєчасна госпіталізація і раннє оперативне вмешательство- 2) виявлення і корекція порушень водно-сольового обміну і кислотно-лужного рівноваги в предопрераціонном періоді, в момент оперативного втручання і після операції у хворих з ускладненими формами гострого аппендіціта- 3) дбайливі маніпуляції на кишечнику під час операції, ретельна і масивна санація черевної порожнини під час операції і в післяопераційному періоде- 4) своєчасне виявлення ускладнень в післяопераційному періоді і їх раціональне лікування.