Висновок - гострий апендицит у дітей раннього віку

Відео: Як визначити апендицит і допоміжні заходи

Відео: Воронцовський парк. Прогулянка з дітьми. Vorontsovsky Garden. Walking with children

Гострий апендицит у ранньому дитячому віці є важким захворюванням, діагностика якого викликає надзвичайні труднощі. Вони обумовлені в першу чергу тим, що в клінічній картині переважають загальні симптоми, властиві багатьом захворюванням дітей цього віку. Алергія і скарги хворих, що дозволяють припустити гострий апендицит, в більшості випадків відсутні або малодостовірні. Тільки в процесі об`єктивного дослідження можна визначити головні симптоми, що дозволяють поставити діагноз гострого апендициту.
Однак складність виявлення цих симптомів і переважання загальних ознак нерідко призводять до помилок і пізнього розпізнавання істинного захворювання. Чим менше вік дитини, тим більше виражені труднощі в діагностиці. У той же час запальний процес, що розвивається в червоподібному відростку у дітей раннього віку, має відмінності, пов`язані з анатомо-фізіологічними особливостями організму дитини. Незрілість нервового апарату зумовлює швидкий розвиток і прогресування запалення в отростке- недостатність механізмів відмежування (короткий сальник, слабкі пластичні властивості очеревини) визначає швидкість переходу процесу на очеревину і розвиток перитоніту. При цьому у дітей рано наступають і швидко прогресують обмінні порушення, від яких багато в чому залежить результат лікування. Зазначені особливості пояснюють велику кількість ускладнених форм гострого апендициту і досить високу летальність у дітей перших років життя.
При всьому різноманітті клінічних проявів гострого апендициту можна відзначити деякі ознаки, що зустрічаються з найбільшою частотою. Неспокійна поведінка дитини, порушення сну свідчать про наявність болю і відзначаються у більшості хворих. Одним з найбільш постійних симптомів, що спостерігаються майже у всіх випадках, є підвищення температури до 38-39 °, у 2/3 хворих відзначається повторна блювота (3-5 разів). Стілець частіше нормальний, проте у деяких хворих є порушення функції кишечника (у 23,4%). Зазначені симптоми не є патогномонічними для гострого апендициту, проте їх поєднання дозволяє запідозрити це захворювання.

Вирішальне ж значення в постановці діагнозу мають дані об`єктивного дослідження. Найбільш постійними і достовірними ознаками гострого апендициту у дітей є болючість при пальпації і пасивне напруження м`язів у правій клубової області. Ці симптоми - найцінніші, а у маленьких дітей нерідко єдині, що вказують на локалізацію запального процесу.
Разом з тим виявлення пасивного м`язового напруги і локальної хворобливості у дітей раннього віку вкрай важко. Рухове занепокоєння дитини, вікові особливості психіки знижують достовірність даних огляду і ускладнюють діагностику.
З огляду на вирішальне значення для діагностики даних об`єктивного дослідження, слід приділяти особливу увагу способам їх виявлення.
При підозрі на гострий апендицит нами запропонований метод огляду і дослідження хворого після клізми з хлоралгидратом. Через 15-20 хв після клізми наступає сон, знімаються рухове збудження і емоційні реакції. Найбільш же важливим і цінним є те, що після клізми з хлоралгидратом зникає активне напруга і зберігається defense musculaire. У цих умовах при пальпації у хворих з гострим апендицитом вдається чітко визначити локальну болючість, пасивне напруження, а при перитоніті і симптоми подразнення очеревини.
Досвід застосування клізми з хлоралгидратом свідчить про високу діагностичної цінності цього дослідження саме у дітей молодшої вікової групи: кількість діагностичних помилок скоротилося більш ніж в два рази, змінився і їх характер.
Якщо до застосування клізми з хлоралгидратом у багатьох хворих, оперованих з діагнозом гострого апендициту, запальних змін не було виявлено, то діагноз гострого апендициту, встановлений за допомогою хлоралгідратовой клізми, у всіх випадках був підтверджений гістологічно. Метод дозволив скоротити терміни спостереження хворого в стаціонарі: у всіх випадках діагноз гострого апендициту був встановлений або відкинутий протягом перших двох годин з моменту надходження дитини в клініку. Таким чином, дослідження хворого після клізми з хлоралгидратом є простим, загальнодоступним і надійним методом, який при підозрі на гострий апендицит у дітей раннього віку ми вважаємо обов`язковим.
Зроблені нами гістологічні дослідження показали, що при гострому апендициті у дітей раннього віку в усіх випадках виявляються запальні зміни в м`язах передньої черевної стінки. Можливо, цим і пояснюється стійкий характер м`язового напруги.
Диференціальну діагностику гострого апендициту слід проводити з захворюваннями, найбільш часто зустрічаються у дітей раннього віку: гострі респіраторні захворювання (27%), копростазом (16,1%), захворюваннями шлунково-кишкового тракту (9,5%), отит (8,2 %), пневмонією (6,2%) і на ангіну (3,6%). При диференціальної діагностики гострого апендициту з перерахованими захворюваннями мають значення анамнестичні дані, огляд, перкусія, аускультація і інші діагностичні прийоми. Однак провідним методом дослідження, що дозволяє в сумнівних випадках виключити гострий апендицит у дітей раннього віку, є огляд дитини після клізми з хлоралгидратом. Під час медикаментозного сну м`язову напругу виявляється і при поєднанні гострого апендициту з іншими захворюваннями (пневмонія, ангіна і т. Д.).
Лікування гострого апендициту у дітей раннього віку представляє важку задачу головним чином тому, що переважають важкі ускладнені форми. Гангренозний-перфоративного апендицит з перитонітом відзначається в 50,1% випадків.
Алергія (тривалість захворювання більше доби, повторна блювота, висока температура, частий рідкий стілець) свідчать про тяжкий перебіг захворювання. При об`єктивному дослідженні виявляються симптоми ексикозу і токсикозу: сухість шкірних покривів і слизових, частий пульс, низький кров`яний тиск. Визначаються розлита напруга м`язів передньої черевної стінки, болючість при пальпації, симптоми подразнення очеревини.
Своєчасне виявлення цих ознак до операції визначає показання та обсяг передопераційної підготовки. Якщо в неускладнених випадках при встановленні діагнозу можна відразу ж приступити до виконання апендектомії, то хворі з ускладненнями потребують ретельної підготовки до операції. В іншому випадку оперативне втручання може погіршити наявні розлади і привести до необоротних зрушень. Важливо виявити до операції не тільки симптоми інтоксикації, а й встановити характер порушень обміну речовин і їх ступінь. Встановлено, що при перитоніті у дітей перших років життя частіше виявляється некомпенсований метаболічний ацидоз. При дуже тяжкому перебігу захворювання (часті блювоти, рідкий стілець) відзначається метаболічний алкалоз. При вивченні водно-сольового обміну виявляється виражена дегідратація з втратою натрію і хлору.
Проведені дослідження дозволили виробити рекомендації щодо раціональної передопераційної підготовки та проводити цілеспрямовану корекцію наявних порушень.
Передопераційна підготовка індивідуально різна і залежить від ступеня вираженості порушень, однак постійними її компонентами є: а) заходи, спрямовані на боротьбу з гіпертерміей- б) боротьба з токсикозом і ексікозом шляхом крапельного внутрішньовенного введення плазми, глюкози і інших растворов- в) корекція кислотно лужної рівноваги і порушень водно-сольового обмена- г) симптоматична терапія (серцеві засоби, оксигенація, вітамінотерапія, гормони).
Тривалість передопераційної підготовки також визначається індивідуально, але в більшості випадків вона складає не більше 2-3 год.
Операція в неускладнених випадках виконується по лігатурного методу. Більш складним є оперативне втручання при гангренозний-перфоративного апендициті і пов`язаних з цим ускладненнях. Оскільки широке застосування тампонів при перитоніту часто було причиною кишкових свищів, інфільтратів черевної порожнини, динамічної непрохідності, показання до них були звужені. Тампонування застосовується лише при відмежованих перитонитах, кровотечі з ложа відростка при руйнуванні спайок, а також якщо були виражені запальні явища в області купола сліпої кишки.
Розлиті форми перитоніту вимагали масивної санації черевної порожнини як під час операції, так і протягом декількох післяопераційних діб. Фракційне введення антибіотиків в невеликих дозах і малій кількості розчинника нерідко не вистачило б, що обумовлювало значну кількість місцевих післяопераційних ускладнень. При цих формах запалення очеревини з успіхом застосовується метод тривалого промивання черевної порожнини, розроблений в клініці. Створення гарного відтоку рідини, інсталюється в черевну порожнину, дозволило не тільки постійно вимивати гній і інші продукти запалення, але і тривалий час підтримувати високу місцеву концентрацію антибіотиків, прискорити відновлення пасажу по шлунково-кишковому тракту, зменшити больові відчуття. Застосування «лаважу» і черевного діалізу дають лише мінімальні побічні ефекти. Спостерігається при цьому помірна втрата електролітів і білка легко усунена відповідної «стандартної» терапією.
Система промивання черевної порожнини функціонує протягом 2-4 діб післяопераційного періоду в залежності від тяжкості стану дитини та характеру промивної рідини. Такий вплив на місцевий процес, особливо перитонеальний діаліз, сприяло значному зниженню ускладнень з боку черевної порожнини і зменшення летальних випадків. Особливо знизився відсоток післяопераційних асбцесса і інфільтратів, майже перестали зустрічатися кишкові свищі, зменшилася кількість хворих з ранньої післяопераційної непрохідності.
В післяопераційному періоді ведеться контроль за зміною кислотно-лужної рівноваги і водно-сольового обміну. Для відшкодування енергетичних ресурсів вводиться 10% розчин глюкози, АТФ. Застосовуються антибіотики (у важких випадках внутрішньовенно), серцеві засоби, проводиться переливання крові, плазми і т. Д. З огляду на значне навантаження на функцію кори надниркових залоз, застосовувався короткий курс (4-6 днів) підтримує стероїдної терапії.
Оскільки промивання черевної порожнини сприяє гіпокаліємії і втрати білка, необхідний контроль за вмістом калію і білка крові. Методика обстеження і лікування хворих з перитонітом, прийнята в даний час в клініці, безумовно має переваги над застосовувалися раніше.
Таким чином, розширення можливостей діагностики гострого апендициту у дітей перших років життя, раннє виявлення і корекція метаболічних гідроіонних порушень в перед- і післяопераційному періоді, а також застосування перитонеального лаважу та діалізу при аппендикулярном перитоніті дозволяють уникнути багатьох важких ускладнень і знизити летальність у даної групи хворих .