Клінічна симптоматологія - гострий апендицит у дітей раннього віку

Різноманітність клінічного перебігу та відсутність об`єктивних симптомів гострого апендициту у дітей молодшої вікової групи довгий час створювали надзвичайні труднощі в прижиттєвої діагностики цього захворювання.
Протягом багатьох років захворювання в ранньому віці розпізнавалося тільки при секційному дослідженні (Ф. Е. Мокрицький, 1875- Т. П. Краснобаев, 1902- Goyens, 1890 Griffith, 1898). Перм`ю випадки прижиттєвої діагностики були опубліковані лише на початку XX століття (Cosh, 1904- Howland, 1904). Невелика кількість спостережень не дозволяла виявити й узагальнити найбільш характерні особливості перебігу гострого апендициту у дітей перших років життя.
Вперше в багатотомному керівництві «Російська хірургія» А.І. Ростовцев (1904) присвячує апендициту у дітей окрему главу. Автор підкреслює, що запалення червоподібного відростка в дитячому віці має свої характерні особливості: захворювання
протікає важко і супроводжується високою смертністю, особливо у дітей перших років життя.
Першою роботою, спеціально присвяченій апендициту у дітей раннього віку, слід вважати статтю американського хірурга Abt (1917) в журналі «Archives of Pediatrics». Автор зібрав у світовій літературі за 70 років повідомлення про 80 випадках апендициту у дітей у віці до 2 років і підкреслив, що захворювання в даній віковій групі протікає бурхливо, атиповий і досить часто призводить до розлитого гнійного перитоніту.
Починаючи з 20-х років нашого століття на сторінках медичної друку з`являється все більше робіт, в яких вказується на особливі труднощі діагностики апендициту в ранньому віці - зазначається, що діти раннього віку оперуються пізно і летальність залишається вкрай високою: від 20 до 37% (А . Мангейм, 1928- Н. В. Шварц, 1929 В. П. Вознесенський, 1944- І. К. Ахунбаев, 1956- Chamberlein, 1939 Ladd, Gross, 1941 Jacobson, 1942, і ін.). В подальшому ці висновки підтверджені на більш значному матеріалі (С. Д. Тернівський, 1956- А. Г. Богина, 1956- Л. А. Ворохобов і Г. А. Костомарова, 1962- Filds е. А., 1957- Stauber, Wurdisch, 1962). Однак питання діагностики гострого апендициту у дітей молодшого віку до теперішнього часу залишаються виключно важкими, що в основному визначається складністю виявлення кардинальних ознак захворювання.
Клінічна картина гострого апендициту у дітей молодшого віку характеризується переважанням загальних симптомів, що пояснюється генералізованої реакцією дитячого організму на виражений запальний процес незалежно від його локалізації. Багато з цих загальних симптомів (температура, блювота і т. Д.) Зустрічаються не тільки при гострому апендициті, але і при цілому ряді інших захворювань, що значно ускладнює правильну діагностику.
Поліморфізм, атипичность і своєрідність перебігу гострого апендициту у маленьких дітей залежать не тільки від реактивності дитячого організму, але і від вікових анатомо-топографічних особливостей. Проте аналіз великої кількості спостережень дозволяє нам виділити ряд симптомів, які, хоча і не є специфічними для гострого апендициту, але зустрічаються при даному захворюванні з найбільшою сталістю.
Клінічні симптоми (біль, підвищення температури, блювота і т. Д.), Як правило, виявляються з анамнезу. Однак батьки нерідко повідомляють не зовсім точні дані, намагаючись зв`язати захворювання з простудні фактором, похибками в дієті і т. Д. У зв`язку з цим надзвичайно важливо не тільки ретельно зібрати анамнез, але і критично його оцінити, виявивши достовірні ознаки захворювання.

До таких же висновків щодо постійного характеру болю при апендициті у дітей прийшли і інші автори (Р. А. Варшавер, 1961- І. Г. Градаускас, 1963- Bunton, 1953- Deower, 1962).
Поряд із зазначеними непрямими ознаками, що свідчать про наявність болів, певне значення має ряд симптомів (підвищення температури, блювота, зміна характеру стільця). Наведемо порівняльну частоту клінічних симптомів.
симптоми
Зміна поведінки дитини (занепокоєння та ін.) 100,0
Порушення сну 55,3
Підвищення температури 94,6
блювота 76,6
Стілець: нормальний 76,6
затримка 11,7
рідкий 11,7
Підвищення температури майже завжди має місце при гострому апендициті у дітей до 3 років. За нашими даними, воно відзначалося у 94,4% хворих. Зазвичай температура наростає поступово і до 2-3-го дня захворювання досягає високих цифр. При значних деструктивних процесах в червоподібному відростку (при гангрени або перфорації його) температура вище 38 ° відзначалася в 72,5%, причому майже в 15% випадків залишалася високою з першого дня захворювання. У 6% всіх форм запального процесу в відростку у дітей не було підвищення температури в перший день захворювання, хоча в наступні дні вона досягла високих цифр.
Звертає на себе увагу той факт, що навіть при катаральному апендициті температурна реакція зазвичай буває вираженою (95,6%), що, мабуть, пов`язано з надзвичайно лабільною системою теплопродукції і тепловіддачі у дітей цього віку. Взагалі відсутність температурної реакції при гострому апендициті слід вважати нетиповим, хоча і потрібно пам`ятати про таку можливість, особливо у випадках локально протікають запальних процесів в відростку.
Крім того, характер температурної реакції залежить не тільки від форм апендициту, але і від індивідуальних особливостей нервової системи дитини, стану харчування, зміни реактивності в результаті перенесених інфекцій, застосування антибіотиків і т. Д.
Блювота є досить постійним симптомом при гострому апендициті у дітей до 3 років. У сукупності з іншими симптомами вона має велике значення для встановлення діагнозу у даної групи дітей, так як в старшому віці і у дорослих блювота зустрічається значно рідше.
Наявність блювоти на початку захворювання пояснюється нервово-рефлекторним фактором, а в деяких випадках цей симптом може свідчити про інтоксикацію. У дітей до 3 років на відміну від хворих більш старшого віку блювота нерідко є багаторазовою. Вміст блювотних мас, як правило, шлункова, домішка жовчі спостерігається в пізніх стадіях захворювання вже при розвинутому перитоніті, причому існує певна залежність між частотою блювоти, формою апендициту і поширеністю запального процесу в черевній порожнині: багаторазова блювота частіше відзначається при деструктивних формах апендициту з перфорацією відростка .
Таким чином, виявлення описаних вище симптомів хоча і має певне діагностичне значення, але з огляду на поширеність їх при багатьох інших захворюваннях не є вирішальним для встановлення діагнозу гострого апендициту. Найбільш достовірні дані можуть бути отримані тільки в процесі об`єктивного дослідження хворого, включаючи додаткові методи дослідження.
Об`єктивні відомості про клінічні симптомів вдається отримати при спостереженні за хворим в умовах стаціонару, але тривале спостереження небажано через небезпеку швидкого прогресування запального процесу. У зв`язку з цим основну діагностичну цінність представляє виявлення місцевих симптомів, які є обов`язковими при наявності запалення в червоподібному відростку.
За нашими і літературними даними, найбільш постійними і достовірними ознаками гострого апендициту у дітей є болючість при пальпації і напруга м`язів у правій клубової області.
Слід виділяти активну напруга м`язів черевної стінки, що виникає в результаті негативного ставлення дитини до обстеження (занепокоєння, плач, опір огляду) або свідомого локального щаженія правої клубової області через хворобливості, що виникає при пальпації живота. Активне напруга м`язів другого виду, пов`язане з болем, необхідно брати до уваги при постановці діагнозу. Найбільш об`єктивним ознакою, що вказує на запальний процес в правої клубової області, є пасивне м`язову напругу (defense musculaire).

Нам представляється можливим відсутність defense iiuseiilaire в кількох випадках.

Мал. 13. Ділянка поперечної м`язи живота у дитини 2 років 9 міс. при катаральному апендициті (поперечний зріз). Міжм`язові прошарку помірно набряклі. а - ок. Х8, об. Х7- б - деталі препарату: ок. Х20, об. Х7.

Мал. 14. Ділянка поперечної м`язи живота у дитини 2 років при флегмонозном апендициті (поперечний зріз).
а - набряк міжм`язової прошарків і невелике скупчення поліморфноядерних лейкоцітов- видно проліферація оболонок м`язових волокон з втратою поперечної ісчерченності- б - деталі препарату: ок. Х20, об. Х7.

Мал. 15. Ділянка поперечної м`язи живота при гангренозний-перфоративного апендициті дитини 1 року 9 міс. (Поздовжній зріз). а - ок. Х8, об. Х7- б - деталі препарату ок. Х20, об. Х7.

Мал. 16. Етапи пальпаторного дослідження черевної стінки.
Загальна пальпація дозволяє виявити локалізацію найбільшої хворобливості. При цьому не слід питати дитини про біль, а потрібно спостерігати за виразом обличчя і весь час відволікати увагу розмовами розпитуваннями про ігри, іграшки і т. Д. Потрібно тривалий терпляче очікування, поки дитина заспокоїться і чим беспокойнее він, тим більше повинна бути підозрілість лікаря щодо гострого апендициту.

Мал. 17. Порівняльна пальпація живота.

Таблиця 13
Характер діагностичних помилок до застосування і з застосуванням хлоралгідратовой клізми

Дуже важливим є те, що дослідження хлоралгидратом дозволило значно скоротити терміни спостереження хворого до встановлення остаточного діагнозу (табл. 4).
Отже, застосування клізми з хлоралгидратом дозволило скоротити середні терміни спостереження за хворим в стаціонарі з 10 до 2 ч.
Певний інтерес представляють відомості про морфологічні зміни в червоподібному відростку хворих, оперованих з приводу гострого апендициту до і після застосування хлоралгідратовой клізми (табл. 5).
Слід звернути увагу на той факт, що відсоток деструктивних форм апендициту залишається високим, незважаючи на скорочення термінів спостереження хворого стаціонарі. Ми вважаємо, що це пов`язано з пізньою діагностикою і пізнім напрямком хворих в стаціонар.
Таблиця 4
Терміни встановлення діагнозу у хворих, госпіталізованих з підозрою на гострий апендицит, до застосування і з застосуванням хлоралгідратовой клізми
Терміни встановлення (в годинах)

1 У решти 38 хворих діагноз гострого апендициту був знятий і надалі виявлені інші соматичні захворювання.
Із застосуванням хлоралгидрата скоротилося (у процентному відношенні) кількість катаральних форм апендициту. Ми не претендуємо на остаточну оцінку цього факту, але можна припустити, що катаральні зміни в відростку у хворих, оперованих раніше (1959-1963), в ряді випадків були вторинними. 
Таблиця 5
Частота різних форм апендициту до і після застосування хлоралгідратовой клізми

Підтвердженням є те, що у 14% хворих, оперованих в ці роки, в післяопераційному періоді були діагностовані такі захворювання, як гостра респіраторна інфекція (3), пневмонія (2) і ентероколіт (1).
Важливим етапом клінічного обстеження хворого є виявлення симптомів подразнення очеревини.
Симптом Щоткіна-Блюмберга був позитивним у 35% хворих. В основному він визначається у хворих з деструктивними формами апендициту, коли запальний процес вже переходить на очеревину. Надзвичайно важливо його виявити і правильно оцінити. Виявляється симптом Щоткіна-Блюмберга шляхом повільного поступового і глибокого натискання двома - трьома пальцями на черевну стінку з наступним швидким відведенням руки. При цьому необхідно спостерігати за реакцією дитини, не питаючи його про біль. Про позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга свідчить посилення хворобливої реакції, що виявляється у дітей по-різному (гримаса, плач і т. Д.). Визначення симптому Щоткіна-Блюмберга під час природного або медикаментозного сну проводиться після ретельної пальпації черевної стінки на закінчення дослідження. При позитивному симптомі Щоткіна-Блюмберга дитина або прокидається, або болісно реагує, продовжуючи спати.