Післяопераційне лікування - гострий апендицит у дітей раннього віку
Ведення післяопераційного періоду при апендектомії, виконаної з приводу катарального апендициту, звичайне. Призначається щадна дієта відповідно до віку. У перші дві доби після операції застосовуються знеболюючі засоби (промедол). після
флегмонозного апендициту протягом 5-7 днів слід призначати антибіотики.
У першу добу після операції у зв`язку з можливістю аспірації блювотних мас за дитиною потрібне ретельне спостереження медичної сестри. В іншому лікування при вказаних формах мало чим відрізняється від лікування в більш старшому віці.
На особливу увагу після операції заслуговують маленькі діти з деструктивними формами апендициту і розлитим перитонітом. Хворому створюється високе становище у ліжку шляхом підняття її головного кінця під кутом 30 °, що полегшує дихання дитини і сприяє відтоку ексудату в нижні відділи живота. Під зігнуті коліна підкладають валик, щоб дитина не сповзав вниз.
У хворих з перитонітом після операції, як і в передопераційному періоді, необхідно проводити ретельний контроль за станом серцевої діяльності (пульс, артеріальний тиск, ЕКГ), диханням, білковим складом крові, гідроіонних балансом, кислотно-лужною рівновагою крові. Протягом перших 3 діб через кожні 2-4 год контролюються температура тіла, пульс, кров`яний тиск, частота дихання на хвилину, блювота, стілець. Ретельно вимірюється обсяг випитої і парентерально введеної рідини і виділеної з блювотними масами, стільцем і сечею.
Надзвичайно важливими показниками перебігу запального процесу черевної порожнини, крім загального стану (реакція дитини на навколишнє, апетит, нормалізації функції шлунково-кишкового тракту), є температурна реакція, болі в животі, формула крові. Комплекс лікувальних заходів складається з таких моментів: боротьба з токсикозом і інфекцією, усунення гемодинамічних порушень і гіповолемії, корекція гідроіонних і метаболічних зрушень, ліквідація анемії і гіпопротеїнемії.
Велике значення слід приділяти профілактиці і лікуванню респіраторних порушень. У комплекс цих заходів входить декомпресія шлунка шляхом введення в нього зонда. Постійне перебування зонда протягом перших 2-3 діб після операції попереджає аспірацію і сприяє зниженню внутрішньочеревного тиску, підвищуючи цим вентиляційні можливості дихальної системи. Попередження і лікування дихальної недостатності необхідно проводити протягом всього найближчого післяопераційного періоду. За свідченнями проводиться катетеризація трахео-бронхіального дерева з наступним відсмоктуванням слизу і введенням антибіотиків. Це дає можливість попередити розвиток ателектазів і як їх наслідок - пневмонію.
У ранньому післяопераційному періоді знову можуть виникнути порушення гомеостазису, обумовлені анестезією, операційною травмою і триваючим запальним процесом. Основними з них є порушення циркуляції крові по периферичних судинах, зміна кислотно-лужної рівноваги і водно-сольового балансу. Дослідження показали, що більш ніж у третини хворих, як правило, з розлитим перитонітом відзначаються подібні порушення з явищами вираженого метаболічного ацидозу.
Вкрай рідко, при дуже важких формах перитоніту, є явища і метаболічного алкалозу. Корекція гемодинамічних змін та метаболічного ацидозу не відрізняється від такої, що проводиться в передопераційному періоді, і досягається внутрішньовенним введенням крові, плазми, високомолекулярних препаратів, 4% розчину бікарбонату натрію.
Метаболічний алкалоз коригується шляхом внутрішньовенного введення 7,5% розчину хлористого калію в середньому від 8,0 до 10,0 мл (0,5 мл / кг) в розведенні.
Респіраторний ацидоз, що виник в післяопераційному періоді, усувається дозованої оксигенотерапией і евакуацією шлункового вмісту за допомогою постійного зонда.
В післяопераційному періоді у хворих з ускладненими формами апендициту необхідний також контроль за показниками водно-мінерального обміну. Найчастіше спостерігається гіпонатріємія (у 1-2-у добу після операції) і гіпокаліємія (3-4-е добу), особливо у хворих з перитонеальним діалізом.
Корекція порушень водно-сольового обміну в післяопераційному періоді не відрізнялася від такої, що проводиться перед оперативним втручанням.
Зазвичай в першу добу після операції, за даними багатьох авторів (В. К. Сологуб, 1963- А. Г. Ярмашевіч, 1964- В. Н. Шубін, 1965), вміст калію в сироватці збільшено, що пов`язано з підвищеним розпадом білка на тлі пригнічення ниркової функції. Лаваж сприяє виведенню калію через очеревину, в зв`язку з чим необхідні ретельний контроль за вмістом калію і хлору і своєчасна корекція гіпокаліємії. Це положення має важливе значення, так як в умовах гіпокаліємії виникають порушення провідності міокарда і стійкий парез кишечника.
Успіх лікування багато в чому залежить від раціонального застосування антибіотиків. У дітей з наявністю перитоніту необхідно вводити антибіотики широкого спектру дії (сігмаміцін, неоміцин, мономіцин, канаміцин та ін.).
Зміна антибіотиків проводиться в залежності від чутливості мікрофлори. У черевну порожнину по катетеру також вводять антибіотики широкого спектру дії один раз на добу в 20-25 мл 0,25% розчину новокаїну.
У тих випадках, коли в черевній порожнині залишається катетер для введення антибіотиків його видаляють на 4-5-у добу після операції. Тампони необхідно підтягувати з 2-3-х діб і видаляти на 5-6-е добу.
При використанні методів промивання черевної порожнини хворому надається положення напівсидячи. При лаваже промивна рідина вводиться в черевну порожнину зі швидкістю, що не перевищує 20-30 крапель в хвилину. Збільшення швидкості інстиляції призводить, як правило, до больових відчуттів і «френикус-симптому».
«Сигарні» дренажі постійно промокають, тому зміна пов`язок навколо дренажів потрібно через кожні 3-4 год. Дренажі необхідно 2-3 рази в день обережно ворушити, що не підтягуючи їх з рани.
При діалізі через хорошого дренирующего ефекту швидкість інстиляції може бути збільшена до 60-70 крапель в хвилину. До зовнішніх отворів желобкового дренажів приєднуються подовжують трубки, що відводять діалізат в спеціальні ємності (рис. 24). Дренаж необхідно промивати 3-4 рази на добу форсованим введенням рідини як через мікроіррігатор, так і ретроградно, через дренажі.
Дуже важливо стежити за тим, щоб кількість введеної рідини приблизно відповідала кількості виділеної через дренажні трубки. Дефіцит не повинен перевищувати 200-300 мл.
Мал. 24. Методика накладення перитонеального «лаважу».
Відео: Апендицит. Причини, профілактика, лікування
При відсутності домішки гною в відокремлюваної рідини, зменшення парезу кишечника, токсикозу і декомпенсованих обмінних порушень введення рідини в черевну порожнину припиняють. Для цього мають мікроіррігатор, а дренажі залишають ще на 2 3 діб, відсмоктуючи вміст шприцом. Найбільш доцільно проводити внутрішньоочеревинне введення антибіотиків і перитонеальний лаваж протягом перших 3-5 діб після операції. Надалі ефективність цього лікування знижується, та й потреба в ньому найчастіше відпадає.
Застосування тривалого промивання черевної порожнини після операції дало досить позитивні результати. У переважної більшості хворих вже до кінця першої доби відсутні скарги на болі в животі, у всіх відзначено відходження газів, у більшості дітей з`являється самостійний стілець. Зникає здуття живота.
Ускладнення, що виникають у зв`язку із застосуванням «лаважу», залежать в більшості випадків від порушення дренажної функції, надто вільної фіксації дренажу або викликані присутністю дренажу, як чужорідного тіла, в черевній порожнині. Ми спостерігали такі ускладнення: скупчення промивної рідини в черевній порожнині, освіту тазових абсцесів, непрохідність кишечника, підшкірну евентрація петлі кишки.
Скупчення рідини в черевній порожнині клінічно проявлялося з початку 2-3-х діб скаргами хворого на помірну тяжкість і відчуття розпирання в животі. Черевна стінка ставала в нижніх і бічних відділах набряку і пастозною. При пальпації можна було виявити зибленіе в нижній половині черевної порожнини. Зазначені явища майже не супроводжуються болем при пальпації живота, протікають без вираженого підйому температури і при відсутності значного порушення пасажу кишкового вмісту. Скупчення рідини в черевній порожнині може статися внаслідок обволакивания дренажів фибрином, найчастіше в тому випадку, якщо инстилляция рідини в черевну порожнину проводилася нерегулярно, з перервами. Ускладнення усувається промиванням дренажів перекисом водню за допомогою шприца і довгої голки, введеної в товщу дренажу в декількох місцях. Крім того, дренажі необхідно після розпускання 1-2 швів досить активно підтягувати і знову занурювати в черевну порожнину, виробляючи одночасно обертання їх навколо довгої осі. Занадто щільне ушивання рани може також викликати здавлення дренажів. Усунення цього роду ускладнень не відрізнялося від описаного вище.
Більш серйозною причиною скупчення рідини є високе розташування дренажів. При цьому рідина, що стікає в нижні відділи черевної порожнини, не видаляється і в подальшому може осумковиваться.
Іншим ускладненням, що спостерігався у хворих в ході лаважу, були імбібіція рідини підшкірної клітковини і підтікання розчину з ран через негерметичного ушивання рани навколо микроирригатора. Крім цього, причиною имбибиции м`яких тканин рідиною може бути підтікання з бічного отвору трубки, що знаходиться на рівні черевної стінки. Заходи щодо усунення цього ускладнення полягали в обов`язковій ревізії частини микроирригатора, що знаходиться в ранової каналі, з метою встановлення наявності високо розташованих бічних отворів, в проштовхуванні катетера в черевну порожнину на 1-2 см і накладення додаткових герметизуючих швів. Якщо мова йшла про дефект герметизації рани навколо «сигарного» дренажу, то доводилося робити ревізію рани до очеревини з наступним пошаровим накладенням швів.
Третя група ускладнень - часткова евентрація сальника або петлі кишки - спостерігалася при добуванні «сигарних» дренажів.
Маша Р., 2 років, оперована з приводу апендикулярного перитоніту. Накладена система лаважу, при якому зазначено хороше виділення рідини з черевної порожнини не тільки по дренажу, а й через рани, крім них. На 3-ю добу инстилляция розчину припинена, мікроіррігатор видалені, дренажі залишені. Як з`ясувалося при ретроспективному аналізі, поступове підтягування останніх не проводилося. Витяг дренажів (на 5-е післяопераційні добу) вироблялося з працею через значну фіксації їх в черевній порожнині. Під час вилучення на них знайдені великі накладення фібрину, до яких справа припаяний ділянку великого сальника, що вийшов назовні разом з дренажем. Видалення супроводжувалося досить значною кровотечею з рани. У утворився зяючий рановий канал шириною 4 см видно великий сальник і інфільтрованою ділянку кишки, десерозірованние і злегка кровоточить.
Під Рауш-наркозом вироблено вправлення ділянки сальника в черевну порожнину. Після підведення до десерозірованние ділянці тонкої марлевою смужки з маззю Вишневського накладено два кетгутових шва на очеревину разом з м`язами і дві шовкові лігатури на апоневроз. Настало одужання.
Зазначене ускладнення пов`язано з залишенням великого зазору між раною і дренажем, а також з форсованим підтягуванням дренажу лише в момент його вилучення. При виникненні цього ускладнення необхідно вправлення евентріровавшегося органу з наступним накладенням єднають швів на очеревину разом з м`язами і апоневрозом.
Застосування лаважу там, де він не показаний, швидше відноситься до тактичних помилок, ніж до ускладнень. Лаваж був помилково застосований у 2 хворих.
Славік К., 3 років, поступив на 4-й день від початку захворювання зі скаргами на болі в животі, неодноразову блювоту, прискорене хворобливе сечовипускання. Стан середньої тяжкості. Живіт злегка роздутий, болючий в нижній половині його, особливо справа. Через пряму кишку визначаються різка хворобливість і ущільнення.
Після відповідної передопераційної підготовки проведена лапаротомія косим розрізом в правої клубової області. Виділилося значна кількість жовтого, прозорого випоту, без запаху. Петлі кишечника рожевого кольору, злегка роздуті, що не інфільтровані, фібринозних накладень немає. Купол сліпої кишки не виводиться, фіксований в малому тазу. Рана розширена донизу і медіально. У малому тазі виявлений абсцес, який розкритий після відмежування черевної порожнини стерильними пелюшками. У порожнині абсцесу знайдений гангренозно змінений червоподібний відросток з перфораційним отвором. Проведена апендектомія. Здійснено лаваж під час операції. Справа «сигарний» дренаж підведений в порожнину абсцесу, зліва - в малий таз. Проводився післяопераційний лаваж. Загальний стан хворого значно покращився вже в першу добу. По лівому дренажу вже з самого початку відокремлювався тільки промивної розчин, по правому - тільки густий гній. До початку другої доби виділення гною припинилося, що було розцінено як порушення функції дренажу: після промивання перекисом водню дренаж став знову функціонувати, але недовго. Повторні промивання не поліпшили дренажні функції. Виділення гною припинилося. З огляду на те що загальний стан хворого було близьким до задовільного, гнійні виділення припинилися до кінця другої доби. Лаваж скасований. На 3-ю добу після операції відзначалися гіпертермія до 39,2 *, болі внизу живота і здуття його. Перший дренаж підтягнутий, слідом за цим виділилося значна кількість густого смердючого гною. Дренаж витягнутий, між шарами його знайдені значна кількість густого, смердючого гною, фібрин, згустки крові. Рана розширена, промита розчином перекису водню, пухко тампонувати. Через лівий дренаж до 5-х післяопераційних діб тривало виділення прозорої рідини.
В даному випадку характер випоту, відсутність фібрину, застійних явищ і парезу кишечника суперечать діагнозу перитоніту, що підтвердилося стерильністю випоту і вільної черевної порожнини. Використання «сигарного» дренажу в даній ситуації не було виправдано, так як промивної розчин не потрапляв в порожнину абсцесу, а густий гній, фібрин і згустки крові привели до того, що дренаж став грати роль пробки, що перешкоджає виходу гною.
Таким чином, використання післяопераційного «лаважу» у хворих з абсцесами черевної порожнини, обмеженими щільними, організувати спайками, малоефективно.
При проведенні черевного діалізу хворому також надавалося напівсидячи. Ретельно контролювалося кількість введеної і виведеної рідини.
Затримка розчину в черевній порожнині не повинна перевищувати 300-400 мл. Необхідно регулярне, 3-4 рази на добу, промивання дренажів. Хороші дренирующие властивості дозволили визначити якісний склад діалізата. Виявилося, що концентрація антибіотика в розчині до діалізу і після практично не змінювалася (Л. Я. Бодункова, І. П. Фоміна, І. В. Бурков, 1972). Це свідчило про зниження резорбції під впливом діалізірующей рідини і підтримці високої концентрації антибіотиків в черевній порожнині. До 3-ї доби у переважної більшості хворих діаліз можна було припинити.
Природно, що описані позитивні зрушення можна розглядати окремо від комплексної терапії, проте форсоване вимивання з черевної порожнини значних кількостей гною і видалення кислих продуктів зіграли позитивну роль. Слід зазначити, що припинення введення рідини в черевну порожнину викликало температурну реакцію. Як і К. С. Симонян (1971), ми розцінюємо це явище як реакцію терморегулюючої системи на припинення охолодження очеревини.
У міру поліпшення стану хворого внутрішньовенне і внутрішньоочеревинне введення антибіотиків змінюють на внутрішньом`язове. Якщо одужання хворого затягується, виникає необхідність зміни антибіотиків, яку виробляють не частіше 1 разу на 8-10 днів.
Така методика ведення хворих з дифузним і розлитим перитонітом дає хороші результати і є особливо показаної у дітей раннього віку, так як дозволяє регулювати температуру тіла хворого, постійно видаляти мікроби і продукти розпаду з черевної порожнини, зменшити парез кишечника.
Важливою ланкою в післяопераційному періоді є нормалізація функції кишечника. При важкому перитоніті парез кишечника нерідко тримається протягом декількох днів. Він супроводжується болісним для хворого здуттям живота, відрижкою, повторною блювотою. При наявності останньої в шлунок вводять постійний зонд, який витягають через кожні 4-6 год на 1,5 ч для профілактики отиту і відпочинку хворого. Зонд вводять через носовий хід, попередньо провівши анестезію слизової 10% розчином новокаїну або дикаїну. Сам зонд змащують маззю з дикаином для зменшення
глоткового рефлексу і позовів на блювоту. Необхідність в зонді відпадає після того, як по ньому перестає відходити застійне шлунковий вміст зеленого кольору.
Для боротьби з післяопераційним парезом кишок застосовують повторні гіпертонічні клізми, підшкірно призначають засоби, що стимулюють перистальтику (0,05% розчин прозерину, 0,1% розчин фізостигміну по 0,3-0,5 мл через кожні 6 год), внутрішньовенно переливають гіпертонічні розчини глюкози (15-20 мл 40% розчину), вводять 10% розчин кухонної солі (10-15 мл) і розчини хлористого калію. Інфузія останнього здійснюється в розчині глюкози повільно, крапельно. Найбільш безпечна концентрація хлориду калію - 0,5-0,7%. У лежачих хворих необхідно стежити за регулярністю стільця, при його затримці раз в два дні роблять очисну клізму.
В післяопераційному періоді досить часто виникають порушення з боку системи дихання. В основному вони пов`язані зі скупченням слизу в трахео-бронхіальному дереві і розвитком пневмонії. У цих випадках для відновлення нормального дихання, крім оксигенації, необхідно достатнє знеболювання.
При стійкому порушенні бронхіальної прохідності через значне скупчення мокротиння показана бронхоскопія під наркозом з подальшим відсмоктування вмісту трахеї та бронхів. Для попередження цих ускладнень необхідно хворому створити піднесене положення напівсидячи в ліжку і якомога раніше почати заняття лікувальною фізкультурою. Призначаються також відкашлює і розріджують мокротиння препарати.
З огляду на можливість утворення в післяопераційному періоді інфільтратів і абсцесів в черевній порожнині, необхідний контроль за температурною реакцією, змістом лейкоцитів у крові і динамікою лужноїфосфатази.
У всіх хворих навіть при відсутності скарг необхідно періодично проводити пальцеве дослідження прямої кишки для своєчасного виявлення тазового інфільтрату або абсцесу, так як застосування антибіотиків згладжує клінічні їх прояву.
Перед випискою всім дітям, які перенесли деструктивний апендицит, роблять контрольний загальний аналіз крові. Підвищення температури, прискорення РОЕ і збільшення кількості лейкоцитів і лужноїфосфатази вказують на наявність можливого запального вогнища в черевній порожнині. При стійкої нормалізації температури після відміни антибіотиків, загоєнні операційної рани, нормальних показниках лабораторних досліджень і хорошому загальному стані дитина виписується на амбулаторне лікування.
