Усунення метаболічних порушень кислотно-лужної рівноваги - гострий апендицит у дітей раннього віку

Усунення метаболічних порушень кислотно-лужної рівноваги вже сприяють такі заходи, як спорожнення шлунково-кишкового тракту, киснева терапія, усунення гіповолемії і змін з боку водно-сольового балансу, нормалізація функції нирок і заповнення енергетичних витрат. Застосування кокарбоксилази і АТФ також покращує окислювально-відновні процеси в тканинах.
При вираженому метаболічному ацидозі необхідно внутрішньовенне введення розчинів, ощелачивающих плазму крові. Найбільш поширеним і доступним з них є бікарбонат натрію, 4% розчин якого вводиться за такою формулою:

де BE - дефіцит буферних підстав за методикою Аструпа. При відсутності можливостей визначення дефіциту буферних підстав (BE) можна скористатися наступним розрахунком: 0,1 г сухої речовини бікарбонату натрію на 1 кг ваги хворого. При виражених явищах токсикозу ця доза кілька завищується (0,15 г / кг). Введення соди повинно бути повільним через можливість виникнення порушення нервової провідності в міокарді. Для запобігання цьому ускладненню слід одночасно з содою вводити 10% розчин хлористого калію (5-10 мл).
При метаболічному алкалозі має місце зниження калію і хлору. Заповнення цього дефіциту досягається введенням 7,5% розчину хлористого калію (1 мл розчину містить 1 мекв калію). Недолік калію обчислюється за формулою:

(Средненормальной вміст калію в сироватці крові-5 мекв). До розрахунковим кількості калію додається щоденна норма, яка вказана в таблиці Абердіна (рис. 20). При клінічних симптомах гіпокаліємії і неможливості визначення іонного складу плазми крові можна допустити введення хлористого калію за таким розрахунком виходячи з ваги хворого (0,5 мл 7,5% розчину КС1 на 1 кг ваги на добу). Розчин хлористого калію вводиться також крапельно під контролем електрокардіограми і його змісту в сироватці крові. Швидке введення або передозування калію можуть призвести до цілого ряду ускладнень (парестезії, м`язова гіпотонія, параліч кінцівок і навіть зупинка серця). При цьому на електрокардіограмі вдається виявити підвищення зубця Т, зникнення зубця Р, а при різко вираженою гіперкаліємії (понад 10 мекв / л) ЕКГ стає двофазної. З метою профілактики зазначених ускладнень передбачувану дозу 7,5% розчину хлористого калію раціонально вводити в розведенні до 1%.

Мал. 20. Таблиця Абердіна.
Показниками ефективності проведеної передопераційної підготовки є: а) нормалізація або тенденція до нормалізації артеріального тиску, пульсу і дихання-б) поліпшення показників гематокриту і гемоглобіна- в) зниження температури-г) корекція декомпенсованих розладів кислотно-лужної рівноваги і водно-мінерального балансу.
Тривалість терапії залежить від тяжкості стану хворого, тривалості захворювання, а також від швидкості зникнення або зменшення явищ інтоксикації.
В середньому передопераційнапідготовка при ускладнених формах апендициту займає 2-3 ч.
Світла Г., 2 років 8 міс, надійшла в клініку на 3-ю добу від початку захворювання. Стан при надходженні важке: дівчинка млява, бліда, риси обличчя запалі. Спраги немає. Температура 39,8 °. Мова сухуватий, з білими нальотами. Дихання глибоке, до 32 в хвилину. Пульс 148 ударів в хвилину, середнього наповнення.
АТ 70/40 мм рт. ст. Живіт помірно роздутий, активно напружений в усіх відділах, на пальпацію дитина реагує криком. Симптом Щоткіна неможливо визначити через занепокоєння дитини при огляді. Зроблена хлоралгідратовая клізма (20 мл 3% розчину). При огляді уві сні живіт напружений в усіх відділах. Симптом Щоткіна позитивний. Особливе занепокоєння проявляє при поглибленні пальпації в правої клубової області. Діагноз: гострий апендицит, розлитий перитоніт. Визначено зміст електролітів сироватки крові (Na 124 мекв / л, С1 84 мекв / л, К 4,6 мекв / л). При дослідженні кислотно-лужної рівноваги встановлений некомпенсований метаболічний ацидоз: pH 7,28- рс02 26,8- ВН = 12,6- SB = 14- С02 = 24,2.
Проведена передопераційнапідготовка: шляхом венесекции внутрішньовенно крапельно перелито 300 мл 4% розчину бікарбонату натрію, 8 мл 10% розчину NaCl, 4 мл 0,25% розчину новокаїну, гіпотонічний розчин плазми (100 мл плазми розведено в 200 мл розчину Рінгера), 25 мг кокарбоксилази, вітаміни групи В і С. Внутрішньом`язово введено 0,3 мл 50% розчину анальгіну і 7 мл 1% розчину пірамідону. На великі судини в пахових областях накладено бульбашки з льодом.
Через 2 год від початку передопераційної підготовки стан дитини покращився. Дівчинка стала більш активною, шкірні покриви порожевіли. Температура знизилася до 37,7 °. Пульс 128 уд / хв. задовільного наповнення. Артеріальний тиск 85/55 мм рт. ст. Дихання 28 в хвилину. Встановлено компенсований метаболічний ацидоз: pH 7,4- рс02 23,1- BE - 4,2- SB 16,8- С02 16,1.
Вироблено оперативне втручання: виявлений гангренозний змінений червоподібний відросток з двома перфоративного отворами. У черевній порожнині виявлено значну кількість іхорозного гною.
При перитоніті у дітей перших років життя часто можна спостерігати розвиток дихального ацидозу, який виникає через обмеження діафрагмального дихання (парез діафрагми, переповнення шлунка і кишечника). У цих випадках необхідно провести декомпресію шлунка шляхом введення через ніс шлункового зонда і призначити оксигенотерапію.
Альоша Щ., 3 років, поступив в клініку на 2-й день від початку захворювання в тяжкому стані. Виражені явища токсикозу і ексикозу. Живіт значно роздутий, напружений, болючий у всіх відділах, особливо в правої клубової області-в диханні не бере. Симптом Щоткіна позитивний. Температура 38,8 °. Пульс 136 ударів в хвилину, середнього наповнення. Артеріальний тиск 76/60 мм рт. ст. Діагноз: гострий апендицит, розлитий перитоніт. При визначенні кислотно-лужної рівноваги виявлено субкомпенсований дихальний ацидоз: pH 7,38- рс02 39,2- BE -4- SB 28,3- С02 26.
Через ніс в шлунок вставлений тонкий гумовий зонд, по якому відійшло значна кількість зеленої коричневої рідини з неприємним запахом і велика кількість газів. Шлунок промитий до чистої води. Дан зволожений кисень (4 л / хв через носовий катетер). Після цих заходів здуття живота
значно зменшилася, дихання стало глибоким (до 30 в хвилину). До кінця передопераційної підготовки (внутрішньовенно 10% розчин глюкози на розчині Рінгера, 10 мл 10% хлористого натрію, 50 мл плазми і вітаміни), яка тривала 2 год, вдалося перевести субкомпенсований дихальний ацидоз в компенсований: pH 7,41- рс02 36,8 - BE + 4 SB 28,5- С02 23,4.
Отже, принципи проведення раціональної передопераційної терапії для всіх хворих однакові і виходять з характеру основних патофізіологічних зрушень, що виникають при гнійномуперитоніті у дитини. Проте в кожному конкретному випадку необхідно враховувати тяжкість загального стану, тривалість захворювання та дані об`єктивного дослідження: чим важче стан хворого, тим довше і інтенсивніше необхідно готувати його до операції. До оперативного лікування приступають лише після усунення гіповолемії, корекції кислотно-лужної рівноваги, водносолевого обміну і ліквідації респіраторних порушень. При цьому велике значення слід надавати зниження гіпертермії. Проведення комплексу цих заходів дозволяє зменшити небезпеку декомпенсації порушених функцій під впливом наркозу, самого оперативного втручання і значно покращує післяопераційний перебіг і прогноз.