Особливості хірургічної анатомії правої клубової області - гострий апендицит у дітей раннього віку

Г л а в a I.
ОСОБЛИВОСТІ ХІРУРГІЧНОЇ АНАТОМІЇ ПРАВОЇ КЛУБОВОЇ ОБЛАСТІ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ
Знання анатомо-топографічних особливостей правої клубової області у дітей раннього віку має велике практичне значення як для діагностики гострого апендициту, так і для оперативного втручання.
Перші описи анатомічної будови сліпої кишки і червоподібного відростка відносяться до першої половини XVI століття (Carpi, 1524- Vesalius, 1543 - цит. За Collins, 1931). Більш детальне вивчення цього відділу кишечника пов`язане з ім`ям Lieberkuhn (1739).
Зі встановленням справжньої причини запальних процесів в правої клубової області значно зріс інтерес до вивчення топографії сліпої кишки і червоподібного відростка (Н. П. Гундобін, 1891- Г. І. Турнер, 1892- McBurney, 1891- Sprengel, 1906).
Особлива тяжкість перебігу апендициту в дитячому віці змусила багатьох дослідників зайнятися вивченням вікових топографоанатомічному особливостей (І. С. Дергачов, 1932- А. А. Фасановіч, 1935- А. А. Хонду, 1936- Ф. І. Валькер, 1938, 1951) .
Будова передньої черевної стінки має відмінні анатомічні особливості в перші три роки життя дитини. Шкіра живота ніжна, еластична і пружна. Підшкірна жирова клітковина добре розвинена в основному на першому році життя. Поверхнева фасція має всього один листок і стає вираженою після 7 років. Недостатньо чітко відокремлюються один від одного м`язові шари, які без різкого розмежування переходять в апоневроз. Надбрюшінний жировий шар в більшості випадків відсутній. Очеревина дуже тонка і ніжна. Кінцевий відділ клубової кишки досить рухливий, і будова його анатомічно мало відрізняється від будови інших відділів тонкого кишечника. Місце ж впадання ileum в colon має різні варіанти.
Великий практичний інтерес представляє топографія сліпої кишки і червоподібного відростка.
Сліпа кишка (coecum). Зустрічаються великі індивідуальні коливання щодо форми і положення сліпої кишки, які здебільшого залежать від ступеня її розвитку. Навіть у одного і того ж дитину розмір і положення caecum змінюється в залежності від її наповнення газами або каловими масами. У ранньому дитячому віці сліпа кишка зазвичай рухлива через тонкощі очеревини і довгої брижі, лише в рідкісних випадках (2%) вона нерухома, щільно фіксована до задньої черевної стінки (Ф. І. Валькер, 1951- А. А. Хонду, 1936 ).

Мал. 1. Розвиток сліпої кишки і червоподібного відростка у внутрішньоутробному періоді.
1 - 7 тижнів-2 - 9 тижнів-3 - 4 місяці-4 - до моменту народження.
Значну мінливість величини, форми і топографії сліпої кишки можна пояснити особливостями розвитку кишечника, зміною його положення і поворотом в процесі ембріогенезу.
Вже на другому місяці ембріонального розвитку в області першої петлі кишки з`являється зачаток сліпої кишки у вигляді невеликого випинання (рис. 1). З цього моменту весь кишковий канал розділяється на тонку кишку, яка (розташовується краниально, і товсту кишку, що знаходиться каудально від coecum (П. Ф. Іванов). Формування і положення кишечника в черевній порожнині до певної міри пов`язано з його поворотом в процесі ембріонального розвитку .
В. Ташовскій, О. Віхітіл (1954) та інші автори весь процес нормального повороту кишечника ділять на три періоди.
Перший період. Приблизно з 5-го тижня внутрішньоутробного життя кишкова трубка росте швидше целомной порожнини, в зв`язку з чим частина середньої кишки розташовується поза черевної порожнини і має місце тимчасова «фізіологічна пупкова грижа». При цьому кишечник знаходиться в сагітальній площині і фіксується на первинній дорсальній брижі. Потім петля серединної кишки з сагітальній площині поступово переходить в горизонтальну, здійснюючи поворот проти годинникової стрілки на 90 ° (рис. 2, а, б).
Другий період. Після 10-го тижня петлі кишечника повертаються проти годинникової стрілки на 180 °. Черевна порожнина до цього часу збільшується в об`ємі, серединна кишка поступово занурюється в неї, а до 11-му тижні внутрішньоутробного життя повністю знаходиться в ній.
Термінальний відділ клубової кишки, сліпа кишка, висхідна і частина поперечно-ободової розташовуються в лівій половині живота. Ротація кишечника відбувається до тих пір, поки сліпа кишка не досягає спочатку епігастральній ділянці, а потім зануриться в правий верхній відділ латерального каналу черевної порожнини (рис. 2, в).
Третій період. У цей період сліпа кишка з печінкового кута поступово опускається в праву клубову ямку (рис. 2, г).
Третій період може не закінчитися до моменту народження дитини, і процес опускання сліпої кишки в цих випадках триває протягом перших років життя. В результаті розладу цього процесу можуть виникнути такі аномалії: 1) високе положення сліпої кишки-2) ретроцекальное розташування червоподібного отростка- 3) рухлива сліпа кишка (coecum mobile).
Форма сліпої кишки у ембріонів має вигляд конуса або воронки. Таку «ембріональну» форму сліпої кишки можна часто зустріти у новонароджених.
Ще в 1885 р Treves, даючи огляд основних варіантів сліпої кишки і червоподібного відростка, розділив їх на два типи: тип А - незріла, ембріональна форма, характерна для новонароджених, і тип Б, який зустрічається у дорослих.
Автор, досліджуючи 20 трупів новонароджених, знайшов тип А у всіх дітей. У віці до одного року ще залишається значна перевага в будові сліпої кишки і червоподібного відростка типу А. Так, Wangensteen (1939) на аутопсії дітей цього віку в 15 випадках з 20 виявила тип А.
Ф. І. Валькер (1951) зазначає, що сліпа кишка у новонароджених має воронкоподібну форму, причому отвір, що веде в червоподібний відросток, не так виражено, як в більш старшому віці. Сліпа кишка змінює свою форму в міру розвитку кишечника в онтогенезі. Ці зміни вже помітні до кінця першого року життя, а до 7 років coecum має форму, характерну для дорослих.
Нами проведено дослідження 25 трупів новонароджених. У 22 з них виявлено ембріональний тип сліпої кишки і червоподібного відростка (рис. 3).
При розтині 10 трупів більш старшого віку (від 4 до 7 років) у всіх випадках відмічено, що ілеоцекальний кут наближався по формі до такого у дорослих (рис. 4).
У зв`язку зі зміною форми і положення сліпої кишки з віком змінюються і топографічні співвідношення з сусідніми органами. Так, у новонароджених і недоношених дітей coecum стикається з печінкою, іноді з печінковим кутом ободової кишки, з петлями тонких кишок.

Мал. 2. Внутрішньоутробний поворот кишечника. а - кишечник до початку повороту знаходиться в сагітальній площині, частина середньої кишки виходить через пупкове кільце- б - початок повороту, петля середньої кишки повертається на 90 ° проти годинникової стрілки з сагітальній площині в горізонтальную- в - продовження повороту ще на 180 ° і одночасне самовправленія пупкової грижі, сліпа кишка в епігастральній області-г - подальший розвиток повороту, кишечник повернувся всього на 270 °.

Мал. 3. ілео-цекального кут новонародженого 3 днів. Ембріональний тип сліпої кишки і червоподібного відростка.

Мал. 4. ілео-цекального кут дитини 7 років.
І тільки до 12-14 років встановлюються ті топографо-анатомічні взаємовідносини, які спостерігаються у дорослих. Протягом усього життя відбуваються зміни і в стінці сліпої кишки. У новонароджених і недоношених дітей, як правило, слабо розвинені півмісяцеві складки. Аппендікулярний клапан часто відсутня, є лише округлий отвір, яке веде в червоподібний відросток. У зв`язку з цим у новонароджених рідка їжа досить легко потрапляє в червоподібний відросток і так же легко викидається назад в сліпу кишку. У старшому віці цьому відділу кишечника пред`являються нові функціональні вимоги, з`являється аппендікулярная заслінка, яка у дорослого зовсім закриває вхід в червоподібний відросток.
Отвір між губами баугиниевой заслінки у недоношених і новонароджених дітей має округлу трикутну форму. У більш старшому віці воно стає щілинним.
А. А. Фасановіч (1935) вивчив анатомію і топографію сліпої кишки і червоподібного відростка у 100 загиблих дітей у віці від 1 дня до 2 років. У 29% випадків сліпа кишка мала лійкоподібну і в 7% - мешковидную форму (за класифікацією В. Н. Шовкуненка), причому воронкообразная форма сліпої кишки найбільш часто відзначалася у дітей у віці до 3 міс.
Автор розрізняє три положення сліпої кишки, виходячи із загальної довжини, форми і фіксації її.

1. Високе становище - дно сліпої кишки стоїть вище lin. bicristarum (32%).
2. Середнє положення - між lin. bicristarum і lin. bispinarum (19%).
3. Низьке - нижче lin. bispinarum (49%).

У більшості випадків фіксована coecum займає високе положення, але і при рухомий кишці автор в 18% випадків зазначив її високе положення.
Велика варіабельність в топографічному положенні сліпої кишки і червоподібного відростка є підставою для розуміння різноманітної клінічної картини і враховується при оперативних втручаннях. У більшості випадків (90-96%) coecum з усіх боків покрита очеревиною, т. Е. Розташовується інтраперитонеально, що обумовлює певну ступінь її рухливості, особливо у дітей раннього віку, і дозволяє без особливих труднощів витягти її з черевної порожнини в операційну рану. В області coecum і всього ілеоцекального кута очеревина часто утворює три кишені: recessus ileocoecalis superior, recessus ileocoecalis inferior, recessus retrocoecalis s. fossa subcoecalis. У дітей раннього віку вони виражені слабо (Ф. І. Валькер, 1938- Н. І. Таренецкій, 1883).
Червоподібний відросток (process, vermiformis) відходить від задньо-внутрішньої поверхні сліпої кишки в місці сходження thenia нижче впадання термінального відділу тонкої кишки. Формування його відноситься до 3-го місяця утробного життя. Генетично відросток є звуженим кінцем coecum і виникає в результаті відставання в рості нижнього відділу сліпої кишки. Червоподібний відросток за будовою ідентичний сліпій кишці.
У місця впадання відростка в сліпу кишку є серповидная складка слизової оболонки, яка називається, клапаном або заслінкою Герлаха (Valvula processus veriniformis Herlachi). У грудному віці вона відсутня і буває добре виражена тільки до 9 років (Б. М. Храмов, 1959- Ф. І. Валькер, 1959). Це має певне значення у виникненні застійних явищ в відростку.
У дітей до 1 року appendix відносно довгий і, за даними А. А. Хонду (1936), іноді досягає довжини 11 -12 см, але середня довжина відростка, за дослідженнями багатьох авторів, в перші роки життя дитини становить 5,3-5 , 4 см (Н. Г. Гундобін, Ф. І. Валькер, П. П. Кулик, 1957).
Відсутність червоподібного відростка - виняткова рідкість. Collins (1963) на 10 000 апендектомія (дітей і дорослих) наголосив на відсутності червоподібного відростка в одному випадку, а всього в світовій літературі нм виявлено 71 такий випадок.
Як ще велика рідкість може зустрітися подвоєння червоподібного відростка. До теперішнього часу в літературі описано 30 випадків подібної патології (Pester, 1965).
Постійне положення червоподібного відростка можна відзначити лише при фіксованих відростках, при довгій ж брижі і відсутності спайок з сусідніми органами відросток може переміщатися самостійно, слідуючи рухам сліпої кишки.
Незважаючи на таке можливе різноманіття положення червоподібного відростка, в літературі відзначають, що найчастіше зустрічаються варіанти його місця знаходження. Г. І. Уткін (1948) виділяє наступні типи локалізації відростка:

1. Спадний положення - відросток направляється в сторону малого таза (35%).
2. Медіальне, або серединна, положення - відросток лежить досередини від сліпої кишки і своєю верхівкою спрямований до серединної лінії (26%).
3. Ретроцекальное положення - відросток розташовується позаду сліпої кишки і прикритий нею (20%).
4. Латеральне положення - червоподібний відросток розташовується назовні від сліпої кишки, між нею і передньо-бічною стінкою живота (15%).

А. І. Ленюшкін з співавторами (1964) пропонують свою класифікацію, розрізняючи такі положення червоподібного відростка: спадний (50%), передневосходящее (20%), задневосходящее (ретроцекальное) (15%), латеральне (10%), медіальне (5 %).
Форма червоподібного відростка також змінюється з віком. У новонароджених він має вигляд конуса, без різкого розмежування між сліпою кишкою і відростком (Ф. І. Валькер, 1958- Б. А. Рогальський, 1928- А. А. Хонду, 1936, і ін.). Подібна форма червоподібного відростка може спостерігатися до 2 років, а в більш старшому віці зустрічається досить рідко (за даними М. І. Ростовцева, в 75% випадків).
Вікові особливості має і будова стінки червоподібного відростка. Поділ на шари можна відзначити вже у ембріонів 4-6 міс. Слизова оболонка не має глибоких крипт і не утворює складок. М`язова оболонка бідна м`язовими елементами і еластичними волокнами (Е. Н. Ісакова, 1959).
Великий інтерес представляє вікове розвиток фолікулів в відростку. У віці до 1 міс. фолікулів в відростку немає, і лише до 1-6 міс. вони виявляються в кількості 4-5 в кожному поперечному зрізі. Поступово число фолікулів збільшується, досягаючи до 3 років 7-8, причому з`являються чіткі реактивні центри (А. І. Ленюшкін і ін., 1964).
Збільшення кількості фолікулів з віком пояснюється бактеріально-токсичним подразненням слизової оболонки в місцях, де відбувається затримка кишкового вмісту (Б. А. Рогальський, 1928). Таким чином, наголошується вікова залежність розвитку фолікулів в відростку, що безумовно має певне значення в патогенезі гострого апендициту.
Кровопостачання червоподібний відросток отримує від a. ileocolica - гілки верхньої брижової артерії (a. mesenterica superior). Від висхідної гілки е. Ileocolica, а в деяких випадках і від самої артерії відходить окрема гілочка до червоподібного відростка - а. арpendicularis. Залежно від місця відходження цієї артерії, її напрямки по відношенню до відростка і характеру її розгалуження розрізняють кілька типів і форм a. appendicularis: магістральну, петлистую, розсипний і змішану (Б. В. Огнев, 1935- І. А. Іоффе, 1937 А. А. Флоринская). A. appendicularis завжди проходить по вільному краю брижі відростка, віддаючи велику кількість гілок до верхівки і середньої третини відростка. Базальні ж відділи відростка отримують додаткове харчування від колатеральних гілок, що постачають сліпу кишку, і гілок клубово-ободової артерії.
Досліджуючи судини червоподібного відростка на трупах, Б. В. Огнев отримав наступні дані: в 50% випадків a. appendicularis мала магістральний тип будови, в 25% - розсипний, в 20% - петлистую і в 2% -Змішайте. Найбільш часто зустрічається перший тип - магістральний - зазвичай спостерігався при найбільш рухомому відростку і низькому розташуванні всього ілео-цекального кута. Другий тип зустрічається у випадках, коли відросток фіксований і розташовується досить високо.
Відня відростка впадають в v. ileocolica, яка вливається в верхню брижових вену (v. mesenterica superior). Відня ілео-цекального області поодинокі і йдуть разом з артеріальними стовбурами. Спостерігаються іноді випадки гематурії після апендектомії можна пояснити наявністю анастомозів між венами правого сечоводу і сліпої кишки.
Мережі лімфатичних судин всіх верств сліпої кишки і червоподібного відростка бувають сформовані у віці одного року, і в наступні роки відбувається поступове їх розвиток (І. А. Кавуненко, 1965). З сліпої кишки і червоподібного відростка лимфоотток відбувається в лімфатичні вузли, які розташовуються по ходу основного прута a. ileocolica у вигляді декількох груп (Д. А. Жданов, 1952- Б. В. Огнев, 1935).
Чимале значення має зв`язок лімфатичної системи ілео-цекального області з лімфатичною системою внутрішніх органів черевної порожнини і заочеревинного простору в переході запального процесу при гострому апендициті на інші органи (Д. А. Жданов, 1952- В. В. Огнев, 1935). Необхідно також пам`ятати про функціональну і анатомічної зв`язку лімфатичної системи ілеоцекального кута брижових і клубовими лімфатичними вузлами, запалення яких інколи веде до запального процесу в червоподібному відростку.
Іннервація червоподібного відростка, як і всього ілео-цекального кута, відбувається за рахунок гілок верхнього брижових сплетення (plexus mesentericus superior). У стінці відростка є велика кількість нервових елементів, що утворюють два сплетення: ауербаховому (м`язове) і Мейснера (подслизистое). Найбільш потужно виражено міжм`язової сплетіння, яке розташовується між поздовжніми і циркулярний шарами, утворюючи густу мелкопетлістой мережу.
Роботами багатьох дослідників (Г. Н. Захарова, 1953- Б. А. Бондар, 1956, і ін.) Доведено, що нервові елементи червоподібного відростка в ранньому дитячому віці відрізняються значними особливостями.
Основну масу складають невеликі недиференційовані нервові клітини. Все сплетіння має ембріональний характер. Волокна сплетінь зазвичай дуже тонкі, ніжні. У гангліях спостерігаються виключно клітини типу нейробластов, зрілі ж елементи в цьому віці не зустрічаються. Сплетіння Мейснера, що розташоване в підслизовому шарі, розвинене слабо. Процес диференціювання відбувається дуже повільно: до 14 років нервові сплетення червоподібного відростка характеризуються своєю незрілістю. У зв`язку з цим Г. Н. Захарова (1953) особливу тяжкість перебігу гострого апендициту у дітей перших трьох років життя пов`язує з низькою диференціюванням нейронів.
Практичне значення має знання анатомії сальника, який відіграє певну роль у відмежуванні запального вогнища при гострому апендициті. Залежно від віку дитини сальник має різне становище і величину. Особливо недорозвинений він у дітей перших років життя: тонкий, бідний жирової клітковиною, короткий (рис. 5).
При розтині трупів дітей перших років життя Ф. І. Валькер (1959) зазначив, що сальник до 2-3 років опускається лише трохи нижче поперечно-ободової кишки і в деякій мірі покриває петлі тонкої кишки.
На підставі результатів розтину 104 дитячих трупів С. Р. Слуцька (1957) робить висновки, що сальник до трирічного віку недорозвинений, тонкий, малий і опускається тільки до рівня пупка.
Спостереження А. Г. Лайкова (1956) показали, що до 2 років нижній край сальника розташовується на рівні пупка і в віці 10 років ще не досягає правої клубової області.
Використовуючи багатий досвід власних клінічних спостережень, А. І. Ленюшкін з співавторами стверджують, що у дітей до трирічного віку сальник анатомічно недорозвинений, являє собою тонку пластинку і не досягає правої клубової ямки. У той же час, вказуючи на характер розвитку сальника, автори відзначають значні індивідуальні коливання його розміру.

Мал. 5. Топографія сальника, сліпої кишки і червоподібного відростка дитини 2 років 4 міс.

Цим пояснюється менша можливість сальника у дітей, особливо раннього віку відмежовувати запальні процеси в черевній порожнині. У той же час при оперативних втручаннях з приводу гострого апендициту навіть у самих маленьких пацієнтів ми не так уже й рідко виявляли, що червоподібний відросток буває оповитий сальником (за нашими даними, в 9%).
Очеревина маленької дитини має зниженою опірністю, дуже чутлива до всіх впливів зовнішнього середовища, що нерідко призводить до ускладнень, що обтяжує перебіг захворювання.
Таким чином, при розгляді анатомії і топографії правої клубової області у дітей перших років життя можна виділити ряд особливостей, основними з яких є:

1. високе розташування купола сліпої кишки;
2. широкий просвіт червоподібного відростка;
3. недостатній розвиток лімфоїдного і нервового апарату відростка;
4. недорозвинення сальника і слабкі пластичні властивості очеревини.