Патологічна анатомія - гострий апендицит у дітей раннього віку

Відео: Олександр гамузом - Чому виникає апендицит?

Патологоанатомічні зміни в червоподібному відростку настільки різноманітні, що часом не вкладаються в певні схеми, класифікації, стадії.
Запропоновано велику кількість класифікацій патологоанатомічних змін в червоподібному відростку при гострому апендициті, але в більшості випадків вони занадто громіздкі.
І. В. Давидовський (1958) розрізняє форми і стадії гострого апендициту. До стадії розвитку він відносить первинний афект, флегмонозний, флегмони-виразковий і дифузний, гнійно-виразковий апендицит. Відхилення процесу від типового розвитку автор розглядає як форми захворювання (абортивні форми апендициту, гангренозний апендицит).
Простий і зручною є класифікація Шпренгеля, згідно з якою розрізняють чотири форми процесу при гострому апендициті: просту (катаральну), флегмонозну, гангренозну і перфоративного.
При простому катаральном апендициті макроскопически червоподібний відросток кілька напружений, серозна оболонка його помірно гіперемована, судини ін`єктовані (рис. 6). У просвіті відростка нерідко можна виявити калові камені, слизова оболонка з крововиливами, набрякла, іноді є дрібні виразки. Слизова оболонка може бути і змінена не на всьому протязі, а лише на окремих ділянках і найчастіше на верхівці відростка.
При мікроскопічному дослідженні червоподібного відростка при простому апендициті можна відзначити дефекти слизової оболонки, покриті плівками фібрину і лейкоцитами. У підслизовому шарі гнійного розплавлення тканин не відзначається, а є лише лейкоцитарна інфільтрація. У ряді випадків можна виявити первинний афект Ашоффа, який знаходиться в глибині борозен слизової оболонки і має форму клина, широкою основою поширюючись в глубжележащие тканини. При подальшому розвитку процесу відбувається злиття клинів, поступово захоплюється вся товща відростка (рис. 7, а, б).

Мал. 7. Гістологічна картина при катаральному апендициті у дитини 1 рік 9 міс. Ок.Х8, об. X7.
а - (лупа) - б-деталь препарату: катаральний ексудат на слизовій оболонці, гіперсекреція слизових залоз.

Іноді можна відзначити зміни і в брижових чисти відростка у вигляді набряку і розширення судин.
Мікроскопічно парієтальних очеревина, як правило, не змінена, ексудат в черевній порожнині завжди стерильний.
У наших спостереженнях з 330 оперованих дітей і віком до 3 років катаральний апендицит під час гістологічного дослідження встановлено у 53 хворих (16%). Відсоток катаральних форм апендициту у дітей старшого віку і дорослих значно вище (по Д. І. Ленюшкіну і ін. - 51,0, по В. І. Колесова - 55,8). Мабуть, це пояснюється більш швидким розвитком запального процесу в відростку у дітей раннього віку.
Катаральні зміни відростка при гострому апендициті можуть бути вторинними, тому необхідно переконатися у відсутності інших захворювань. У 6 наших спостереженнях після встановлення на операції катарального апендициту в подальшому виявлені пневмонія (у 2 дітей), гостра респіраторна інфекція (у 3) і ентероколіт (у 1).
Флегмонозний апендицит характеризується гнійним запаленням всіх шарів червоподібного відростка. Очеревина нерідко буває гіперемована, мутна і потовщена.
У черевній порожнині часто виявляється ексудат, який може бути серозним, кров`янистим, серозногнойним і гнійним. За даними А. І. Ленюшкіна з співавторами, ексудат при цій формі був виявлений в 46% і в 9% дав зростання мікробів.

Мал. 9. Флегмонозний апендицит у дитини 1,5 років. а - потовщення стінок відростка і його брижі (лупа) - б -деталь препарату: слизова оболонка дифузно інфікована гнійним ексудатом- видно поодинокі слизові залоз ділянку гнійного ураження слизової оболочки- дифузна гнійна інфільтрація кишкових шарів, серозного покриву і брижі

Макроскопічно відросток на всьому протязі або на окремих ділянках гиперемирован, напружений і потовщений, іноді покритий фібринозно-гнійним нальотом (рис. 8). Зустрічаються здуття і флуктуація відростка за рахунок скупчення в ньому гною (емпієма відростка). Брижі відростка в більшості випадків инфильтрирована і потовщена.
При мікроскопічному дослідженні виявляється лейкоцитарна інфільтрація всіх шарів відростка з множинними первинними афектами Ашоффа. З боку слизової оболонки спостерігаються виразки, нагноєння і нерідко її часткове відторгнення (рис. 9 а, б).
При флегмонозном апендициті можливе утворення аппендикулярного інфільтрату, що представляє собою пухлиноподібне утворення, покрите фібрином і складається з інфільтрованою відростка, петель топкою кишки сальника і сліпої кишки. За нашими даними, флегмонозний апендицит був у 81 дитини раннього віку (24,5%). Ексудат в черевній порожнині при будь-якій формі апендициту відзначений в 52% випадків, зростання мікробів - в 18%.
Гангренозний апендицит характеризується глибокими деструктивними змінами всієї стінки червоподібного відростка. При цьому відзначається ураження і черевної порожнини. Парієтальних очеревина частіше буває змінена. При розтині черевної порожнини, за даними А. І. Ленюшкіна зі співавторами, в 75% випадків виділяється серозно-гнійний або гнійний ексудат, іноді з колібациллярная запахом.
Макроскопічно сам відросток значно потовщений, землисто-сірого кольору, з гнійними накладеннями. Стінка його досить в`яла, і при маніпуляціях може легко наступити перфорація (рис. 10). При огляді сліпий і клубової кишок відзначається запальна інфільтрація їх стінок з гіперемією серози.
Мікроскопічне дослідження відростка завжди дозволяє встановити набряк, крововиливи, лейкоцитарну інфільтрацію і некроз його стінок (рис. 11, а, б). При гангрени відростка, як і при флегмонозном апендициті, іноді спостерігається утворення інфільтрату.
У зв`язку з більш швидким розвитком запального процесу в відростку у дітей раннього віку при оперативному втручанні, як правило, вже відзначається перфорація червоподібного відростка. Так, з 196 наших хворих з гангренозний і гангренозний-перфоративного формою апендициту гангрена відростка без перфорації була виявлена тільки у 13% хворих.

Мал. 11. гангренозний апендицит у дитини 2 років. Ок. Х8, об. Х7
а - лупа- б - деталі препарату: некроз слизової і підслизового шару- структурних елементів слизової оболонки що видно- в м`язових шарах інтенсивна гнійна інфільтрація- судини з різко збільшеним просвітом, заповнені гемолізовані ерітроцітамі- судини з лейкоцитарним стазом.

Перфоративного апендицит виникає в результаті гангрени або гнійного розплавлення стінки червоподібного відростка. Ця форма захворювання часто спостерігається у дітей раннього віку, що пов`язано з запізнілою діагностикою і швидкістю виникнення і наростання деструктивних змін у відростку.
Прорив червоподібного відростка у маленьких дітей, як правило, призводить до важкого генерализованному перитоніту. Інфільтрат утворюється досить рідко через недорозвинення сальника і малої пластичності очеревини і відзначений у 11% з 196 хворих з гангренозний перфоративного формою апендициту. Причому інфільтрат, як правило, знаходився в стадії абсцедування. Деструктивні зміни в відростку майже завжди супроводжуються запальними явищами самої черевної порожнини. У всіх її відділах визначається гній з різким калових запахом, що дає в більшості випадків зростання В. coli. Парієтальних очеревина набрякла, гіперемована, дещо потовщена, легко рветься.
Перфоративное отвір завжди розташовується на стороні, протилежній брижі, і частіше знаходиться у верхівки внаслідок гірших умов харчування в цьому відділі відростка (рис. 12). У просвіті відростка виявляються також гній, калові камені.
Мікроскопічне дослідження відростка дає ті ж зміни, що і при гангренозний апендицит. Різниця зводиться лише до того, що в прободном відростку можуть виявитися мікроперфорації, які зазвичай не виявляються при макроскопічному обстеженні.
Перфорація відростка була виявлена у 171 хворого, що становить 51,86% по відношенню до всіх оперованих хворих.
За даними А. І. Ленюшкіна з співавторами (1964), відсоток перфораций відростка у дітей старшого віку (після 3 років) склав всього 8,0, т. Е. Більш ніж в 6 разів менше, ніж у дітей раннього віку.
Таким чином, у дітей раннього віку характерним є бурхливе прогресування змін у відростку і швидке поширення процесу на всю черевну порожнину, що пов`язано з віковими Анатомофізіологіческіе особливостями: незрілістю нервового апарату червоподібного відростка і недостатністю механізмів відмежування запального процесу.