Передопераційна підготовка - гострий апендицит у дітей раннього віку

Відео: Підготовка до операції при катаракті. 044-256-14-93, Київ дивись нижче коментарі

До недавнього часу в нашій країні і за кордоном передопераційної підготовки не приділялося належної уваги. В останні роки ряд авторів (С. Я. Долецький, 1962- І. В. Бурков, 1967- Benson е. А., 1952- Occhipinti е. А., 1961- Liecht, Snyder, 1963) надають питанням передопераційної підготовки особливо важливе значення і вважають, що операція при аппендикулярном перитоніті у дітей без певної підготовки представляє великий ризик.
Патофізіологічні процеси, особливо у дітей раннього віку, клінічно можуть не завжди рано проявлятися, так як порушення функції серцево-судинної системи, за якими зазвичай судять про тяжкості стану хворого, в цьому віці не завжди явно виражені. У той же час з огляду на лабільності фізіологічних функцій маленьку дитину їх декомпенсація, як вже зазначалося вище, може наступити досить швидко, навіть від незначних патологічних зрушень, що виникли в результаті оперативного втручання.
За нашими спостереженнями, в оцінці тяжкості стану хворого до операції мають певне значення клінічні симптоми і дані об`єктивного дослідження. Це дозволяє визначити показання до проведення передопераційної підготовки, обсяг якої в кожному випадку залежить від характеру і ступеня вираженості гіповолемії, кислотно-лужної рівноваги і гідроіонних порушень.
За даними Ю. Ф. Ісакова з співавторами (1967), приховані метаболічні, респіраторні та гідроіонних порушення виникають вже з перших годин розвитку перитоніту. Надалі ці зміни прогресують і в тих випадках, коли передопераційна корекція їх відсутня, операція може погіршити наявні розлади і привести до необоротних зрушень. У зв`язку з цим вважаємо обов`язковим проведення комплексу досліджень, що дозволяють рано виявити можливі порушення з метою їх своєчасної корекції.
Про ступінь ексикозу, гіповолемії, гемоконцентрації судили за такими показниками, як гемоглобін, гематокрит, температура тіла, артеріальний і венозний тиск.
Порушення гемодинаміки і периферичного кровообігу визначалося по частоті пульсу, артеріального і центрального венозного тиску.
Гідроіонних порушення виявлялися шляхом визначення калію, натрію, хлору в плазмі крові. Ступінь метаболічних порушень встановлювалася змінами кислотно-лужної рівноваги, напругою кисню і вуглекислого газу в крові.
Визначення водно-сольового обміну (вміст в крові К, Na, Cl) у дітей проводилося до операції, в 1-й день і на 3-7-у добу після оперативного втручання. Вміст електролітів у досліджуваній сироватці виражалося в мілліеквівалентах на 1 л розчину (мекв / л).
Залежно від тяжкості і вираженості токсикозу, показників водно-мінерального обміну всі хворі були розподілені на дві основні групи.
До першої групи віднесені діти без виражених явищ токсикозу і ексикозу, у яких стан був середньої тяжкості або задовільним. Тривалість захворювання хворих коливалася від 16 до 48 год. Групу складали діти в основному з неускладненими деструктивними формами апендициту. Тільки у деяких відзначалися явища починається перитоніту (I ступеня). Водно-сольовий обмін у них не був порушений, вміст солей було в межах вікової норми.

Другу групу становили хворі з розлитим гнійним перитонітом. Тривалість захворювань у них становить від 1 до 8 діб.
У більшості хворих вже при надходженні загальний стан був тяжким, з вираженими явищами токсикозу і ексикозу, задишкою, тахікардією. Температура, як правило, висока (38 ° і вище). Гематокрит частіше був підвищений. У ряду хворих відзначалося зниження артеріального і підвищення центрального венозного тиску. У хворих цієї групи було зниження вмісту натрію в середньому до 126 мекв / л (при нормі 130-135 мекв / л), хлору - до 86 мекв / л (при нормі 95 мекв / л).
Зниження вмісту калію (від 4 до 3,5 мекв / л при нормі від 4,5 до 5 мекв / л) було відзначено в основному при важких формах перитоніту з тривалістю захворювання більше 2-3 діб.
Уже з перших годин розвитку перитоніту в організмі виникають метаболічні порушення. Наступаючі нейрогуморальні стресові реакції посилюють енергетичний обмін. У свою чергу порушення шлунково-кишкового травлення (припинення прийому їжі, блювання) збільшують основний обмін речовин, що призводить до глікемії. При виснаженні вуглеводних запасів в організмі відбувається розпад білків і жирів до кетокислот, які, не зазнаючи окислення в клітинах, викидаються в кровоносне русло, в результаті чого виникає метаболічний ацидоз.
Зміни циркуляції крові, а також погіршення дихальної функції внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску (парез шлунка і кишечника, скупчення рідини в черевній порожнині, втому дихальних м`язів) можуть привести до респіраторного ацидозу.
Клінічні симптоми метаболічного та респіраторного ацидозу не є специфічними, так як на них нашаровуються прояви токсикозу і гідроіонних порушень, зазвичай супутніх ацидозу при перитоніті у дітей. Однак можна виділити найбільш часто зустрічаються симптоми ацидозу. До них відносяться млявість, адинамія, зниження м`язового тонусу, артеріального тиску і почастішання пульсу. Характерним є розлад дихання, яке отримало назву ацидотического. Це дихання - рідкісне, глибоке, шумне, так зване велике - пов`язано з прагненням організму компенсувати ацидоз шляхом посиленого виведення вуглекислоти через легені. Циркуляторні порушення при ацидозі пов`язані зі зміною тонусу судин і м`язів внаслідок активізації протеолітичних ферментів і порушення скоротливості м`язів (С. Я. Капланський, 1939 Д. Л. Фердман, 1962- К. Блажа і С. Кривда, 1963). Чим виражено ацидоз, тим описані симптоми проявляються більш чітко. За ступенем компенсації розрізняють компенсований і некомпенсований ацидоз.
При нестачі калію і хлору, що можна спостерігати при триваючої блювоті і частому рідкому стільці, виникає метаболічний алкалоз - прогностично несприятлива ознака при важких, сильно запущених перитонитах. Клінічно він проявляється занепокоєнням, ейфорією, підвищенням сухожильних рефлексів, частим поверхневим диханням (К. Блажа і С. Кривда, 1963). За ступенем компенсації метаболічний алкалоз розділяється на компенсований і декомпенсованим
Виявлено пряму залежність між порушеннями кислотно-лужної рівноваги і тривалістю захворювання: чим менше вік дитини, тим швидше настають метаболічні і респіраторні порушення.
Залежно від показників кислотно-лужної рівноваги хворі були розділені на дві основні групи. До першої групи увійшли хворі, у яких змін з боку кислотно-лужної рівноваги не виявлено (30%). Стан їх під час вступу було неважким, без виражених явищ ексикозу і токсикозу. Тривалість захворювання -не перевищувала 1-2 діб. При оперативному втручанні запальний процес обмежувався місцевими змінами в області відростка і очеревини.
Другу групу склали хворі з некомпенсованим метаболічним ацидозом (70%). Виразність цих змін прямо пропорційна тривалості захворювання і поширеності ураження черевної порожнини. Зазвичай це були діти, котрі вступили в стаціонар пізніше добу від початку захворювання з явищами розлитого гнійного перитоніту і вираженим токсикозом і ексікозом. Неусунення ексікоз підсилює метаболічні порушення і погіршує гемодинаміку: сповільнюється час кровотоку, зменшується хвилинний об`єм і збільшується в`язкість крові, що призводить до гіпоксії тканин і затримки в них продуктів обміну.
Таким чином, 70% дітей у віці до 3 років вимагають спеціальної тривалої передопераційної підготовки з усуненням ацидозу і водно-сольових змін.
Передопераційна підготовка включає в себе комплекс заходів, спрямованих на усунення вищевказаних порушень. Відсутність інтенсивної терапії з корекцією патофізіологічних зрушень значно збільшує летальність. Так, з 4 дітей, померлих в клініці, троє були оперовані до 1966 р, коли питань передопераційної підготовки не надавалося належної уваги.
За даними Г. А. Баірова (1966), найбільша летальність також відзначена в групі дітей, оперованих без попередньої підготовки, причому хворі вмирали в перші години після операції або навіть на операційному столі.
Весь комплекс передопераційних заходів повинен бути виконаний в досить стислі терміни (не більше 2-3 год). Нижче у вигляді схеми наводиться комплекс лікувальних заходів, що проводяться в період передопераційної підготовки (див. Також рис. 19).
Передопераційну підготовку слід починати з декомпресії шлунково-кишкового тракту - введення постійного зонда в шлунок і газовідвідної трубки в пряму кишку. З метою постійного внутрішньовенного введення рідини проводиться венесекция або пунктируются великі вени з введенням постійного хлорвінілової катетера по Сельдингеру (глибока вена стегна або підключичної вена). Особливо важливо введення рідини в великі вени при явищах гіповолемії і судинного спазму.
Передопераційна підготовка ПРИ ПЕРИТОНІТІ (по А. А. Овчіннікову і І. В. Буркову, 1972).