Оперативне втручання - лаваж - гострий апендицит у дітей раннього віку

лаваж *
Необхідні пристрої та розчини

1. Поліетиленові чи поліхлорвінілові трубки (мікроіррігатор) діаметром 0,3-0,7 см і довжиною не менше 30 см для інстиляції рідини в черевну порожнину. Можна використовувати також тонкі гумові катетери. Як показав наш досвід, пластмасові трубки мають гарну еластичністю, майже не забиваються фібрином пленкамі- при вилученні гумових катетерів з черевної порожнини в їх отворах завжди відзначається наявність щільних згустків фібрину. Зважаючи на сказане вище при використанні гумових іригаторів необхідно на кінцях, які вводяться в черевну порожнину, зробити кілька отворів, розташовуючи їх якомога дистальніше. Таким чином, в разі закупорки одного з отворів інші будуть функціонувати. Якщо ж зробити отвір далеко від дистального кінця, то рідина може виливатися, не доходячи до верхніх відділів бічних очеревини каналів, що має істотне значення.

* Лаваж (від франц lavage) - промивання.

Мал. 22 «Сигарний» дренаж.
1 марля- 2 - гума від перчаток- 3 - поліетиленовий катетер.

1. Металеві канюлі, призначені для насадки на шприц Люера. На широкі частини канюль надягають гумові трубки діаметром 0,5-0,6 см для кращого з`єднання зі шприцом Жане. Зазвичай трубки щільно фіксуються до насадки шовковою ниткою.
2. Шприц Жане.
3. Електровідсмоктувач з металевим наконечником.

Як показав наш досвід, найкраще користуватися наконечником, що має на кінці круглу головку з декількома отворами. При використанні такого наконечника через відсутність гострих граней і невеликий його величини травмування серозних покривів незначне. Наявність декількох отворів дає можливість рідше і не сильно присмоктувати стінку кишки.

1. «Сигарні» дренажі. Техніка їх виготовлення наступна (рис. 22). На гумову смужку від хірургічної рукавички розміром 10x15 см накладають два-три шари марлі такого ж розміру. Потім смужки скручують з одного краю, як листя сигари. В середину дренажу доцільно вставити поліетиленову трубку з тонкими стінками від системи для переливання крові. Це дає можливість промивати при необхідності дренаж і малий таз.

«Сигарні» дренажі на відміну від марлевих тампонів і гумових трубок, м`якші, функціонують, не дивлячись на відкладення фібрину. Принцип їх дії полягає в тому, що між ослизнюються марлевим шаром і гумовою смужкою утворюються капілярні щілини, які сприяють активному відсмоктуванню рідини з черевної порожнини.

1. Система для краплинного введення рідини з трійником (ємність резервуара бажана велика-до 1000 мл). Для кращого з`єднання системи з мікроіррігатор в кінці розгалужень вставляються канюлі (насадки для шприца Люера).
2. Фурацилин на фізіологічному розчині хлористого натрію (1: 5000) не менше 5-б л. Розчин фурациліну не повинен бути холодним, щоб уникнути швидкого зниження температури тіла хворого завдяки значній поверхні очеревини. Він не повинен бути також дуже гарячим, так як вже при температурі 55 ° може статися тромбоз судин брижі. Ми використовували розчин температури тіла.
3. Розчин для інстиляції в черевну порожнину після операції. Зазвичай використовувався ізотонічний по відношенню до плазми розчин Рінгера з розрахунку 100 мл / кг на добу. Такий обсяг рідини забезпечував безболісне її введення при постійному виділенні її з дренажів. Для попередження посилення фібрінообразованія додавався гепарин по 5000 ME на кожні 100 мл розчину. Кімнатна температура рідини сприяла помірного охолодження черевної порожнини. Як було показано в роботі
4. К. Забегальской (1971), цей фактор сприяє зменшенню застійної гіперемії кишечника і поліпшення абдомінальної гемодинаміки. Позитивний вплив на місцевий кровообіг, на наш погляд, могло б сприяти швидкому відновленню пасажу по кишечнику. Як буде показано далі, ці припущення повністю підтвердилися.

Промивання черевної порожнини під час операції

Після розтину черевної порожнини видаляють первинний осередок інфекції, роблять розрізи в обох клубових областях. У черевну порожнину через операційний розріз вводять два пальці в напрямку правої реберної дуги. Під контролем пальця троакаром або скальпелем роблять отвір в подребернойобласті по сосковой лінії, проникаюче в черевну порожнину. Точно так же роблять отвір в лівому підребер`ї. Через трубку троакара вводять мікроіррігатор - по одному з кожного боку. Іригатори необхідно підвести до найвищій точці бічних очеревини каналів. Правий зрошувач заводять по бічній і задній поверхні печінки в Надпечінкова простір, лівий - між селезінкою і діафрагмою. Таке розташування мікроіррігатор забезпечувало хороше зрошення промивним розчином основних місць скупчення гною: поддіафрагмальное простір і бічні очеревинні канали. По капілярних щілинах між петлями кишечника інстілліруемая рідина поширюється по всій черевної порожнини, омиваючи її і змиваючи продукти запалення в нижні відділи, до дренажу.
Іригатори фіксують до шкірі шовковими швами за манжети, при цьому звертають особливу увагу на герметичність черевної стінки в цих місцях. Для цього іноді, особливо у хворих з вираженим підшкірним жировим шаром, доводиться накладати через всю черевну стінку вузлові стягують шви по боках від іригаторів. Якщо для нанесення отвори використовувався не прокол, а розріз, то стягують шви накладають в два ряди: до підшкірної клітковини і на клітковину разом зі шкірою.
Накладення герметизирующих шовкових швів проводиться під контролем пальця, введеного в черевну порожнину, а при широкій лапаротомії-візуальним. Маніпуляція вважається виконаним правильно, якщо при помірному потягивании за ирригатор він не виходить з рани.
Після закінчення фіксації щоб уникнути здавлення трубки перевіряється її прохідність і проводиться промивання черевної порожнини. Для цього на мікроіррігатор насаджують канюлі з гумовими трубками і через них шприцом Жане в черевну порожнину вводять розчин фурациліну в досить значній кількості так, щоб він випливав через операційну рану. Для кращого стікання розчину головний кінець операційного столу піднімають. Рідина, змішану з гноєм, фібрином і продуктами розпаду, видаляють електровідсмоктувачі через рану. Особлива увага приділяється санації звичайних місць скупчення гною: латеральних каналів, порожнини малого таза, правої клубової області.
При широкої лапаротомії доцільно після новокаїнової блокади кореня брижі, відвівши петлі кишечника в сторону, ретельно промити малий таз, а потім і кишечник. При цьому виправдано поділ пухких фібринозних зрощень і видалення нещільно з`єднані пластинок фібрину, а також поділ пухких межпетлевих абсцесів, якщо вони поєднуються з розлитим перитонітом. Введення розчину фурациліну повторюється кілька разів до отримання абсолютно чистої рідини. Зазвичай на це йде до 2-6 л.
Після промивання черевної порожнини через клубові області в малий таз вводять по одному «Сигарний» дренажу з кожного боку. Операційні рани пошарово вшивають до дренажів. Положення і фіксація дренажів грає важливу роль, тому на цьому слід зупинитися докладніше. Для більш повного видалення рідкого вмісту з нижніх відділів черевної порожнини дренажі повинні обов`язково підводитись на дно малого таза.
При ушивання ран навколо дренажів прагнули створити достатню герметичність шва, однак ні в якому разі не здавлюючи дренаж. Останній при перевірці повинен вільно, без будь-якого зусилля, підтягуватися і вводитися в черевну порожнину.

Мал. 23. Силіконовий катетер.

Для перитонеального діалізу використовувалися ті ж пристосування, що при лаваже, крім «сигарних» дренажів. Замість останніх застосовані «желобоватие» (І. В. Бурков, 1971), виготовлені із силіконового каучуку, які не володіють дратівливою дією. Таким чином, навколо дренажу відкладається незначна кількість фібрину, а пластівці всередині трубки легко можуть бути видалені. Зовнішній діаметр дренажів від 7 до 15 мм (в залежності від віку хворого), довжина-не менше 13-15 см. Дренаж має робочу поверхню 7-10 см (рис. 23). Остання складається з 6-8 лунок глибиною 1 мм на зовнішній стінці трубки. На дні лунок знаходяться наскрізні отвори діаметром 0,3-0,5 мм, загальна кількість отворів на робочій частині дренажу не менше 200-250. Наявність лунок і значної кількості отворів забезпечує хорошу дренажну функцію.
Техніка оперативного втручання не відрізняється від такої при лаваже, за винятком того, що замість «сигарних» дренажів застосовуються «желобоватие». Дренажі обов`язково підводяться до малого тазу, де взаємно перехрещуються.
Для черевного діалізу застосовувався кілька гіперосмотічний діалізірующей розчин: до рідини Петрова або розчину Рінгера додавалося 5% глюкози або поліглюкіну. Загальна кількість рідини становило 200-500 мл / кг добу в залежності від тяжкості стану.