Післяопераційні ускладнення - непрохідність - гострий апендицит у дітей раннього віку
динамічну непрохідність доводиться в основному диференціювати з механічною непрохідністю.
Крім того, аналогічні симптоми можуть мати місце при прогресуванні перитоніту і виникненні таких ускладнень, як інфільтрати і абсцеси. Характер непрохідності встановлюється остаточно після контрастного рентгенологічного дослідження, проведеного динамічно протягом не менше 5-6 ч.
При наявності описаних вище симптомів слід проводити комплекс консервативних заходів, які при наявності динамічної непрохідності виявляються ефективними і є, таким чином, диференційно-діагностичним тестом. Ці заходи включають: промивання шлунка, внутрішньовенне введення гіпертонічних сольових розчинів, внутрішньом`язове введення прозерину, гіпертонічні клізми, а при відсутності ефекту - і сифонні. Позитивний вплив багатодітній родині і паранефральная блокада і перидуральная анестезія. Для проведення останньої в якості анестезуючого речовини застосовуємо 1% розчин тримекаина в кількості 8-10 мг / кг.
Відсутність ефекту від зазначених заходів змушує підозрювати ранню спаечную непрохідність. Тільки в рідкісних випадках при триваючих запальних явищах в черевній порожнині (мляво поточний перитоніт) парез кишечника консервативним лікуванням усунути не вдається. При прогресуючому погіршенні стану хворого, що продовжується здутті живота в останні роки вдаємося до оперативного втручання - накладення гастростоми з декомпресією шлунково-кишкового тракту шляхом його інтубації. Методика оперативного втручання запропонована Ю. М. Дадерером (1971) для лікування гострої кишкової непрохідності у дорослих.
Після попередньої передопераційної підготовки, промивання шлунка і знеболення (інтубаційний наркоз) виробляють релапаротомію. Черевну порожнину розкривають транс- або Параректальним доступом зліва. Серединного доступу слід уникати в цілях попередження повторних евентрацій. Виконується одномоментна санація черевної порожнини промиванням розчином фурациліну. Через передню черевну стінку в області лівого підребер`я трансректально шляхом невеликого розрізу шкіри і проколу гострим затискачем з боку черевної порожнини в неї проводять тонкий зонд або трубку з м`якої гуми діаметром 0,5-0,7 см з 8-10 отворами від початку зонда протягом 40-60 см (рис. 25, а). Загальна довжина зонда повинна бути не менше 1 м. На передню стінку шлунка в безсудинного місці накладають два шовкових кісетних шва. Проводять гастротомію з проведенням трубки через шлунок, дванадцятипалу кишку і верхній відділ тонкої кишки.
Мал. 25. Інтубація кишечника через гастростому. а - лапаротомія і проведення гумової трубки через передню черевну стінку- б - накладення гастростоми і проведення трубки в тонку кішку- в - підшивання шлунка до передньої черевної стінки.
На 5-6 см вище останнього отвори зонд туго обв`язують кетгутовой ниткою і підшивають до рани шлунка (рис. 25, б). Кісетние шви зав`язують і разом з гастротоміческое трубкою виводять на шкіру черевної стінки через раніше зроблений отвір. Шлунок по колу шовковими швами підшивають до очеревини в області стоми (рис. 25, в). Деякі труднощі може викликати проведення зонда через пилорический відділ шлунка. У цих випадках користуються металевим провідником, вставленим в зонд. Особливою складності проведення зонда через дванадцятипалу кишку не виникає, якщо зонд при просуванні з дванадцятипалої в худу кишку впирається в її стінку, слід, піднявши поперечний ободової відділ товстої кишки, направити пальцем кінець зонда в худу кишку. Подальше проведення зонда здійснюється шляхом нанизування кишки на зонд. Зазвичай буває досить інтубації 40-50 см тонкої кишки. Подальше спорожнення з нижчих відділів кишки відбувається шляхом відсмоктування її вмісту, а потім як по сифона. Операційна рана зашивається наглухо.
У післяопераційному періоді при скруті відтоку зонд періодично промивається. Раціонально 2-3 рази на добу вводити розчин антибіотиків через зонд, затискаючи його на 15-20 хв. При появі ознак перистальтики на 2-3-у добу після операції зонд пережимається спочатку на 15-20 хв через кожні 1,5- 2 год, а потім терміни збільшуються. На 8-10-й день за сприятливого перебігу зонд видаляється повільно протягом 5-10 хв. При наявності зонда дитини можна поїти з другої доби після операції. Надзвичайно важливо вимірювати кількість виділеного кишкового вмісту для подальшого парентерального заповнення. Необхідний також регулярний контроль (не менше 2-3 разів на добу) електролітів і білків плазми крові зі своєчасним їх корекцією.
Застосування описаної методики забезпечує, як правило, гладке протягом важких форм паралітичної непрохідності на тлі млявого перебігу перитоніту.
С., 2 років 8 міс, поступив у клініку на 2-й день від початку захворювання з явищами перитоніту апендикулярного походження. Після передопераційної підготовки проведена апендектомія. На операції виявлені явища місцевого перитоніту і виявило периапендикулярних абсцесу. Після апендектомії в черевну порожнину введені антибіотики, до ложу відростка підведений марлевий тампон. У вільну черевну порожнину вставлений гумовий мікроіррігатор. Післяопераційний період протікав важко, наростали явища динамічної непрохідності. На 3-ю добу у дитини з`явилася блювота, живіт різко роздутий, хворобливий, симптом Щоткіна позитивний. Перистальтические шуми прослухати не вдається. При підтягуванні тампона виділяється гноевидная рідина. Під масковим наркозом розрізом в лівій клубової області розкрило черевна порожнина. Виділилося невелику кількість гноевидной рідини. До малого тазу підведений «сигарний» дренаж. Стан після повторної операції не поліпшився, залишалася блювота, тахікардія, частий малий пульс, знизився артеріальний тиск (80/50 мм рт. Ст.). Явища парезу кишечника і млявого перебігу перитоніту залишалися, незважаючи на масивну антибактеріальну терапію, загальну інтенсивну терапію з корекцією обмінних порушень і боротьбу з парезом кишечника (неодноразові стимуляції у вигляді внутрішньовенного введення гіпертонічних розчинів, прозерина, розчинів калію і проведення сифонних і гіпертонічних клізм). На 4-у добу після першої операції проведена релапаротомія з інтубацією шлунково-кишкового тракту. На операції було відзначено наявність різкого здуття петель тонкої кишки, місцями в області серози визначалися темні плями, в просвіті кишки значна кількість газу і рідкого вмісту. У вільній черевній порожнині є помірна кількість гноевидной рідини, на петлях кишки - фібринозні накладення. Після санації черевної порожнини проведена інтубація шлунково-кишкового тракту за описаною вище методикою. Операційна рана ушита з залишенням микроирригатора для введення антибіотиків. За зонду одномоментно відійшло близько 1 л темного кишкового вмісту, живіт значно спав. Післяопераційний перебіг гладке. На 2-у добу з`явилася перистальтика. Дренаж вилучений на 8-у добу, гастростома самостійно закрилася. Настало одужання.
При механічній непрохідності, виникла в результаті спайкового процесу в черевній порожнині, клінічні прояви захворювання більш виражені. Дуже швидко наростають явища токсикозу і ексикозу, приєднується неприборкана блювота, болі носять нападоподібний характер. Дитина неспокійна, кидається. Живіт роздутий, хворобливий, часом активно напружений, іноді при уважному його огляді вдається визначити підшкірні кишкові вали. Гази і стілець відсутні. При оглядовій рентгеноскопії відзначається різке здуття окремих петель кишечника. Поряд з цим спостерігається затемнення черевної порожнини. Рівні рідини зазвичай з`являються на 2-3-й день від початку розвитку непрохідності. У сумнівних випадках, якщо дозволяє стан дитини, показано контрастне рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту суспензією барію. У разі підтвердження діагнозу механічної непрохідності показано оперативне втручання, яке полягає в лапаротомії і усунення причини непрохідності. У випадках механічної непрохідності з явищами важкого вторинного парезу кишечника вважаємо за доцільне проведення інтубації шлунково-кишкового тракту через гастростому. При операції необхідно дбайливе ставлення до кишечнику і очеревини. Не слід вдаватися до поділу спайок, які не є безпосередньою причиною непрохідності.
У дітей раннього віку показання до накладання ентеростоми повинні бути вкрай обмежені через швидке настання виснаження навіть при накладенні її на термінальний відділ тонкої кишки. Кишковий свищ накладається лише при непрохідності, обумовленій запальним інфільтратом, поділ якого може спричинити до інфікування черевної порожнини.
Перебіг і лікування інфільтратів післяопераційної рани у дітей раннього віку особливостей не представляє. Зазвичай призначаються антибіотики і фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, УФО). При наявності ознак абсцедування показано розтин.
Аналізуючи характер і частоту післяопераційних ускладнень, ми природно замислювалися над причинами їх виникнення. Звертає на себе увагу той факт, що найбільш серйозні з них - інфільтрати, абсцеси черевної порожнини і кишкові свищі - спостерігаються лише при апендицитах, ускладнених перитонітом. Майже у всіх цих випадках черевна порожнина зашивалася з залишенням тампона і катетера, але навряд чи це має вирішальне значення в генезі ускладнень.
Ми вважаємо, що основною причиною виникнення ускладнень після апендектомії є наявність високовірулентной інфекції, про що свідчить відсутність чутливості визначається флори до існуючих антибіотиків, а також сам факт утворення інфільтратів і абсцесів на тлі масивної антибактеріальної терапії. Чималу роль в походженні ускладнень грає і пригнічення обмінних процесів в організмі, особливо у дітей перших років життя.
Серед інших чинників, що сприяють розвитку ускладнень, слід назвати порушення самої техніки оперативного втручання (грубі маніпуляції, що призводять до травмування серозного покриву кишки і черевної стінки). Не виключена можливість, що певне значення мають трофічні розлади з боку кишки, наприклад, при тривалому перебуванні тампона в порожнині аппендикулярного абсцесу. Відповідно до цього в профілактиці ускладнень ми надаємо великого значення таким моментам: ретельному механічному промиванню черевної порожнини розчинами антисептиків, дбайливим маніпуляціям під час операції (використання вологих серветок, електровідсмоктувачі) і раціональному застосуванню антибіотиків з урахуванням чутливості мікрофлори. Оскільки найбільш важкі ускладнення пов`язані з розлитим гнійним перитонітом, нам представляється вельми перспективним застосування в цих випадках в післяопераційному періоді методів масивного промивання черевної порожнини.
Ретельна санація і дренування черевної порожнини, комплексна патогенетично обумовлена консервативна терапія є тією ланкою в лікуванні хворих дітей з гострим апендицитом, які можуть попередити виникнення важких ускладнень після операції і підвищити опірність макроорганізму до інфекції.
