Етіологія і патогенез - гострий апендицит у дітей раннього віку

Глава II.
Етіологія, патогенез І Патологічна анатомія ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТІ У ДІТЕЙ ВІКОМ ДО 3 РОКІВ
Етіологія і патогенез
За багаторічну історію хірургії червоподібного відростка накопичилася велика кількість клінічних і патологоанатомічних спостережень, однак питання про причини і механізм розвитку патологічного процесу при гострому апендициті до теперішнього часу залишається невирішеним.
Запропоновано різноманітні теорії патогенезу захворювання, але жодна з них не отримала загального визнання. Найбільш правильне і точне визначення етіології та патогенезу апендициту дає І. В. Давидовський (1959), який розглядає «гострий апендицит як аутоінфекція сенсибилизированного організму в результаті прориву імунітету». Специфічного мікробного збудника при гострому апендициті немає.
Багато авторів вважають, що мікроби, які беруть участь у розвитку запалення червоподібного відростка, знаходяться в самому відростку: кишкова паличка, ентерокок, стафілокок, стрептокок і багато інших (І. В. Давидовський, В. І. Колесов, 1959 Aschoff, 1908 - Wangensteen, 1939).
При певних умовах ці мікроби, проникаючи в товщу відростка, знаходять сприятливе середовище для життєдіяльності, викликаючи локальні зміни і загальну реакцію організму.
Можливий гематогенний і лімфогенний шляху поширення інфекції (Stanley-Brown, 1960 Stauber, Wurdisch, 1962). Підтвердженням цьому є виникнення гострого апендициту після різних інфекційних захворювань (кір, скарлатина і особливо ангіна).
Розвиток місцевого інфекційного процесу в червоподібному відростку пов`язують з багатьма причинами, серед яких важливе значення надають аліментарних чинників.

Мал. 6. Катаральний апендицит (макропрепарат).

Мал. 8. Флегмонозний апендицит (макропрепарат).

Мал. 10. гангренозний апендицит (макропрепарат).

Мал. 12. гангренозний-перфоративного апендицит (перфоративное отвір вказано стрілкою).
Відзначено, що режим харчування відіграє певну роль у виникненні апендициту. Значне скорочення в раціоні м`ясної або жирної їжі призводить до зниження можливості захворювання. Так, Д. А. Арапов, І. І. Гусаров і В. Н. Розанов відзначили значне зниження захворюваності апендицитом в роки війни.
Звідси напрошується висновок, що в профілактиці апендициту у дітей важливе значення мають правильний режим харчування і регулярне відправлення кишечника.
Певна роль у виникненні апендициту відводиться вродженим аномаліям червоподібного відростка (перекрут, вигини), чужорідним тілам в ньому, попаданню в відросток кишкових паразитів.
З моменту виконання перших апендектомія і до теперішнього часу хірургів всіх країн не перестає хвилювати механізм розвитку патологічного процесу при гострому апендициті. Серед всіляких теорій патогенезу гострого апендициту, запропонованих в останні роки, панівне місце займають інфекційна і нервово-судинна.
Засновник інфекційної теорії відомий німецький патологоанатом Aschoff (1909) і його послідовники вважають, що у виникненні апендициту основну роль грає флора відростка, яка активізується (в результаті застійних явищ) і при зниженні опірності червоподібного відростка проникає в його тканини, викликаючи запалення.
Більш широке визнання отримала нервово-судинна теорія (Н. Н. Еланский, 1952- А. В. Русаков, 1952- Н. В. Давидовський, 1958 Rikker, 1926). Автори вважають, що різні порушення функції шлунково-кишкового тракту (запори, ентероколіт і т. Д.) Викликають дисфункцію нервнорегуляторного апарату відростка. Виникаючі при цьому набряк, судинний стаз і порушення кровообігу призводять до трофічних змін у відростку, аж до некрозу окремих ділянок. У свою чергу ступінь деструктивних змін залежить від тривалості спазму судин червоподібного відростка. При короткочасному і помірному спазмі виникає лише функціональне порушення, при тривалому і сильному спазмі можуть розвинутися більш глибокі деструктивні зміни, які призводять до повного некрозу стінок відростка.
Нервово-судинна теорія дозволяє пояснити можливість виникнення гангренозний змін у відростку в перші години захворювання і відсутність морфологічних змін в ньому при явній картині гострого апендициту. Однак ця теорія поки не дає відповіді на питання: з чим пов`язана виборче дію патологічних імпульсів на червоподібний відросток.
В останні роки (А. Г. Бржозовський, 1960 А. І. Ленюшкін і ін., 1964) не проводять межі між інфекційної і нервово-судинної теоріями і розглядають обидві теорії в цілому: в результаті судинного спазму наступають трофічні зміни в відростку, що створює сприятливе середовище для активізації власної флори. Остання, проникаючи в патологічні тканини appendix, викликає в ньому запалення.
Л. М. Шор з співавторами (1966) вважають, що на виникнення запальних і деструктивних змін в червоподібному відростку впливають поєднання несприятливих моментів: інфекції, обтурації просвіту, розлади іннервації і кровопостачання та ін. Цьому сприяють анатомічні та фізіологічні особливості червоподібного відростка.
Для гострого апендициту у дітей раннього віку найбільш характерними є дві ознаки: 1) апендицит вкрай рідко виникає у дітей грудного віку, особливо в перші 6 міс. життя дитини. З віком поступово наростає частота захворювання, досягаючи максимуму до 8-11 годам- 2) запальні зміни в відростку у дітей перших років життя розвиваються значно швидше, ніж в більш старшому віці, і чим молодша дитина, тим ця особливість більш виражена.
Н. П. Гундобін (1898), Shinaberger (1958) рідкість апендициту в грудному віці пояснюють характером їжі в цьому періоді (переважно рідка молочна їжа).
Інші автори надають великого значення відсутності застою кишкового вмісту в червоподібному відростку внаслідок особливостей його анатомічної будови (А. А. Хонду, 1936- Snyder, 1952).
Фолікулярний апарат червоподібного відростка грає певну роль у виникненні запального процесу. У дітей першого року життя в слизовій оболонці відростка є мала кількість фолікулів. З віком число фолікулів збільшується, і паралельно з цим збільшується захворюваність апендицитом (І. С. Дергачов, 1932- Б. В. Огнев, С. Р. Слуцька, 1948- С. Н. Майзель, 1953).
На наш погляд, головну причину рідкісної захворюваності апендицитом дітей до одного року слід шукати в анатомічних особливостях будови червоподібного відростка і характеру їжі в цьому віці.
Більш швидкий розвиток запального процесу у маленької дитини пояснюється віковими особливостями будови нервового апарату червоподібного відростка.