Післяопераційні ускладнення - гострий апендицит у дітей раннього віку

В останні роки відзначається різке збільшення кількості ускладнень після деструктивних апендицитів у дітей. Судячи з даних антибіотикограмі, це пов`язано з підвищенням резистентності мікробів до більшості антибіотиків (М. Л. Дмитрієв, Ю. А. Кузьмичов, 1966- С. Р. Слуцька та ін., 1966). Відсоток ускладнень значно вище після апендектомія у дітей перших трьох років життя і в середньому становить від 10 до 30%, що пов`язано з більш тяжким перебігом захворювання і пізнім надходженням хворих цього віку в клініку (Н. Д. Корабельников, 1966- А. Д. Христич, 1966- С. Н. Стаховська, 1971- Lansden, 1963- Daum е. а., 1969).
Частота і характер ускладнень у 330 наших хворих представлені в табл. 7.
Таблиця 7
післяопераційні ускладнення

З наведених даних випливає, що загальна кількість хворих з ускладненням після апендектомія становить 10,3% від усіх оперованих дітей і 19,6% від хворих з гангренозний-перфоративного апендицитом.
При аналізі ускладнень у дітей з розлитим перитонітом виявилося, що метод післяопераційного промивання черевної порожнини дозволив значно знизити кількість ускладнень і летальних випадків (табл. 8).
Таблиця 8
Місцеві ускладнення і летальні випадки при різних методах лікування

При цьому черевної діаліз дає кращі результати, так як він позбавлений ряду специфічних ускладнень, характерних для «лаважу», з огляду на кращого дренування, герметичності ушивання ран і масивності санації.
Діагностика і лікування місцевих ускладнень на тлі антибактеріальної та інфузійної терапії може представляти значні труднощі. Найбільш часто зустрічалися інфільтрати і абсцеси черевної порожнини, кишкові свищі і непрохідність кишечника.
Інфільтрати черевної порожнини зустрічаються найбільш часто і, за нашими даними, становлять 3,3% серед усіх післяопераційних ускладнень у дітей раннього віку. Нерідко інфільтрати досягають великих розмірів, локалізуючись в правої клубової області або малому тазі. Клінічно вони частіше виявляються на 6-9-у добу після операції, але можливе утворення інфільтрату і в більш пізні терміни. Так, у 40% хворих інфільтрати були встановлені на 10- 15-е добу післяопераційного періоду.
Загальний стан хворих при розвитку інфільтрату поступово погіршується: підвищується температура до 38 ° і вище, з`являються періодичні нерізкі болі в животі, іноді відзначаються прискорене і хворобливе сечовипускання і тенезми. Загальний стан звичайно не дуже важке. Кількість лейкоцитів, як правило, підвищений, і РОЕ прискорена. Явища токсикозу не виражені. При пальпації живота справа або по середній лінії в нижніх його відділах вдається встановити хворобливість, легке напруження м`язів і щільне утворення без чітких меж. Пальцеве дослідження per rectum дає можливість виявити хворобливість передньої стінки прямої кишки і нерідко промацати щільне освіту.
При пальпації живота і пальцевому дослідженні через пряму кишку інфільтрат визначався в 60% випадків. Інфільтрати і абсцеси відзначалися в основному при деструктивному апендициті, ускладненому перитонітом, причому інфільтрати в 2 рази частіше були у хворих, у яких операція закінчувалася залишенням марлевого тампона.
При виявленні інфільтрату в усіх випадках призначалися антибіотики і фізіотерапевтичне лікування (УВЧ, грілка, теплові клізми). Розсмоктування інфільтратів наступало зазвичай в терміни від 6 до 14 днів, але в 18% випадків відбулося їх абсцедирование, що зажадало оперативного втручання.
Абсцес черевної порожнини спостерігався в 2,1% випадків. Залежно від місця розташування розрізняють абсцес ілеоцекальний, дугласова простору, межпетлевой і поддіафрагмальний. Найбільш частою локалізацією гнійників є ілеоцекального область і дугласового простір. Клінічно абсцес виявляється зазвичай на другому тижні післяопераційного періоду. При цьому стан дитини прогресивно погіршується, хворого починає сильно морозити, температура приймає гектического характер. Наростають явища токсикозу. Діти стають неспокійними, нерідко відмовляються від прийому їжі, іноді вказують на наявність болю в животі. Функція кишечника, як правило, порушується: може бути парез кишечника, в деяких випадках відзначається частий рідкий стілець. На пальпацію живота діти починають реагувати більш болісно, іноді вдається виявити симптоми подразнення очеревини. Найбільша хворобливість і різке напруження м`язів визначаються в зоні розташування гнійника. У деяких випадках вдається виявити вибухне в цій області. Флуктуації абсцесу через черевну стінку, а часом і через пряму кишку зазвичай встановити не вдається. При лабораторному дослідженні крові відзначаються різке збільшення кількості лейкоцитів і прискорена РОЕ.
Надзвичайну складність в деяких випадках представляє диференціальна діагностика між інфільтратом і сформованим абсцесом. Швидке наростання тяжкості стану, токсикозу, відсутність тенденції до зниження температури, поява більш вираженою локальної м`язової захисту і симптомів подразнення очеревини кажуть про абсцедировании.
Лікування полягає в розтині абсцесу через черевну стінку або пряму кишку в залежності від його локалізації. У деяких сумнівних випадках можлива попередня пункція гнійника. Після спорожнення абсцесу рана дренується. Розтин і дренаж гнійника виробляються по загальнохірургічних правил.
Межпетлевих і поддіафрагмальние абсцеси у дітей раннього віку відзначаються хоча і рідко (0,5%), але є грізним ускладненням. Зазвичай вони виникають на другому тижні післяопераційного періоду, розпізнавання їх надзвичайно складно з огляду на глибокого залягання.
Клінічна картина спочатку характеризується загальними симптомами: погіршенням стану, наростанням токсикозу, реміттірующей лихоманкою, блювотою, здуттям живота і розладом функції кишечника.
Межпетлевих абсцеси через черевну стінку, як правило, не промацуються, і лише за місцем найбільшої хворобливості, локальній напрузі, набряклості і деякого вибухне черевної стінки вдається припустити наявність гнійника. У сумнівних випадках для виявлення абсцесу слід вдаватися до пальпації живота під наркозом із застосуванням міорелаксантів.
При поддіафрагмальних абсцесах невелика хворобливість і напруга відзначаються в верхньому квадраті живота і області реберних дуг, зазвичай навіть биття яких викликає різке занепокоєння дитини. При цьому нерідко розвивається плеврит і з`являється крекчуче дихання. На рентгеноскопії, яку завжди слід проводити в післяопераційному періоді особливо ускладнених форм гострих апендицитів, при наявності поддіафрагмальногоабсцесу зазвичай визначають затемнення в області синуса, малу рухливість і високе стояння купола діафрагми.
Діагностовані гнійники повинні бути розкриті. Хірургічні втручання нічим не відрізняються від операцій, що проводяться у дітей більш старшого віку. Необхідно тільки підкреслити, що виконання цих операцій слід здійснювати обов`язково під загальним знеболенням і рана повинна бути найретельнішим чином відокремлена від інших відділів черевної порожнини марлевими серветками. Крім того, підхід до гнійник і розділення спайок слід проводити на відмежованому ділянці з метою попередження інфікування всієї черевної порожнини.
Кишковий свищ після апендектомії у дорослих і дітей більш старшого віку є рідкісним ускладненням і становить десяті частки відсотка (В. І. Колесов, 1959 А. І. Ленюшкін і ін., 1964- Г. М. Славіна та ін., 1966- С. Н. Стаховська, 1971). У ранньому дитячому віці це ускладнення зустрічається значно частіше і, за нашими спостереженнями, склало 3,3%.
У всіх наших спостереженнях кишкові свищі сформувалися при важких деструктивних апендицитах (давність захворювання більше 2 діб), особливо при гангренозний-перфоративного апендициті з периапендикулярних абсцесом (72%), коли проводилося тампонування черевної порожнини з залишенням катетера.
Методика обробки кукси червоподібного відростка не грала істотної ролі в освіті свищів. Відкривалися кишкові свищі зазвичай в області післяопераційної рани. У таких випадках нерідко вже після видалення тампона в глибині рани можна було побачити передлежачої петлі кишки, вкриті фібрином. Тривалий час зазначалося гнійневідокремлюване, ранова поверхня погано гранульований, а потім відкривався свищ. Іноді ж кишковий свищ відкривався через сформований рубець, при цьому локально з`явилися припухлість, почервоніння і флуктуація. Одночасно спостерігалося підвищення температури і занепокоєння дитини. В подальшому ступінь тяжкості стану дитини визначається рівнем розташування кишкового свища на кишці: при високих тонкокишковій свищах спостерігається швидке виснаження, при низьких - стан дитини страждає мало.
У більшості випадків низькі свищі закриваються самостійно і не вимагають спеціального хірургічного лікування. Потрібні лише санація шкіри в області свища і постійний туалет рани. Дуже важливо домагатися щоденного регулярного акту дефекації через пряму кишку, для цього необхідні клізми з гіпертонічним розчином, які посилюють перистальтику товстої кишки та сприяють її спорожнення.
Високі тонкокишковій свищі слід закривати хірургічним шляхом, причому оперативне втручання необхідно проводити відразу ж після зникнення гострих запальних явищ навколо свища, не допускаючи виснаження дитини. Тільки при низьких свищах з невеликим виділенням і товстокишковій свищах не слід поспішати з операцією і закриття їх виробляють через 3-4 міс. після виникнення.
Кишкова непрохідність в післяопераційному періоді може зустрітися як механічна, так і динамічна. Якщо спайкова кишкова непрохідність, за літературними даними, у дітей старшого віку коливається від 0,1 до 4% (Г. А. Баїра і ін., 1965 В. П. Рой, 1966- 3. І. Шваюк, 1966), то у дітей раннього віку вона зустрічається відносно рідко - в 0,3% випадків. Наші спостереження показали, що в найближчому післяопераційному періоді зустрічається кишкова непрохідність, як правило, динамічного характеру.
Парез шлунка призводить до наростання явищ інтоксикації і до респіраторних розладів через високого стояння діафрагми. Клінічно це проявляється задишкою, повторною блювотою шлунковим вмістом, рідко з домішкою жовчі, що наступає на 3-4-у добу після операції.
При рентгенологічному дослідженні визначається значне скупчення газу в кишечнику, який рівномірно розподіляється по всьому його відділам, можуть відзначатися неглибокі рівні рідини.