Лікування - гострий апендицит у дітей раннього віку
Глава V ЛІКУВАННЯ
Тактика лікування гострого апендициту змінювалася протягом історії в залежності від поглядів на сутність патологічного процесу.
У 30-х роках XIX століття француз Dupuytren (1833) і німецький хірург Albers (1838) створили вчення про запалення сліпої кишки, як першоджерелі виникнення гнійників в правої клубової області. Для позначення хвороби були запропоновані терміни «тифліт», «пери» і «паратіфліт».
Основне місце в лікуванні займав консервативний метод (спокій, місцеве застосування холоду, опій всередину). Розріз допускався лише при наявності флуктуації. Летальність дорослих становила 26-30% (Fitz, 1886), дітей -70% (Matterstock, 1880).
Поряд з цим уже в 1827 р Melier підкреслив можливість зв`язку плеоцекальних абсцесів із запаленням апендикса. Він виявив на секції прорив червоподібного відростка у дитини 4 років і висловився за оперативне лікування. Ф. Е. Мокрицький (1875) навів випадок смерті дитини 3 років від перитоніту в результаті прориву червоподібного відростка.
До кінця XIX століття аналіз значного патологоанатомічного матеріалу дозволив визнати провідну роль червоподібного відростка в походженні запальних захворювань правої клубової області (Fitz, 1886- McBurney, 1891- Г. І. Турнер, 1892- А. А. Бобров, 1896).
До недавнього часу вважалося, що перші операції видалення червоподібного відростка були зроблені в 1884 р Mahomed (в Лондоні) і Kronlein (в Цюріху). Однак в 1953 р Creese виявив в працях Claudius (1736) повідомлення про те, що ще в 1735 р він оперував 11-річного хлопчика з приводу мошоночной грижі. Вмістом грижового мішка виявився перфорований червоподібний відросток. Були виконані апендектомія і видаленням грижі з успішним результатом. У Росії першу апендектомія у дитини 3 років справив К. Л. Домбровський в 1887 р
Про успішне оперативне втручання з приводу гострого апендициту у дітей раннього віку повідомив Howland (1904). Автор описав два випадки апендектомії у дітей 1 року 9 міс. і 1 року 10 міс. Після здійсненої операції настало одужання.
Серед вітчизняних хірургів великий внесок у вчення про гострий апендицит у дітей внесений Т. П. Краснобаева. Він одним з перших став на позиції раннього оперативного лікування при даному захворюванні в дитячому віці. Офіційне визнання ця тактика отримала на що відбулася в 1934 р в Ленінграді конференції, присвяченій питанням лікування гострого апендициту. Якщо до цього часу залишався діскутабельним питання про перевагу консервативного і оперативного лікування апендициту у дітей, то на цій конференції після доповіді Т. П. Краснобаева було вирішено, що лише наявність щільного інфільтрату при нормальній або субфебрильної температури є протипоказанням до оперативного втручання. У всіх інших випадках по встановленні діагнозу показана термінова операція. Така тактика привела незабаром до різкого зниження летальності у дорослих і дітей. Однак якщо у дорослих летальність знизилася до 1,8% (Ю. Ю. Джанелідзе, 1939), то серед дітей вона становила в цей період 14% (Т. П. Краснобаев, 1935).
У зв`язку з цим в наступні роки питань лікування гострого апендициту приділяється все більше уваги (М. І. Кокочашвілі, 1956- Л. В. Прокопова, 1960 А. І. Ленюшкін, 1960, 1961- С. Я. Долецький і М. М. Кучегурова, 1962- Allen, 1942- Scott, Ware, 1945- Deaver, 1952).
Рання діагностика, невідкладна операція, а також застосування антибіотиків в післяопераційному періоді дозволили знизити летальність від гострого апендициту у дітей старшого віку до 0,3% (С. Д. Тернівський, 1958- С. Я. Долецький, 1960). Однак труднощі діагностики, «злоякісне» протягом апендициту у дітей перших років життя призводять до того, що в цьому віці летальність ще залишається дуже високою (за даними А. І. Ленюшкіна з співавторами, майже в 60 разів вище, ніж у старших дітей).
Особливу складність представляє лікування апендициту, ускладненого перитонітом, який у дітей до 3 років зустрічається більш ніж в половині випадків. Так, з 330 оперованих дітей у 50,1% виявився гангренозний-перфоративного апендицит з явищами перитоніту, причому у 82,2% цих хворих було виявлено розлитої гнійний перитоніт.
Як зазначалося вище, переважання деструктивних і ускладнених форм апендициту обумовлено віковими анатомо-фізіологічними особливостями червоподібного відростка, сальника і очеревини, а також запізнілою діагностикою з пізнім надходженням дітей в стаціонар.
Однією з важливих особливостей у розвитку гострого апендициту у дітей раннього віку є недостатня здатність до обмеження запального процесу в черевній порожнині, в зв`язку з чим дуже рідко утворюються аппендікулярние інфільтрати (за нашими даними, лише в 7%). При цьому слід зазначити, що якщо і відбувається відмежування запального процесу, то при діагностиці інфільтрат буває, як правило, «гарячим» в стадії абсцедування, так як діти зазвичай надходять в пізні терміни від початку захворювання (після 3-4 діб). З анамнезу вдається виявити частіше поступове наростання симптомів захворювання. Підвищується температура, наростають явища токсикозу і ексикозу, частішає блювота, нерідко приєднується рідкий стілець. Постійним симптомом є занепокоєння дитини, порушення сну.
Локально, як правило, вдається визначити місцевий Дефанс і різку болючість. Чітко відмежований інфільтрат, який визначається при пальпації через черевну стінку або пальцевому дослідженні через пряму кишку, вдається виявити в 15%. Консервативна тактика у дітей раннього віку становить значну небезпеку і не повинна застосовуватися з огляду на можливу прориву абсцедуючої інфільтрату в вільну черевну порожнину. У зв`язку з цим у дітей цього віку інфільтрати слід розглядати як відокремлені абсцеси, що вимагають оперативного втручання.
У походження ускладнених форм апендициту поряд із зазначеними вище факторами певне значення має необґрунтоване застосування антибіотиків до встановлення діагнозу (з приводу передбачуваного терапевтичного захворювання). Антибіотики в більшості випадків не тільки не попереджають розвитку деструктивного процесу в відростку, але, навпаки, знижують місцеву захисну реакцію. Разом з тим антибіотики нівелюють такі клінічні прояви, як больовий синдром, пасивне напруження, температуру.
Тактика лікування при неускладнених формах апендициту в ранньому віці практично не відрізняється від такої у більш старших дітей. У тих випадках, коли загальний стан хворих задовільний, відсутні ознаки токсикозу і ексикозу, а при об`єктивному дослідженні виявляються хворобливість і пасивне
напруга тільки в правої клубової області, немає підстав думати про ускладненій формі апендициту. Оперативне втручання у цих хворих повинно бути вироблено відразу ж при надходженні дитини в стаціонар.
Принципово відрізняється тактика при гострому апендициті, ускладненому перитонітом. Наявність перитоніту дуже важливо запідозрити ще до операції. Нерідко у хворих цієї групи в анамнезі відзначається повторна блювота, висока температура, частий рідкий стілець. При огляді виявляється сухість шкірних покривів і слизових, частий малий пульс. При пальпації черевної стінки виявляються розлита напруга, хворобливість по всьому животу і симптоми подразнення очеревини.
Припускати наявність перитоніту важливо головним чином тому, що у маленьких дітей в запальний процес швидко втягується цілий ряд органів і систем. Це призводить до різких порушень обміну, що робить істотний вплив на результат захворювання.
У початкових стадіях перитоніту створюється враження, що загальний стан дитини не вселяє особливого побоювання і нерідко розцінюється як задовільний, незважаючи на виражений місцевий запальний процес. Це пояснюється великими компенсаторними можливостями дитячого організму, головним чином серцево-судинної системи. Проте, не дивлячись на удавану благополуччя, в організмі дитини виникає ряд значних патофізіологічних порушень.
