Клінічна кардіологія ч.1
Проф. Д-р Вратіслав Йонаш
клінічна кардіологія
ПРАГА +1966
ВСТУП
Діагноз хвороби серця є відповідальним, а нерідко і вселяє побоювання, рішенням лікаря. Порушення функцій органів кровообігу часто тягнуть за собою несприятливі наслідки для організму, а статистичні дані про смертність показують, що хвороби серця і судин у всіх цивілізованих країнах є найбільш часту причину смерті хворих в зрілому віці. Крім того, в суспільстві все ще утримується класичне помилкова думка про невиліковність і безнадійності захворювання серця. Справедливо, що повністю виліковується тільки частина серцевих порушень, але справедливо і те, що майже у всіх випадках не дуже далеко зайшов патологічного стану хворого можна надати ефективну допомогу. У багатьох випадках вдається принаймні уповільнити перебіг хвороби, а іноді затримати його на деякий час або навіть повністю зупинити. Проте, важко знайти захворювання, яке викликало б стільки страху у дилетантів, як саме хвороби серця. Страх перед раптової серцевої смертю настільки укорінився, що усунути його не легко. Будь-яке негативне висловлювання лікаря про стан серця і кровообігу, непередбачливо зроблене лікарем у присутності хворого, викликає у більш чутливих осіб несприятливі уявлення. Насправді, однак, раптова, несподівана серцева смерть трапляється не часто, за винятком гострої недостатності вінцевих судин. Гострий ранній занепад діяльності хворого серця так само зустрічається набагато рідше, ніж це часто думають. Переважна більшість органічних хвороб серця прогресує відносно повільно і часто протікає тривалий час без суб`єктивних ознак. Нерідко смерть настає через іншу причину, а не в результаті хвороби серця. Шляхом відповідного лікування зазвичай вдається значно віддалити завершальне, вже необоротне розлад серцевої діяльності, хоча при стійкому, щодо важкому пошкодженні серця цю небезпеку, як правило, не можна запобігти назавжди. Велика кількість хворих незважаючи на значні, як придбані, так і вроджені органічні зміни апарату кровообігу, протягом багатьох років і навіть десятиліть живуть повноцінним життям, часто без значних нездужань. У найбільш сприятливих випадках може наступити повне клінічне одужання. Крім того, багато порушень серця по суті бувають сприятливими, не викликають прогностичних побоювань і сумісні з тривалою життям і повною активністю потерпілого.
Діагноз хвороби серця слід було б висловлювати перед хворим тільки при наявності безсумнівних ознак пошкодження серця, яке, залишаючись часто прихованим від хворого, згідно клінічним досвідом буває стійким і в той же час настільки важким, що порушує серцеву діяльність в такій мірі, що серце виконує поставлене перед ним завдання за рахунок резервних сил. При таких обставинах необхідно зважати на те, що невідповідна фізичне навантаження, супутня інфекція, погіршення харчування серцевого м`яза внаслідок атеросклеротичних змін вінцевих артерій і порівняно літньому віці, а найчастіше поступове і природне розвиток власних змін серця, що обумовлюють порушення серцевої діяльності, рано чи пізно викличе динамічну або коронарну серцеву недостатність, або ж спільну недостатність обох видів.
Безперечно, що як можна більш раннє розпізнання ураження серця є вирішальним для долі хворого. Це одна з найважливіших завдань при регулярних лікарських оглядах дітей шкільного віку та при періодичних медичних обстеженнях дорослих осіб. Основна помилка полягає в тому, що багато осіб звертаються до лікаря тоді, коли вони вже серйозно хворі. Немає сумнівів, що в багатьох випадках можна було б запобігти виникненню збитків шляхом регулярних контрольних обстежень стану здоров`я, що проводяться принаймні раз на рік, навіть при відсутності явних ознак хвороби і, звичайно, тим більше і, зрозуміло, тим частіше при появі підозрілих нездужань або при виникненні обставин, при яких необхідно зважати на можливість пошкодження апарату кровообігу. Існує велика кількість застережних ознак, що свідчать про порушення серцевої діяльності, як наприклад, поява задишки при фізичному навантаженні, незвичайний занепад сил і запаморочення після досить нетривалої фізичної роботи, незрозумілі порушення травлення, набряки нижніх кінцівок та ін. Ці ознаки не повинні стосуватися серця і можуть бути обумовлені захворюванням іншого органу. Деякі з числа вищевказаних нездужань можуть зустрічатися також у осіб з нормальними об`єктивними даними і їх значення може бути сильно перебільшено дилетантом. Незважаючи на це рекомендується звертатися до лікаря, так як це може бути проявом досить серйозного захворювання. З іншого боку, безперечно, що багато осіб, які страждають органічним захворюванням апарату кровообігу, протягом багатьох років не відчувають нездужань. Однак досить важливо розпізнати порушення і дати правильну оцінку стану серця в той період, коли ще можна домогтися успіху шляхом призначення профілактичних заходів, спрямованих на віддалення серцевої недостатності.
Всім хворим, що страждають на хворобу серця, слід було б доцільно врегулювати життєвий режим. Деяким з них досить тільки трохи обмежити фізичну діяльність, а іншим доводиться рекомендувати постійний сидячий спосіб життя. Незважаючи на те, що хворим з органічної хворобою серця в більшості випадків не можна обіцяти лікування, все ж багатьох з них можна запевнити, що при правильному життєвому режимі і відповідному лікуванні вони на довгий час можуть зберегти життєву активність. На жаль багато серцевих хворих потрапляє до фахівця тільки після появи явних ознак серцевої недостатності. Все ж навіть і в цих відносно несприятливих випадках різниця між правильним і неправильним радою лікаря може означати кілька років життя.
До прискорбия, серед лікарів при їх практичній роботі відзначається велика невпевненість в розпізнаванні, оцінці і лікуванні хвороб серця, так що занадто часто відбуваються помилки. Добросовісний практичний лікар в питаннях, що стосуються діяльності апарату кровообігу, нерідко довіряє своїм знанням набагато менше, ніж в інших галузях внутрішніх хвороб. Перш за все необхідно знати межі, в яких дані, отримані при клінічних та лабораторних дослідженнях органів апарату кровообігу, вважаються нормальними. Далі потрібно освоїти знання, службовці надійним керівництвом для постановки діагнозу серцево-судинних порушень і правильно володіти лікувальними показаннями. З лікарської практики все ще жевріє кілька помилкових поглядів основного значення. Перш за все це стосується подання, що будь-яка з так званих головних серцевих скарг, як наприклад серцебиття, утруднене дихання, болі в області серця, а також деякі об`єктивні ознаки з боку серця, наприклад, шум, неминуче свідчать про хвороби серця, а при нормальних фізичних , скіаскопічні і електрокардіографічних даних, навпаки, лікар схильний вважати, що серце є здоровим. Так само буде помилкою вважати нерегулярний серцевий ритм надійною ознакою органічного ушкодження серцевого м`яза і, навпаки, неускоренного і регулярна серцева діяльність ще не дозволяє прийти до висновку, що серцевий м`яз дійсно не порушена. У практичній роботі досить часто ставиться помилковий діагноз органічної хвороби серця і призначається неправильне лікування. Тим самим надмірно порушується спосіб життя постраждалої особи та з`являється цілий ряд недуг, що випливають з порушення нервового і психічного рівноваги.
Всім лікарям варто було б усвідомлювати шкоду, яка може бути викликаний браком знань і клінічного досвіду, або непередбачливістю при висловлюванні висновку про серцевої діяльності і взагалі про стан системи кровообігу. Лікар повинен бути хорошим психологом і зважати на те, що навіть людина зі стійким характером іноді може втратити рівновагу, дізнавшись, що його серце не в порядку. Перед хворим слід остерігатися таких виразів, як стенокардія, інфаркт, коронаротромбоз, артеріосклероз, підвищений тиск крові, які серед дилетантів обгрунтовано користуються поганою репутацією, а по можливості, взагалі ними не користуватися. Бажано утримуватися від зайвих зауважень про різні відхилення, встановлених на серце, і від усіх залякують висловлювань про стан апарату кровообігу. Про результати дослідження найкраще говорити в загальних рисах, підкреслюючи, по можливості, сприятливі обставини. В даному випадку перед лікарем стоїть важливе завдання перш за все заспокоїти і підбадьорити хворого і придбати його довіру. Тільки після ретельного обліку психологічного стану рекомендується поступово і обережно ознайомити хворого докладніше з його хворобою. Однак слід роз`яснити справжній стан хворого якомусь надійному особі з його безпосереднього оточення і познайомити це особа з необхідними заходами. Наскільки обережно треба поводитися з хворим показує загальновідомий досвід, зазначений у тих хворих, у яких аж до того моменту, коли вони дізналися від лікаря, що страждають на хворобу серця, або не було ніяких скарг, або всього лише невизначені ознаки. У таких хворих нерідко згодом з`являються постійно зростаючі нездужання і хворий починає страждати набагато більше від страху і побоювань про своє серце, ніж від власної хвороби серця. Якщо вдається заспокоїти хворого, то може наступити полегшення, незважаючи на те, що об`єктивні дані дослідження серця залишаються без змін. Всі значення правильного розпізнавання суті патологічного процесу, дбайливого ставлення і передбачливою бесіди з хворим найкраще з`ясовуються при функціональних порушеннях серця. У багатьох хворих нейроциркуляторною астенією непрацездатність буває викликана неправильним визначенням стану серця і страхом, що виникли внаслідок необдуманого поведінки лікаря.
На особливу увагу заслуговують раптові порушення рівноваги циркуляції, до яких відносяться деякі з найбільш критичних ситуацій, що можуть супроводжуватися безпосередньою загрозою для життя хворого. При будь-якому критичному стані, яке могло б бути серцево-судинного походження, багато що залежить від швидкого аналізу всієї клінічної картини. Надзвичайну важливість набуває по можливості моментальне розпізнавання істинної сутності нападу, так як раннє призначення відповідного лікування в деяких випадках може врятувати життя хворого. Необхідно, щоб кожен практичний лікар був повністю ознайомлений з симптоматологией критичних станів, що вимагають особливої допомоги. Він повинен знати дію, дозування, показання та протипоказання до застосування нових терапевтичних заходів і лікарських засобів. На щастя, багато хто з так званих серцевих нападів по суті бувають сприятливими і можуть мимовільно зникнути. У багатьох випадках достатньо заспокоїти хворого і призначити простий засіб. Невпевненість лікаря або його необачні вчинки можуть завдати великої шкоди. Головним чином потрібно відрізняти раптові серцево-судинні порушення від нападів іншого походження і занепад серцевої діяльності від первинної гострої недостатності периферичного кровообігу.
На практиці лікар зустрічається з кількома головними проблемами, що стосуються стану серця. При наявності в анамнезі ознак, які могли б свідчити про хвороби серця, необхідно вирішити питання, чи є причиною нездужань дійсно захворювання серця. Слід взяти до уваги, що у осіб з хворим серцем можуть також виникнути такі порушення, як наприклад, жовчна колька, прорив виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, внутрішня кровотеча, непритомність мозкового походження та ін. Подальша важливе завдання полягає в правильній оцінці стану апарату кровообігу у хворого, який страждає однією з тих хвороб, які часто супроводжуються первинним або вторинним ураженням серця або периферичного кровообігу. Прикладом можуть служити ревматична хвороба, перенесений сифіліс, порушення функції щитовидної залози, деякі хронічні ураження дихальних органів і подібні стану. При виявленні ознак хвороби серця необхідно вирішити, в якому функціональному стані перебуває серце, так як лікування принципово залежить від того, компенсовано чи порушення серцевої діяльності або ж є ознаки серцевої недостатності.
Методи, що застосовуються при дослідженні апарату кровообігу, можна розділити на 4 групи:
Відео: Клінічно доведено: Кардіологія та дитяча офтальмологія
- Розпитування хворого, або ж анамнез, службовець для з`ясування скарг хворого і виявлення етіологічних і різних інших факторів, що відносяться до порушень серця;
- просту фізичну дослідження, яке повинно бути ретельно і по можливості вичерпним;
- допоміжні лабораторні дослідження, як наприклад, скіаскопія і рентгенографія, електрокардіографія, офтальмоскопія, біохімічне та функціональні дослідження;
- хірургічні «пробні» або «діагностичні» втручання і біоптіческое дослідження.
На жаль, не існує ніяких надійних суб`єктивних ознак, які були б патогномонічними, абсолютно характерними для хвороби серця. Певні ранні ознаки серцевого порушення, власне кажучи, відсутні. Головні скарги серцевих хворих, як наприклад, задишка, біль у ділянці серця, кашель, являють собою відносно пізні явища і зазвичай свідчать вже про недостатність роботи серця. Причина більшості нездужань знаходиться не в серце, а або в легких, або в якому-небудь іншому органі, який страждає вдруге в результаті розлади динамічної, нагнетательной роботи серця. Отже вищевказані ознаки випливають з порушеною функції серця і можуть поєднуватися, - часто, однак, не поєднуються, - з структуральні змінами серця. Крім того, дані, отримані при опитуванні хворого, як правило, є чисто суб`єктивними відчуттями і для оцінки їх переконливості немає надійних об`єктивних засобів. З огляду на те, що поява і нагальною ознак залежать також від ступеня сприйнятливості центральної нервової системи, одне і те ж патологічний стан у різних хворих може викликати болі різної інтенсивності. Вельми важливо знати і вміти давати правильну оцінку всім факторів, що обумовлюють індивідуальну мінливість клінічних проявів серцево-судинних уражень. Крім того, необхідно зважати на те, що ті ж самі ознаки, які зустрічаються у сердечнобольних, можуть бути викликані первинним патологічним процесом в інших органах, а не в серці. Не можна також забувати, що хвороба серця тривалий час може протікати без нездужань, навіть при Далеко зайшли органічних змінах. У таких випадках доводиться покладатися на результати фізичного та лабораторного досліджень. Отже, не можна сподіватися тільки на анамнез.
На щастя, в більшості випадків для виявлення об`єктивних ознак, що дозволяють розпізнати хворобу серця, досить вдатися до дослідження біля ліжка хворого, використовуючи звичайні клінічні методи. Тому безумовно необхідно освоїти основні клінічні методи дослідження, які виходять із використання простих природних органів чуття досліджує особи, неозброєних більш-менш складними приладами. Основні фізичні методи дослідження стали невід`ємною складовою частиною лікарського обстеження та їх технічне виконання консолідувався клінічним досвідом. Необхідно, однак, знати межі надійності цих клінічних методів дослідження. Безсумнівно, що тільки деякі фізичні ознаки безумовно свідчать про наявність органічної хвороби серця. Сюди відносяться: 1. безперечні ознаки збільшення серця, 2. діастолічний «котяче муркотіння», діастолічний шум і ритм галопу, 3. шум тертя перикарда, 4. деякі порушення ритму, як наприклад мерехтіння передсердь, тріпотіння передсердь, і різні типи атріовентрикулярної блокади серця .
Необхідною основною передумовою клінічного дослідження і корисним посібником для доцільного індивідуального лікування є ретельно складена історія хвороби. У ній повинні міститися всі мають значення дані і зміни, виявлені за допомогою вищевказаних діагностичних методів, далі записи про відносно важливі зміни і події, встановлених в перебіг хвороби, про результати досліджень, а також запис про спосіб лікування і досягнутих результатах. Досвід лікаря залежить не від кількості обстежених і лікувалися хворих, а від ретельності вивчення і дослідження окремих хворих і від ступеня використання цих спостережень для збагачення його знань. Лікар поглиблює свої практичні знання головним чином шляхом тривалого постійного вправи і особистого досвіду. Лікарську діяльність не можна засвоїти за книгами. Хоча книжкові знання являють собою необхідну передумову, проте, вирішальним є те, що лікар бачить хворого, говорить з ним, досліджує його і спостерігає за перебігом хвороби в кожному окремому випадку. Необхідно підкреслити, що більшість помилок при розпізнаванні і лікуванні хвороб серця і хвороб взагалі обумовлено не відсутністю знань, а поспіхом і поверхневим ставленням до справи. На жаль у лікаря під час роботи часто бракує часу, так що він змушений керуватися швидше інстинктом, ніж знаннями. Лікарі повинні прагнути усунути цей грубий недолік і це залежить тільки від них, так як лише ретельне дослідження хворого може надійно привести до мети.
