Решта скарг - клінічна кардіологія ч.1
Відео: 19, 10 2015 Малишева Оксана Євгенівна ЛОР-лікар
ІНШІ СКАРГИ ПРИ ПОРУШЕННЯХ органів кровообігу
Існують ще деякі інші скарги, які пред`являють хворі з хворобою серця або в період компенсації серцевого порушення, або - частіше - під час серцевої недостатності. Одні з цих ознак зустрічаються досить часто, інші тільки іноді, а деякі являють собою порівняно рідкісне явище.
Хрипота, осиплість і навіть втрата голосу у серцевих хворих може бути викликана пошкодженням поворотного нерва тиском аневризми аорти або тиском розширеної легеневої артерії. Ознаки ураження поворотного нерва нерідко бувають першим клінічним проявом аневризми. Здебільшого страждає лівий поворотний нерв від тиску аневризми дуги аорти, рідше правий поворотний нерв від тиску аневризми висхідної частини аорти або аневризми плечеголовного ствола- в дуже рідкісних випадках бувають вражені обидва нерва.
Рідко зустрічається захриплість і навіть афонія в результаті паралічу поворотного нерва при мітральному пороці. Спочатку захриплість може бути переміжною, пізніше вона стає постійною і може перейти навіть в повну афонию. Таке поєднання серцевого пороку з паралічем поворотного нерва називають в літературі синдромом Ортнера (Ortner). У випадках, опублікованих в літературі, а також у п`яти наших власних спостереженнях, був вражений лівий поворотний нерв і жодного разу не спостерігалося ураження правого поворотного нерва. Важливою причиною пошкодження лівого поворотного нерва при мітральному пороці буває тиск розширеної лівої гілки легеневої артерії, так як поворотний нерв проходить між зазначеної гілкою іаортою (див. Рис. 11), а не тиск збільшеного лівого передсердя, як це вважали раніше.
Мал. 11. Схематичне зображення розташування лівого поворотного нерва.
Параліч лівого поворотного нерва спостерігався від випадку до випадку також при інших патологічних станах, при яких відбувається розширення легеневої артерії, як наприклад при хронічній серцевій недостатності, що виникла при гіпертонічній хворобі серця і при коронарної хвороби серця. Параліч голосових зв`язок може бути оборотним, так як він може повністю зникнути після мітральної комиссуротомии.
Дисфагія може виникати при мітральному стенозі в результаті тиску на стравохід збільшеного лівого передсердя, далі при запаленні перикарда з наявністю великого випоту, при мішкоподібної аневризмі аорти і при розшаровує аневризмі аорти, при вродженої правобічної або подвійний дузі аорти і при відходження правої підключичної артерії від нормально розташованої дуги аорти, а не від безіменної артерії (dysphagia lusoria).
Диспепсичні розлади відносяться до частих скарг серцевих хворих. Вони можуть виникати різними способами. Часто вони являють собою головну скаргу при недостатності правого серця і в даному випадку з`являються нерідко в ранній стадії серцевої недостатності, коли застій крові ще обмежується печінкою. Найчастіше хворі скаржаться на відсутність апетиту,
відчуття повноти і тиску в надчеревній ділянці, на запори і метеоризм. Явні болю в надчеревній ділянці і під правої реберної дугою з`являються головним чином при швидкому виникненні застою в печінці. Болі виникають в результаті розтягування капсули Гліссона. Вони посилюються після їжі і прийому рідин і іноді іррадіюють в область правого плечового суглоба і можуть помилково розцінюватися як захворювання інших внутрішньочеревних органів, наприклад виразка шлунка або дванадцятипалої кишки або холецистопатії. Подальшої причиною помилок може бути позитивний результат дослідження стільця на приховану кровотечу, часто виникає при застої в портальному кровообігу. Поєднання збільшення печінки з метеоризмом, а іноді і з асцитом, може викликати відчуття інтенсивного напруги в животі або сильного болю.
Блювота часто є перший і єдиний суб`єктивний ознака правобічної серцевої недостатності. Її відносять за рахунок хронічного, так званого застійного катару слизової шлунка. Така блювота характеризується рясним вмістом слизу в блювотних масах. Нерідко блювотні маси складаються майже виключно з слизу. Часто спостерігається запор внаслідок застою крові в слизовій кишечника.
Відомо, що хворі з атеросклерозом або з гіпертонічною хворобою часто скаржаться на наполегливі диспепсичні розлади, особливо відрижку, метеоризм і запори. Наведені порушення, особливо завзятий метеоризм, у хворих на атеросклероз, цілком ймовірно, часто викликані безпосередньо атеросклерозом брижових артерій. У літніх осіб в таких випадках треба ретельно обстежити стан серцево-судинного апарата. Нерідко згадані порушення є головну скаргу при коронарної хвороби серця. Необхідно нагадати, що між шлунком і серцем є взаємна рефлекторна зв`язок. Порушення травного апарату, з одного боку, можуть рефлекторно викликати значне зниження частоти серцевих скорочень, блокаду серця або навіть зупинку роботи серця. З іншого боку, рефлекси, що виникають в ураженому серце, наприклад при інфаркті міокарда, можуть викликати посилену шлункову перистальтику, нудоту і блювоту. Болі в надчеревній ділянці, нудота і блювота, відрижка і метеоризм можуть виступати на передній план клінічної картини виникнення інфаркту міокарда та симулювати гострий живіт або різку харчову інтоксикацію. Так само емболія брижових артерії, що виникає найчастіше при підгострому бактеріальному ендокардиті, при мерехтінні передсердь або при мітральному пороці, викликає клінічну картину гострого живота. Гострий біль в животі може виникати також на грунті емболії селезінки або нирок з подальшим розвитком інфарктів.
Біль в надчеревній ділянці може виникати на грунті гострого перикардиту.
Щодо часто зустрічаються порушення з боку травлення, головним чином нудота, відрижка і метеоризм, при пароксизмальній тахікардії і екстрасистолічної аритмії.
Необхідно пам`ятати, що відсутність апетиту, відрижка, тиск в надчеревній ділянці, відчуття повноти шлунку, нудота і блювота можуть бути викликані введенням медикаментів, неправильним дозуванням ліків або занадто тривалим їх застосуванням. В даному випадку це стосується головним чином препаратів наперстянки або теоброміну і наркотичних засобів, що містять алкалоїди опіуму. Іноді виникають труднощі при диференціюванні блювоти, викликаної хворобою серця, від блювоти, спричиненої лікуванням. блювоту,
обумовлену наперстянкою викликає рефлекс, що виходить із серця, в той час як блювота, викликана морфієм, - центрального походження.
Гикавка з`являється час від часу при інфаркті міокарда і в більшості випадків розцінюється як прогностично серйозного ознаки. Вона може бути викликана також введенням морфію. У серцевих хворих з важкою декомпенсацією і наявністю великого асциту і накопиченням рідини в плевральних порожнинах іноді також спостерігається наполеглива гикавка, що триває кілька годин. Невідомо, з якої причини вона виникає. У більшості випадків вона також свідчить про несприятливий прогноз. Однак частіше гикавка у осіб з хворобою серця є нешкідливе супровідний явище і з`являється головним чином при переповненому шлунку.
Кривава блювота (haematemesis) лише в рідкісних випадках буває проявом серцево-судинного ураження. Вона може бути викликана поразкою шлункових артерій атеросклеротичним процесом, розривом варикозних розширених вен і, в окремих випадках, розривом аневризми аорти, її проривом в травний тракт або розривом аневризми гілки шлункової артерії в шлунок.
При значному застої крові в слизовій шлунка протягом серцевої недостатності виникають дрібні крововиливи per diapedesim в просвіт шлунка, так що дослідження стільця на приховану кровотечу досить часто дає позитивний результат. Іноді, особливо при декомпенсованих мітральних пороках, спостерігається досить значне кровотеча, яке може закінчитися смертю хворого. В цілому ряді наших спостережень при розтині в шлунку були виявлені численні геморагічні ерозії і більш глибокі дефекти, а нерідко навіть хронічна виразка.
Melaena, обумовлена захворюванням серцево-судинного апарату, може бути викликана наступними причинами: а) атеросклерозом артерій кишечника, облітеруючий ендартеріїтом, тромбозом або емболією верхньої брижової артеріі- б) розривом микотической аневризми верхньої брижової артерії в кішечнік- в) розривом аневризми аорти в травний тракт.
Серцева кахексія. При багатьох хронічних серцево-судинних захворюваннях через деякий час з`являється схуднення і значне погіршення загального стану аж до явної кахексії, як при злоякісної пухлини (cachexia cardiaca). Поступове погіршення стану харчування може вислизати протягом деякого часу від уваги лікаря, з огляду на накопичення набряклої рідини при серцевій недостатності.
Серцева кахексія, що виникає при хронічній серцевій недостатності будь-якого походження, з`являється в результаті наступних трьох факторів: клітинною гіпоксії, обмеження прийому їжі і одночасного підвищення метаболічних вимог деяких органів, особливо посилено працює дихальної мускулатури, серцевого м`яза і кровотворної тканини. В окремих випадках виникнення серцевої кахексії може прискорюватися подальшими факторами, наприклад поганий резорбцией жирів, одночасним захворюванням мозку, нирок і легень, інфекцією і медикаментозної інтоксикацією. Ефективним лікуванням серцевої кахексії може бути поліпшення роботи серця. У той же час необхідно враховувати несприятливу дію недостатнього харчування на серце і треба приділяти підвищену увагу стану харчування хворих з хронічною серцевою недостатністю.
Запізніле і недостатнє фізичний розвиток і поганий стан харчування
спостерігаються при деяких вроджених вадах серця і при ревматичної хвороби серця з важким пошкодженням клапанного апарату, яка виникла в ранньому дитинстві. Атеросклеротичний процес також може супроводжуватися швидкою втратою у вазі, часто викликає підозру на злоякісне новоутворення. Якщо літня людина скаржиться на прогресуюче схуднення, що нерідко при наявності хорошого апетиту, а ретельне дослідження не дасть ніякого пояснення, то слід враховувати, що атеросклероз може бути причиною поступового погіршення загального стану. Схуднення є важлива ознака при патологічних станах серця, які супроводжують підвищену функцію щитовидної залози. Зменшення ваги і швидкий занепад сил іноді представляють собою надзвичайно виразний ознака при підгострому бактеріальному ендокардиті.
Швидка втомлюваність при фізичній і розумовій роботі, відчуття слабкості і знемоги, хоча і являють собою ранні скарги при розвивається недостатності серцевого м`яза будь-якого походження, особливо при коронарної хвороби серця і при гіпертонічній хворобі серця, але в той же час є також головною ознакою нейроциркуляторной астенії . При природженому стенозі перешийка аорти хворі скаржаться на надмірну стомлюваність нижніх кінцівок. Відчуття слабкості нижніх кінцівок і швидка стомлюваність, що супроводжується або несупроводжуваному болем і дизестезіями, також є ранніми ознаками різних судинних уражень, як наприклад варикозного розширення вен і облітеруючого атеросклерозу судин кінцівок (claudicatio intermittens).
Головний біль може свідчити про порушення кровообігу мозку, особливо, коли вона супроводжується запамороченням або навіть непритомністю. Вона являє собою відносно часту скаргу осіб, які страждають на гіпертонічну хворобу, і хворих з атеросклерозом мозкових судин. Головний біль відчувається переважно на потилиці або в шиї. Її не можна змішувати з болем, що виходить із мускулатури або шийного відділу хребта. Вельми часто головний біль навіть у гіпертоніків і атеросклеротики буває проявом всього лише тимчасового нервового порушення. Між підвищенням показників кров`яного тиску і появою головного болю фактично не існує кореляції. Така кореляція часто не відзначається навіть при тривалій артеріальній гіпертонії.
При недостатності клапанів аорти хворі нерідко скаржаться на постійну муть в голові аж до явної головного болю, яка іноді буває причиною неспокійного сну або навіть безсоння, непереборний за допомогою звичайних засобів. При досить значною пульсації периферичних артерій головний біль іноді супроводжується відчуттям неприємної пульсації на шиї, в голові, шумом у вухах або навіть брижами в очах і запамороченням, головним чином при зміні положення тіла.
Безсоння може перебувати в прямому зв`язку з серцево-судинним ураженням. У таких випадках вона частіше за все обумовлена утрудненим диханням в лежачому положенні при недостатності лівого серця і застої крові в легеневому кровообігу. У більшості випадків, однак, вона являє собою другорядний ознака і в картині хвороби переважають скарги з боку дихання при фізичному навантаженні, ортопное, пароксизмальное нічний задуха або дихання Чейн-Стокса. Безсоння може також являти собою ранній симптом застою крові в легеневому кровообігу і бути єдиною або головною скаргою хворого до тих пір, поки є лише невелика ступінь задишки або ж задишка взагалі не виявляється В таких випадках часто вже не розпізнають, що безсоння є ознакою серцевої недостатності, і відносять її за рахунок якої-небудь іншої причини. Якщо хворий з гіпертонічною хворобою серця, або з аортальним пороком, або з важкою коронарною хворобою, або з хронічним ураженням нирок скаржиться на безсоння і змушений до пізньої ночі залишатися в сидячому положенні, то, цілком ймовірно, справа стосується ортопное. У таких випадках для своєчасного призначення відповідного лікування необхідно приділяти особливу увагу виявленню об`єктивних ознак недостатності лівого шлуночка, як наприклад ритм галопу, альтернирующий пульс або посилення другого тону над легеневою артерією. Призначаючи фізичний спокій і серцеві глікозиди в більшості випадків при недостатності лівого шлуночка вдається своєчасно усунути нічну задишку, а тим самим і безсоння. У деяких випадках необхідно вдатися до повторного парентерального введення сечогінних засобів, особливо ртутних, і призначити дієту з дуже низьким вмістом натрію. Якщо на передній план клінічної картини все більше і більше виступає недостатність правого серця і застій крові в легенях зменшується, задишка і безсоння зникають. Замість них з`являються диспепсичні розлади і неприємне відчуття в надчеревній ділянці внаслідок збільшення печінки, що може стати в подальшому перебігу хвороби новим джерелом порушення сну. Безсоння буває частою скаргою осіб, які страждають на атеросклероз, головним чином мозкових судин. Крім того вона є ознакою нейроциркуляторной астенії і в даному випадку з`являється, особливо після похибок щодо їжі та напоїв і після різних дратівливих прянощів, спожитих в їжі у вечірній час.
У деяких декомпенсованих серцевих хворих вночі під час сну дихання супроводжується гучними стогонами, які не є проявом болю. При расспросе хворі в більшості випадків вказують, що вони стогонів не усвідомлюють.
Запаморочення (vertigo) аж ніяк не буває настільки частим проявом гіпертонічної хвороби, як це нерідко вважають. Воно буває частим ознакою атеросклерозу судин мозку, особливо при ураженні артерій, що постачають вестибулярний апарат. Запаморочення можуть бути обумовлені внутрішньочерепних венозним застоєм різного походження, а саме:
а) деякими ураженнями шиї, що утрудняють відтік венозної крові, як наприклад зоб, пухлини лімфатичних узлов-
б) ураженнями серця, що супроводжуються застоєм крові у венах великого кола кровообігу-
в) емфізему легенів і іншими хронічними ураженнями легенів, що супроводжуються наполегливою кашлем-
г) ураженнями середостіння, що утрудняють відтік крові з верхньої порожнистої вени, як наприклад при пухлинах середостіння і аневризмі аорти, при якій запаморочення в деяких випадках буває одним з порву ознак.
На запаморочення часто скаржаться особи з нейроциркуляторной астдніей. Легкі напади синдрому Едемс-Стокса хворі іноді описують як запаморочення, але фактично справа стосується непритомності.
Схильність до надмірного потовиділення є важливою ознакою ревматичного хвороби і в неясних випадках допомагає з`ясуванню ревматичного
походження серцевих скарг. Надмірне потовиділення буває частою скаргою при підгострому бактеріальному ендокардиті, далі під час нападу серцевої астми і гострого набряку легенів, при нейроциркуляторної астенії і при непритомності.
Жага є звичайною скаргу декомпенсованих серцевих хворих, особливо в період утворення набряків. Болісне відчуття спраги можна усунути радикальним обмеженням прийому натрію з їжею.
Кровотеча з носу. Гостре, нерідко профузні кровотеча з носа (epistaxis) з`являється час від часу у деяких гіпертоніків. Схильність до кровотечі з носа спостерігається при ревматичної хвороби і при підгострому бактеріальному ендокардиті. Вельми значна кровотеча з носа також може спостерігатися при хворобі рандом Ослера (Rendu-Osler) (teleangiectasia hereditaria haemorrhagica). Teлеангіектазіі можуть бути вже при народженні. Найчастіше вони з`являються в пубертатному віці, а іноді тільки в третій або четвертій декаді років життя. Вони виглядають як складаються з розширених судин червоні плями різних розмірів, починаючи з зовсім дрібних утворень і аж до утворень розміром з горошину. Вони розташовуються найчастіше на губах, слизовій порожнини рота, носа, глотки і на кон`юнктивах, іноді на пальцях, передпліччях, нижніх кінцівках, грудній клітці і животі. Melaena, гематурія, кровохаркання свідчать про поразки судин шлунково-кишкового тракту, сечостатевих і дихальних органів. Можуть бути уражені також судини мозку.
У жінок частою ознакою порушення кровообігу внутрішніх статевих органів буває профузне менструальної кровотечі, або метрорагія, що нерідко викликає підозру на наявність новоутворення. При асистолії часто спостерігається аменорея.
Порушення нервової системи, як наприклад афазія, паралічі, судоми і кома, можуть бути проявом емболії мозку з подальшим розм`якшенням мозкової тканини. Емболії можуть виникати при мітральному стенозі з тромбів в лівому передсерді, при бактеріальномуендокардиті з тромботичних відкладень на ендокардит і при коронарної хвороби серця з тромбів в лівому шлуночку, розташованих в місцях свіжого інфаркту міокарда або аневризми серця.
У хворих з хронічною хворобою серця, особливо з клапанними вадами, нерідко спостерігається психічна лябільность, причому навіть в період компенсації хвороби серця. Найчастіше психічної лябільностью страждають особи з нейропатической конституцією. Деякі з числа таких хворих бувають надзвичайно запальними, проте частіше у них переважають пригнічений настрій, психічні депресії і схильність до гіпохондріческім сенестопатии. Хворий приділяє дуже велику увагу свою хворобу серця, при кожному зручному випадку стежить за серцевою діяльністю і надає невідповідне значення будь-якого, навіть випадковому, відчуття в області серця або навіть в більш віддаленому мосту. У виникненні скарг нерідко грає роль неправильний спосіб життя. Уже розбір анамнезу, як правило, з`ясовує справжню сутність скарг хворого. Правильні вказівки хворому, розумні поради і навмисний неї призначення лікарських засобів істотно сприяють заспокоєнню хворого.
Явні симптоматичні або екзогенні психози
при хворобах серця з`являються, майже виключно, тільки у декомпенсованих хворих. У літературі, правда, зрідка наводяться поодинокі спостереження появи психозу без явного порушення кровообігу, в деяких випадках незадовго до декомпенсації або ж в період після усунення серцевої недостатності. Відкритим, проте, залишається питання, чи було сердечне порушення в період психозу дійсно компенсованим. Далі цілком можливо, що в деяких випадках одночасно з серцевим захворюванням випадково виникає ендогенний, а не симптоматичний, психоз серцевого походження. Деякі автори говорять також про серцевий, кардиогенном або також декомпенсатор ном психозі. Найчастіше справа стосується головним чином маячних станів з дезорієнтацією і галюцинаціями, рідше переважно депресивних станів. Передумовою для виникнення серцевого психозу є безперечно лабильная психічна конституція з нахилом до психозу. Виникнення психозу можна частково віднести безпосередньо за рахунок серцевої недостатності. Однак дослідження за останнім часом показали, що кровотік через мозок і витрата кисню в мозковій тканині при неускладненій серцевої недостатності можуть не змінюватися, незважаючи на зменшення хвилинного обсягу серця. Зменшення кровотоку через мозок, - оскільки дослідження проводилося у серцевих хворих, - виникає не в результаті самої серцевої недостатності, а внаслідок одночасного склерозу мозкових судин. Подальшим важливим фактором іноді буває занадто швидке та інтенсивне зневоднення організму Факторами, що сприяють появі психічних порушень у декомпенсованих серцевих хворих, можуть бути інтоксикація наперстянкою, введення хлористого амонію, наприклад при застосуванні ртутних сечогінних засобів, далі пронос, недостатність нирок, емболія легенів, бронхопневмонія, атеросклероз мозкових судин і зміни метаболізму електролітів. Порівняно важкі психічні порушення спостерігаються головним чином у хворих з гіпертонічною та коронарною хворобою серця. Вони з`являються переважно вночі і іноді бувають дуже скрутній терапевтичної проблемою. Наркотичні і седативні засоби можуть погіршити психічний стан.
Загалом можна сказати, що в переважній більшості випадків неускладненій серцевої недостатності психічні порушення не з`являються.
Виникнення психозу у декомпенсованих серцевих хворих здебільшого буває прогностично серйозним явищем. Як правило, такий психоз виникає у хворих, у яких вже кілька разів хвороба серця переходила в стадію декомпенсації, і майже завжди у них відзначається значне печінковий застій. Нерідко справа стосується термінальної фази серцевої недостатності, особливо у хворих з мітральнимстенозом.
Психічні порушення можуть зникнути в разі, якщо вдається досягти хорошої компенсації хвороби серця. У даному відношенні більш доцільним є ін`єкційне лікування строфантином, ніж пероральне введення наперстянки.
