Анамнез - клінічна кардіологія ч.1
Відео: Рефракція. Анамнез і попередні дослідження. (17.01.2014. Лектор: ринських Н.В.)
Відео: Школа РКО :: Орлова Я.А. Клінічний розбір пацієнта з АГ, ІХС та ТІА в анамнезі
Ретельний анамнез і правильна його оцінка, як правило, надають цінні відомості для постановки етіологічного, анатомічного, фізіологічного та функціонального діагнозу і складають найбільш важливу частину кардіологічного дослідження. Незважаючи на те, що при деяких патологічних станах серцево-судинної системи для діагнозу має більше значення фізичне обстеження, ніж лабораторні дослідження, а при інших ураженнях серця і судин, навпаки, цінніше лабораторні дослідження, проте, у всіх випадках опитування хворого є дуже важливим. Деякі серцево-судинні синдроми, як наприклад стенокардія, або напад пароксизмальної тахікардії, можна розпізнати вже за даними анамнезу або навіть тільки по ним. Американські автори намагалися висловити в цифрах відносну цінність окремих методів дослідження для розпізнання хвороб системи кровообігу. За їхніми даними, на анамнез доводиться приблизно 50%, на просту фізичну дослідження 25-30%, на електрокардіографічне дослідження 10%, рентгенівське - 5-10%, а на всі інші методи дослідження, як наприклад морфологічне дослідження крові, серологічне, біохімічне, мікробіологічне дослідження, аналіз сечі, вимірювання життєвої ємності і різні гемодинамічні фактори, в тому числі функціональні проби, разом узяті - 5%.
Правильний метод розпитування хворого - це перш за все справа особистого досвіду. Потрібно не мало часу, щоб лікар опанував вмінням уважно і правильно вислуховувати скарги і весь анамнез хворого і навчився давати правильну оцінку отриманим даним. Не можна забиватьо, що в клінічній медицині лікар має справу з хворими, а не тільки з хворобами. Кожен хворий є самостійною проблему. Лікар лікує хворого, а не лише випадок стенокардії. Дані анамнезу в більшості випадків бувають повністю суб`єктивними і змінюються в залежності від індивідуальності хворого. Занадто чутливий хворий страждає більше, ніж флегматичний. Деякі хворі надають занадто мале значення своїм нездужанням, а інші, навпаки, їх перебільшують - все це необхідно ретельно зважити при оцінці даних. Видатні американські кардіологи цілком обгрунтовано підкреслюють, що вони завжди самі збирають анамнез, щоб не втратити вражень, одержуваних при безпосередньому расспросе хворого.
Доцільно надати хворому вільно, по-своєму і все краще самостійно розповідати анамнез, не перериваючи і не заважаючи йому занадто частими питаннями. Лікар керує розпитуванням так, щоб хворий описував свої скарги в хронологічному порядку і за можливості точно вказав початок, розвиток і тривалість кожного має значення ознаки. У дітей доводиться покладатися на дані, отримані від батьків. При загальному важкому стані або при порушенні свідомості хворого іноді також доводиться користуватися відомостями, отриманими від третьої особи. Лікар повинен мати у своєму розпорядженні достатній час, особливо при першому ретельному расспросе, для того, щоб від його уваги не вислизнуло жодне важливе зведення. Необхідно познайомитися з усією особистістю хворого, прагнути придбати його довіру і домогтися співробітництва. Не рекомендується ставити питання по шаблону або навіть збирати анамнез за допомогою надрукованих опитувальних листів, так як на стереотипні питання звичайно дається стереотипний відповідь. Найкраще надати хворому можливість скласти анамнез по його міркувань і не заважати йому розповідати своїми словами, так як все, що повідомляє хворий і що він говорить з власної ініціативи часто буває важливим для розпізнання патологічного стану. Однак недоцільно дозволяти хворому заглиблюватися в зайві подробиці і в опис віддалених і не мають значення для хвороби подій. Мета розпитування полягає в тому, щоб встановити відчуття хворого, а не те, що він думає про свою хворобу. При занадто детальному перерахування всіх скарг виникає підозра на функціональне походження нездужань, особливо ж при їх тривалому наявності. Ще з більшою ймовірністю можна припускати, що хворий страждає функціональної хворобою серця, в разі коли він є до лікаря з переліком своїх скарг, складеним будинку, з побоювання, що при расспросе йому відмовить пам`ять. Неговіркі і флегматичні особи, навпаки, не згадують іноді навіть про важливі симптомах.
Після того, як хворий своїми словами розповів про своїх скаргах, лікар легко доповнить отримані дані деякими подробицями, що стосуються ознак і обставин, важливих для розпізнання хвороби серця, задаючи хворому доцільні питання. Ознаки, які хворий вважає другорядними, але нерідко є насправді важливими, також заслуговують на увагу, так як досить часто вони служать ключем для раннього виявлення захворювання серця. Необхідно також розпитати про ознаки, що стосуються діяльності інших органів, а не тільки органів системи кровообігу, так як вони можуть сприяти правильній оцінці всього патологічного стану. Слід підкреслити, що в діагностиці хвороб серця більше помилок і помилок виникає внаслідок неповного анамнезу, ніж в результаті того, що діагностично важливі фізичні ознаки залишаються непоміченими. Корисно, щоб початківець при збиранні анамнезу дотримувався певного плану, що містить ознаки, важливі для з`ясування стану окремих систем органів. Однак доцільному расспросу можна навчитися тільки на практиці і з часом купується така майстерність, що немає потреби користуватися схемою. При расспросе вигідніше реєструвати головні пункти розповіді, ніж дослівно записувати виклад хворого або диктувати другій особі, присутність якого може заважати вільній бесіді з хворим. Правильніше приводити в лапках ті слова, якими скористався хворий і не переводити їх в наукову термінологію. Розпитування повинен бути чуйним і здійснюватися з тактом. Не слід занадто відкрито розпитувати про хвороби в родині, щодо яких у хворого є підозра, що він сам нею страждає.
Весь анамнез складається з наступного: а) сімейний анамнез, б) особистий анамнез, в) попередні хвороби, г) скарги при даному захворюванні. Добре починати анамнез прямим питанням, на що хворий скаржиться в даний час, особливо у відносно важких хворих, стан яких не дозволяє виробляти тривалий розпитування в один прийом.
Сімейний анамнез серцевих хворих викликає інтерес з тієї причини, що існує в певній мірі вроджена підвищена уразливість серцево-судинної системи.
У деяких випадках спадковий фактор є більш важливим, ніж зовнішні фактори, іноді навпаки. В інших випадках обидва ці чинники є приблизно однаково важливими. Безперечно, що в деяких сім`ях переважають хвороби системи кровообігу. Виразно часте поширення хвороби серця в двох або більше поколіннях свідчить про вроджену схильність серцево-судинної системи до пошкодження такими факторами, які або не мають жодного впливу, або грають тільки незначну роль у спадково необтяжених осіб. Перш за все з`ясовують вік і стан здоров`я, або ж вік на момент смерті прабатьків, батьків, братів і сестер і дітей. В першу чергу треба прагнути встановити, чи страждав хтось в сім`ї або серед більш віддалених родичів ревматичної хворобою, артеріальною гіпертонією, атеросклерозом, варикозним розширенням вен гомілки і схильністю до тромбофлебіту, т. Е. Станами при яких ,, як відомо, спадковість відіграє важливу роль. Це стосується, перш за все, гіпертонічної хвороби і передчасного атеросклерозу, нерідко обумовлюють смерть багатьох членів однієї і тієї ж сім`ї, іноді навіть в приблизно однаковому віці. Не меншою мірою звертає на себе увагу передається з покоління в покоління переважне ураження судин дегенеративними змінами певної судинної області, наприклад коронарної. Природжений сифіліс тільки в окремих випадках буває причиною хвороби серця. Розпитування щодо наявності сифілісу у батьків або братів і сестер хворого при збиранні анамнезу, як правило, не мають ніякого значення і надмірно призводять в замішання опитуваного хворого, або ж можуть викликати необгрунтовані побоювання.
Особистий анамнез має дуже важливе значення. Увагу звертають на вік, стать, професію, спеціальність і соціальний стан хворого, житлові умови і всю середу, в якій живе і працює хворий. Вельми важливо познайомитися також з способом життя, видом, труднощами і часом, що віддається виконуваної професії, зі способом харчування, займається чи хворий спортом, з його захопленнями і звичками.
Вік хворого відіграє велику роль в діагностиці серцево-судинних хвороб, так як багато хвороб серця найчастіше зустрічаються в певних періодах життя. Вроджені вади існують з моменту народження. Ревматична хвороба серця зазвичай з`являється вже в ранній молодості. Сифілітичні серцево-судинні ураження починають клінічно проявлятися зазвичай вже на четвертому десятку життя. Коронарна хвороба серця у чоловіків дає про себе знати найчастіше після 45-річного віку, а у жінок, в середньому, приблизно на 10 років пізніше. Пол, так само, являє собою важливий фактор щодо поширення і прогнозу хвороб серця і судин. Прикладом може служити відносно ранній і порівняно часте поширення проявів коронаросклероза у чоловіків, майже виняткове поширення хвороби Рейно серед жінок, а хвороби Бюргера серед чоловіків. При деяких ураженнях апарату кровообігу, цілком ймовірно, грає певну роль раса. У літературі звертається увага на велике поширення сифилитических серцево-судинних уражень і схильність до артеріальної гіпертонії у негрів і нахил євреїв до цукрового діабету і коронаросклерозом.
Професія може мати значення, особливо з урахуванням можливого професійного збитку здоров`ю. Вельми важливо в анамнезі вказати будь-яку зміну роботи і з`ясувати причину, внаслідок якої відбулася ця зміна. Якщо робота була перервана, необхідно встановити причину та строк, на який вона була припинена. Слід зареєструвати будь-яку алиментарную або медикаментозну ідіосинкразію.
Уклад життя і особисті особливості можуть впливати як прискорюють факторів порушень функціонального стану серця і судин. Невідповідна фізичне навантаження і перенапруження при спорті можуть бути важливими факторами в патології хвороб серця у осіб старше 45 років. Хворому задається питання про куріння, про пиття чорної кави, чаю, спиртних напоїв з уточненням добової кількості і концентрації. Деякі хворі намагаються приховати зловживання алкоголем і потрібно спритність і такт, щоб отримати відомості в цьому напрямку. Надмірне споживання дратівливих прянощів може несприятливо впливати на діяльність вегетативної нервової системи і бути причиною безсоння і цілого ряду інших недуг. Куріння може несприятливо впливати на перебіг деяких хвороб серцево-судинної системи, особливо коронаросклероза і хвороби Бюргера. Порушення з боку статевого життя за. сексуальні ексцеси можуть бути важливим чинником при виникненні емоційних порушень. Надмірне споживання їжі, особливо порівняно великий прийом жирів і цукру, є головною причиною загального ожиріння, яке часто поєднується з артеріальною гіпертонією і з далеко зайшли дегенеративними судинними змінами. Не слід забувати, що наркотичні засоби і деякі інші медикаменти, що приймаються в занадто великій кількості або протягом тривалого часу можуть викликати цілий ряд несприятливих ознак.
Далі необхідно також приділяти увагу загальному фізичному і психічному стану досліджуваного особи і розпитати його про апетит, травлення, вазі, стільці, характер, тривалість і вплив сну. У жінок розпитують про термін першої появи менструацій, про їхній тип, регулярності, тривалості та перебігу, про кількість, перебіг та наслідки вагітностей, про перебіг післяпологового періоду, про перебіг клімактеричного періоду, про наявність абортів, мертвонароджених плодах і про смерть дітей в грудному віці або в ранньому дитинстві, що супроводжується ознаками ураження мозку.
Попередні хвороби. Дані про перенесені захворювання можуть сприяти поясненню походження і характеру даного захворювання серця. Часто з`ясовується, що ознаки перенесеного в минулому захворювання нагадують скарги при даної хвороби. Це особливо стосується хронічних хвороб, при яких чергуються періоди активності і спокою. Перш за все викликають інтерес все перенесені інфекції. Важливо назвати все перенесені дитячі інфекційні хвороби, так як окремі захворювання істотно відрізняються один від одного за своїм значенням щодо подальшого стану системи кровообігу. Відомо, що ні скарлатина, ні дифтерія зазвичай не залишають ніяких стійких несприятливих наслідків на апараті кровообігу.
Перш за все інтерес зосереджується на скаргах, які свідчать про перенесеної ревматичної хвороби. Значення мають не тільки типові прояви ревматичної хвороби, як наприклад гострий суглобовий ревматизм, але і менш виражені форми. Болі в кінцівках при зростанні, часті ангіни з раннього дитинства і схильність до інших гарячковим поразок верхніх дихальних шляхів, особливо в період сезонних епідемій, часте кровотеча з носа і біль у животі неясного походження у дітей можуть бути єдиним клінічним проявом ревматичного хвороби і змушують завжди ретельно враховувати їх при оцінці нездужань хворого в даний час.
Не менш важливо вести, по можливості делікатно, пошуки щодо перенесених венеричних хвороб, особливо у осіб середнього віку при наявності підозри на захворювання аорти. Необхідно зважати на те, що хворий тільки в рідкісних випадках дасть позитивну відповідь на питання про перенесеної сифілітичної інфекції навіть тоді, коли сифилитическое походження захворювання незаперечно. Найчастіше вдається отримати корисні відомості про перенесений сифіліс побічно, а саме таким чином, що задається питання про аборти, мертвонароджених плодах, способах попереднього лікування і т.п. Заслуговують на увагу також хвороби, про які відомо, що вони несприятливо впливають на серцеву діяльність і можуть через деякий час викликати стійкі органічні ураження серця і судин. Сюди відносяться деякі ураження залоз внутрішньої секреції, особливо порушення функції щитовидної залози, далі цукровий діабет, хвороби нирок, хронічні поразки дихального апарату, як специфічні, так і неспецифічні, значний кифосколиоз і ін. При хворобах венозної системи важлива роль належить статичним факторам, інфекції , травм, вагітностей в минулому і ін.
Іноді важливо запитати хворого, особливо порівняно літнього, вимірювали йому коли-небудь тиск крові і з яким результатом. Виявлення попередньої артеріальної гіпертонії часто може служити ключем для пояснення походження даної органічної хвороби серця. Незважаючи на те, що в даний момент показники тиску крові можуть бути нормальними, кров`яний тиск протягом більш тривалого часу могло бути значно підвищеним і в результаті серцевої недостатності, інфаркту серця або крововиливу в мозок настав падіння до нормальних або знижених величин. Далі збирають відомості про перенесені травми і операції.
Часто хворий сам не повідомляє про попередні станах серцевої недостатності. Тому необхідно поставити пряме запитання, чи не з`являлася у хворого в минулому виразна задишка, відчуття тиску в надчеревній ділянці, диспепсичні розлади, набряки нижніх кінцівок і т.п.
