Систематичне дослідження голови і шиї - клінічна кардіологія ч.1

ГОЛОВА

При значній недостатності клапанів аорти іноді в вертикальному положенні хворого відзначаються ритмічні рухи голови назад при кожній систолі [симптом Мюссе (Mussel)]. Постійне легке похитування головою є типовим для хвороби Паркінсона.
На обличчі зазвичай найбільше кидається в очі блідість, livor, ціаноз, жовтяниця та інші аномальні пігментації шкіри. Системний червоний вовчак (lupus erythematodes disseminatus) в більшість випадків починається з почервоніння носа і обох щік. Почервоніння може приймати форму «метелики» або розташовуватися у вигляді плям. Прогресивна дифузна склеродермія починається також на обличчі і на пальцях. Шкіра тоншає, стає гладкою, а підшкірна сполучна тканина ущільнюється. Ніс загострюється, куточки рота і губи стягуються, так що їх не можна випнути, як це робиться при свисті. На пальцях шкіра теж стає тонкою, гладкою і за своїм виглядом нагадує віск, підшкірна сполучна тканина ущільнюється і виникають згинальні контрактури пальців. Шкірні зміни поширюються з особи на шию, а з кистей на передпліччя і плече.
Зовнішній вигляд хворого часто має вирішальне значення для розпізнання багатьох поразок внутрішньої секреції. Інтерес зосереджується на хворобах щитовидної залози, які можуть бути причиною виникнення захворювань серця (гіпертіреотіческое серце, мікседематозне серце).
Дослідження серцево-судинної системи не було б повним без ретельного огляду очей, так як нерідко при такому дослідженні виявляються ознаки, важливі для розпізнання та оцінки хвороб серця і судин. Набряк століття спостерігається при хворобах нирок, при серцевій недостатності і при ангіоневротичний набряк. Значне припухание століття, переважно нижніх, може з`явитися при бешихове запалення, при крововиливі в мозок і тромбоз. Плоскі або злегка піднімаються жовтуваті вогнища, звані Ксантелазми століття (xanthelasmata palpebrarum), локалізовані головним чином у внутрішнього кута очної щілини, виникають в результаті відкладення холестерину і ліпоїдів в століттях. Вони спостерігаються при порушеннях обміну речовин, особливо при діабеті і при первинній або ж есенціальною гіперхолестеринемії, що характеризується сімейним поширенням. При наявності ксантелазм слід відшукувати туберозного ксантоми і на інших частинах тіла, особливо на ліктях, колінах, ахілловим сухожиллях і сухожиллях колінної чашки. У літературі вказують, що у таких осіб відзначається підвищена схильність до коронарного атеросклерозу. Па кон`юнктиві нижніх повік часто виникають дрібні крововиливи при підгострому бактеріальному ендокардиті, - дуже важливі для постановки діагнозу. Зміни, які свідчать про гіпертонічну хворобу, можна виявити на судинах кон`юнктив раніше, ніж на судинах сітківки ока.
Витрішкуватість аж до виразного екзофтальму - Базедов (Basedow)
свого часу неправильно визнав цей симптом одним з кардинальних ознак хвороби, названої його ім`ям - іноді супроводжує хворобу Базедова, хоча в дійсності, як це в даний час загальновизнано, взагалі не є ознакою гіпертиреозу. Витрішкуватість може досягти такого ступеня, що хворий не може повністю закрити очі (lagopthalmus). При гіпертиреозі, крім екзофтальму, хоча він може й не бути, спостерігаються ще інші очні ознаки (petits signes oculaires французьких авторів), з числа яких найбільш відомими є такі: а) симптом Грефе (Graefe):
досліджуване особа з нерухомо фіксованою головою в випрямленій положенні стежить очима за опускається пальцем лікаря і при перекладі погляду вниз, в певний момент між нижнім краєм верхньої повіки і верхнім краєм рогівки з`являється смужка незакритих склери, так як верхню повіку відстає від очного яблука при перекладі погляду вниз -
б) симптом Мебіуса (MoeLius): порушення конвергенції очних яблук при перекладі погляду на близький предмет-в) симптом Дельрімпля (Dalrymple): ненормальне розширення очної щілини при звичайному погляді, що надає особі хворого здивоване вираженіе- г) симптом Штельвага (Stellwag): рідкісне, мимовільне мигання. Наявність вищевказаних ознак є приводом до з`ясування питання, чи не є в даному випадку причиною захворювання серця гіпертиреоз. Це стосується головним чином миготливої аритмії з високою частотою скорочень шлуночків, а також серцевої недостатності неясного походження, як правило, не відповідає на звичайне кардиотоническое лікування, особливо у літніх жінок. У таких випадках легко випустити з уваги, що гіпертиреоз є етіологічним фактором, так як нерідко збільшення щитовидної залози не видно внаслідок наявності невеликих аденоматозних вузликів або ж з огляду на те, що зоб прихований за грудиною і його можна виявити тільки при скіаскопічні дослідженні. Однак слід пам`ятати, що екзофтальм і інші зазначені очні ознаки не є, власне кажучи, ознаками патологічно підвищеній функції щитовидної залози. Нерідко вони являють собою один із проявів роздратування шийної симпатичної нервової системи при простому вегетативному неврозі без порушення функції щитовидної залози. Витрішкуватість часто супроводжує також щодо важку ступінь короткозорості. Екзофтальм може бути ізольованим проявом підвищеної активності аденогіпофіза. Він може виникнути при крововиливі в очну ямку, далі при артеріовенозної аневризмі кавернозного синуса, при тромбозі кавернозних синусів, при пухлинах в очниці або верхньої щелепи і при деяких пухлинах мозку. Екзофтальм є один з кардинальних симптомів рідко зустрічається синдрому, званого хворобою хенд-Крісчен (Hand-Christian) (екзофтальм, несахарное мочеизнурение і деструктивні зміни кісток). Екзофтальм зустрічається також у деяких хворих з цирозом печінки, гіпертонічною хворобою, хронічними захворюваннями нирок і при оксіцефаліі. Нарешті, зазвичай слабко виражений екзофтальм зустрічається також у здорових осіб і може бути сімейним ознакою (сімейний екзофтальм). Екзофтальм, як ознака системного захворювання, зазвичай буває двостороннім, іноді з одного боку більш значним, ніж з іншого. Якщо він викликаний місцевим порушенням, то він буває звичайно однобічним.
Западіння очного яблука в очну ямку (енофтальм) спостерігається при паралічі шийного симпатичного нерва разом зі звуженням зіниці і звуженням очної щілини внаслідок птозу верхньої повіки з ураженої сторони [синдром
Горнера (Ногпег)]. Енофтальм з`являється також при колапсі і патологічних станах, що супроводжуються значною втратою тканинної рідини і хронічно наростаючим виснаженням, наприклад при кахексії, що супроводжує злоякісні пухлини.
У літніх осіб часто на рогівці виявляється белесоватая або сіра смужка у вигляді кола, частіше неповного, поблизу краю роговіци- це явище отримало назву arcus senilis. Наявність такої заміни не свідчить, як це раніше багато хто вважав, про далеко зайшов атеросклерозе- у осіб з явним атеросклерозом воно тільки спостерігається дещо частіше, ніж у інших літніх осіб без клінічних проявів атеросклерозу. Зрідка воно виявляється також у відносно молодих і здорових осіб.
На особливу увагу заслуговують зміни зіниць. Неправильна форма зіниць, неоднакові їх розміри (анізокорія) і особливо виразне зниження або навіть повне зникнення реакції на світло при збереженні реакції на конвергенцію і акомодацію [синдром Аргайла- Робертсона (Argyll-Robertson)] свідчать про сифіліс центральної нервової системи. Такі зміни зіниць завжди вимагають ретельного дослідження серцево-судинного апарату, особливо аорти, через частого поєднання сифілітичного захворювання нервової системи з сифилитическим аортитом. Неоднакові розміри зіниць виявляються також у хворих з аневризмою аорти, зі збільшеним серцем, з наявністю шийного ребра, пухлиною легких- таке явище виникає в результаті тиску на шийний симпатичний нерв. Розширення зіниць (мідріаз) виникає при порушеннях окоруховогонерва, однак найчастіше воно спостерігається після закапування атропіну в кон`юнктивальний мішок. Звуження зіниць (міоз) з`являється при сухотке спинного мозку і прогресивному паралічі, в літньому віці, при ураженні шийного симпатичного нерва і після великих доз морфію.
Дослідження очного дна після закапування гоматропина дає цінні діагностичні та прогностичні відомості, особливо у осіб з гіпертонічною хворобою і атеросклерозом. До інстиляції кошти, що застосовується для розширення зіниці, необхідно обстежити тонус очного яблука і, розпитавши хворого, з`ясувати питання про глаукому, так як після закапування речовини, що викликає мідріаз, загрожує небезпека гострої глаукоми. З числа змін, які виявляються на сітківці ока і мають відношення до серцево-судинних уражень, слід вказати на крововиливу при бактеріальних ендокардітах, при ураженнях нирок і при важких анеміях, супроводжуючих інші захворювання, далі на різко виражену пульсацію судин сітківки при недостатності клапанів аорти, позитивний венозний пульс на судинах сітківки при недостатності тристулкового клапана, а головне, на зміни судин при гіпертонічній хворобі. Судини бувають звуженими і виглядають як срібні зволікання. Найбільш виразне зміна очного дна виявляється при злоякісній формі гіпертонічної хвороби. Дослідження очного дна може сприяти постановці діагнозу гіпертонічної хвороби і, при відсутності підвищення кров`яного тиску у хворого в момент дослідження, пояснити походження даної хвороби серця. Застійний сосок спостерігається при внутрішньочерепної гіпертонії різного походження, а також при венозному застої, викликаному деякими ураженнями в очниці, тромбозом центральної вени сітківки, тромбозом кавернозного синуса і іншими патологічними станами, далі при ураженні артерій сітківки, що супроводжуються ексудацією в сітківку і набряком соска, як наприклад при хронічному нефриті і нерідко при злоякісній формі гіпертонічної хвороби.
Ціаноз губ може свідчити про хвороби серця або легенів, але забарвлення губ може бути і проявом метгемоглобінемії або рідко зустрічається сульфгемоглобінемії. У порожнині рота заслуговує на особливу увагу стан зубів і мигдалин, особливо при підозрі на вогнищеву інфекцію. Сіро-синюватий ободок по краях ясен є ознакою хронічного отруєння важкими металами, наприклад свинцем, ртуттю і вісмутом. На слизовій твердого та м`якого піднебіння чітко видна аномальна забарвлення при анемії та жовтяниці. Крововиливи в слизову порожнини рота часто спостерігаються при бактеріальних ендокардітах. Хвороба Ослера (teleangiectasia hereditaria) характеризується телеангіектазії на губах, мові, слизової порожнини рота і на кон`юнктивах. При локалізації на губах діагноз можна поставити на перший погляд.
Молочниця (soor) у вигляді тьмяних сіро-белесоватих легко знімаються нальотів на слизовій порожнини рота, викликаних Candida albicans або некротичні зміни на яснах, мигдаликах і в інших місцях порожнини рота спостерігаються в деяких випадках у виснажених хворих при хронічній далеко зайшла серцевої недостатності. У прогностичному відношенні вони бувають несприятливою ознакою.
При недостатності півмісяцевих клапанів аорти підвищена пульсація сонних артерій іноді передається на мигдалини. Мигдалини часто бувають збільшеними у хворих з клапанним пороком ревматичного походження. У типових випадках відзначається швидке пріподиманіе мигдалин, синхронне з систолой ( «la danse des amygdales").
Мій (May) рекомендує проводити огляд вен на нижньому боці мови для визначення нормального або підвищеного периферичного венозного тиску. При вертикальному положенні хворого, стоячи або сидячи, відзначається колапс вен на нижньому боці мови, оскільки венозний тиск не буває підвищено надмірно, т. Е. Не перевищує 20 см водяного стовпа.

ШЕЯ

На шиї може звертати на себе увагу насамперед збільшення щитовидної залози. Очевидне дифузне збільшення щитовидної залози розпізнається за типовою подковообразной формі освіти, який пересувається одночасно з ковтанням (деглютінаціонное одночасний рух). При невеликому збільшенні щитовидної залози зоб іноді виявляється краще при огляді шиї збоку і, знову-таки, краще за все при ковтанні хворого. При явному збільшенні щитовидної залози необхідно встановити пальпацією розміри, консистенцію і чутливість окремих часток або наявність вузлів (аденом) або ж ознак підвищеної васкуляризації зоба. Багато аденоми щитовидної залози розпізнаються тільки пальпацией. М`який, звичайно невеликих розмірів, дифузний зоб без ознак підвищеної васкуляризації виявляється відносно часто у осіб з активною ревматичної хворобою, особливо у хворих з гострим суглобовим ревматизмом. При збільшенні щитовидної залози необхідно встановити, чи є ознаки гіпертиреозу або ознаки викликані тиском зоба на навколишні тканини. Ознаки тиску викликає головним чином ретростернального розташований зоб- такий зоб виявляється найкраще при рентгенівському
дослідженні. Тиск на трахею викликає позиви до кашлю, инспираторную, експіраторну або змішану задишку, іноді стридор. Іноді зміщення гортані можна виявити безпосередньо шляхом огляду хворого., Звичайно воно добре видно разом з відхиленням трахеї на рентгенівському екрані. При деформації трахеї кашель може набувати особливий металевий жерстяної тембр. В результаті тиску на стравохід виникають нездужання при ковтанні (дисфагія), а при тиску на поворотний нерв захриплість, сиплість і навіть втрата голосу. При зобі великих розмірів на шиї видно розширення шкірних вен. Якщо зоб розташовується також за грудиною, то над рукояткою грудної кістки можуть виявлятися розширені звивисті шкірні вени у вигляді caput medusae.
Типовий гіперактивний зоб при гіпертиреозі характеризується ознаками підвищеної васкуляризації. Іноді вже при огляді відзначається самостійна пульсація збільшеної щитовидної залози, що відрізняється від пульсації, що передається на зоб з шийних артерій, тим, що вона є експансивної, т. Е. Обсяг зоба при кожному ударі пульсу збільшується. При легкому дотику долонній поверхнею пальців по черзі до обох бічних часток збільшеною щитовидної залози відчувається протяжна систолическая або безперервна систолічного-діастолічна вібрація типу котячого муркотіння, особливо у краниального полюса бічних часток, яке, природно, не можна змішувати з систолічним тремтінням, викликаним штучно шляхом тиску на шийну артерію. При аускультації над збільшеною щитовидною залозою може вислуховуватися шум, який в найбільш типових випадках буває безперервним, що посилюється в період сістоли- точка найкращого вислуховування також зазвичай розташовується в місцях краниального полюса бічних часток. Шум щитовидної залози не слід змішувати з систолічним шумом, що викликається на шиї штучно в результаті тиску стетоскопа на шийну артерію. Це також необхідно диференціювати від безперервного шуму або гулу (souffle veineux continu), іноді виникають в шийних венах. Місце найкращого вислуховування цього шуму зазвичай розташовується в трикутнику Седійо (Sedillot), т. Е. Між обома місцями прикріплення грудінноключічно-сосковой м`язи або ж в надключичні трикутнику. Виникнення муркотіння і шуму над зобом при гіпертиреозі пояснюється швидким проходженням крові з розширених артеріол в вени. Симптом Мараньона (Магапоп) складається в почервонінні шкіри в області щитовидної залози, що триває кілька хвилин, що викликається легким розтиранням шкіри в цих місцях пальцем або яким-небудь тупим предметом. Даний симптом не є надійною ознакою гіпертиреозу, так як він спостерігається також у багатьох невротиків без клінічних і метаболічних ознак патологічно підвищеній функції щитовидної залози, причому як при збільшенні, так і при нормальних розмірах щитовидної залози. Ліан (Lian) надає певне діагностичне значення гиперестезии шкіри на шиї в області збільшеною щитовидної залози. Він передбачає, що гіперестезія шкіри в області щитовидної залози, найкраще встановлюється легким дотиком кінчика булавки, свідчить про гіпертіреотіческом походження тахікардії в даному випадку. Відповідно до нашого досвіду, зазначена ознака не можна вважати ні постійним, ні характерним для гіпертиреозу.
Вищевказані типові ознаки базеодового зоба - struma, pulsans, vibrans, fremens - в даний час у хворих на гіпертиреоз спостерігаються відносно рідко. Їх можна встановити швидше при первинному базеодовом зобі, т. Е. У випадках, коли одночасно зі збільшенням щитовидної залози з`являються інші ознаки гіпертиреозу, ніж при вже наявному, як правило, аденоматозними зобі, до якого тільки вдруге приєднується гіпертиреоз (struma basedowificata або ж токсична аденома). Ознаки підвищеної васкуляризації зоба часто виявляються тільки в ранній стадії хвороби в період найбільшої гіперактивності. У випадках, що тривають уже кілька днів, особливо при лікуванні антитиреоїдними засобами, щитовидна залоза втрачає ознаки підвищеної васкуляризації, навіть коли інші, наприклад метаболічні і серцево-судинні, ознаки гіпертиреозу не зникають.
При підозрі на сифилитическое захворювання аорти здавна прийнято досліджувати ознака, описаний Олівером і Кардареллі (Oliver, Cardarelli). При цьому дослідженні хворий сидить з закритим ротом і піднесеним підборіддям або ж лежить на спині з головою, відкинутою назад. Досліджує лікар прикладає кінчики обох вказівних пальців до нижнього краю кільцевого хряща або ж охоплює гортань великим і вказівним пальцями, злегка підіймаючи її вгору. При позитивному ознаці лікар відчуває, що гортань при кожній систолі притягається вниз (pulsus laryngeus descendens). Цей симптом був описаний при аневризмі аорти та він виникає в результаті здавлення лівого бронха при кожній пульсації аневризми дуги аорти. Під час систоли трахея, таким чином, стягується вниз, причому це добре розпізнається на кільцеподібній хрящі. Даний симптом виявляється відносно рідко при аневрізме- його діагностичне значення зменшується ще в результаті того, що в деяких випадках він виявляється також при дифузному розширенні аорти без освіти фактичної аневризми, далі при недостатності клапанів аорти, а іноді навіть при пухлини середостіння.
У осіб з підвищеною збудливістю каротидного синуса тиск пальців на сонну артерію в місці розташування бульбуса, т. Е. Приблизно на висоті верхнього краю щитовидного хряща, викликає значне уповільнення частоти серцевих скорочень, зниження тиску крові, непритомність і в рідкісних випадках судоми. Виявлення такого феномена допомагає пояснити характер деяких спонтанних нездужань неясного походження, що з`являються час від часу у вищезазначених осіб при різкому психічному збудженні, при раптовій зміні положення голови або навіть без явної причини. Дослідження рефлексу каротидного синуса необхідно проводити дуже обережно.
Жива підвищена артеріальна пульсація на шиї спостерігається у багатьох осіб з нестійкою нервовою системою у яких інші дані з боку органів кровообігу є нормальними. Подібна пульсація виникає у вищезазначених осіб в особливо при-значному фізичному зусиллі або при психічному збудженні. При артеріальній гіпертонії, недостатності клапанів аорти, аневризмі аорти та гіпертиреозі іноді впадає в очі різко підвищена пульсація шийних артерій навіть в стані спокою. Огляд шиї і виявлення підскакує пульсу Коррігена (Corrigan) на сонних артеріях часто прямо вказують на недостатність півмісяцевих клапанів аорти і спонукають до зосереджених пошуків діастолічного шуму в області грудини. Неоднакові розміри пульсації на симетричних артеріях шиї можуть бути викликані вродженою аномалією артерії, але також і звуженням гирла артерії внаслідок атеросклеротичних змін. при значному
розширенні аорти, її подовженні або зміщенні в краніальному напрямку при високому стоянні діафрагми, в яремної ямці видно пульсації, які визначаються також пальпацією.
При облітеруючому атеросклерозі сонних артерій пульсації на сонних артеріях можуть бути ослабленими і над ними може вислуховуватися патологічний систолічний шум. При облітерації однієї або обох сонних артерій, що виникає найчастіше в результаті тромбозу на атеросклеротичної грунті, пульсація на сонних артеріях може зникати, а тони і патологічні шуми на них не прослуховуватися. Зменшення або зникнення пульсації сонних артерій разом зі зникненням пульсації на пахвових, плечових і променевих артеріях є кардинальним ознакою синдрому Такаясу (Takayashu) або ж хвороби відсутності пульсу.
Так званий комір Стокса (Stokes) значно деформує шию. Шия при цьому ураженні виглядає одночасно, як потовщеною, так і набряклою в наслідок набряку. Шкіра набуває Цианотична забарвлення, вени сильно наповнені кров`ю. Набряк і стаз часто не обмежуються тільки шиєю, але поширюються також на голову і плечі. Причиною є тромбоз або звуження верхньої порожнистої вени пухлинами середостіння, аневризмою аорти або злоякісним зобом.
У осіб з хворобою серця цінні відомості дає дослідження шийних вен, яке буде розібрано в розділі, присвяченому фізичній дослідженню серця і магістральних судин.