Дослідження хворого - клінічна кардіологія ч.1
Відео: Результати клінічного дослідження Мілдронат®
Відео: Кащенко Обстеження. (Документальний фільм)
ЗАГАЛЬНІ ДАНІ
Кожен хворий, що страждає хворобою серця, повинен піддатися ретельному загальному обстеженню, так як для з`ясування походження хвороб серця і судин, визначення функціонального стану органів кровообігу, постановки прогнозу і призначення правильного лікування важливе, а часто навіть вирішальне значення мають дані, встановлені не на самому серці , а на інших органах.
Об`єктивне дослідження починається з загального і місцевого огляду хворого, після якого слід систематичне фізичне дослідження органів грудної та черевної порожнин. Лежаче положення хворого є зазвичай найбільш придатним становищем для дослідження. Для виявлення і оцінки деяких патологічних змін часто доводиться досліджувати хворого також в інших положеннях.
Загальний вигляд хворого і враження, яке він справляє, є важливою складовою частиною клінічного дослідження і часто мають вирішальне значення для розпізнання і правильної оцінки патологічного стану. В даному випадку, звичайно, результат у великій мірі залежить від природних і набутих здібностей досліджує лікаря вести спостереження і від його досвіду.
Уже при збиранні анамнезу необхідно звертати увагу на вираз обличчя і поведінка хворого. Слід скласти собі, принаймні, приблизне уявлення про особистість хворого і з`ясувати психічний стан, настрій, темперамент, емоційність і поведінку хворого по відношенню до навколишнього середовища. Деякі нервові особи і хворі на гіпертиреоз бувають надзвичайно живими, неспокійними і не можуть спокійно сидіти на одному місці при расспросе. У психоневротиков анамнез буває довгим з безліччю не мають значення подій. Таке хворі наводять численні і найрізноманітніші нездужання. У хворих, прикутих до ліжка, звертають увагу на положення, переважно займане хворим. Декомпенсовані серцеві хворі часто займають положення з піднятим тулубом або ж вони змушені сидіти в ліжку або в кріслі біля ліжка.
Об`єктивне дослідження звичайно починають з визначення типу конституції і стану харчування і сил хворого, причому зростання і вага тіла є цінним керівництвом для визначення загального фізичного стану. Деякі вроджені вади серця і відносно важкі клапанні пороки, придбані в ранньому дитинстві, особливо мітральний стеноз, є причиною запізнілого і недостатнього фізичного розвитку, а в деяких випадках навіть явного інфантилізму. Для точного спостереження за вагою, наприклад, у хворих на гіпертиреоз або у серцевих хворих зі схильністю до затримки води в організмі, зважування хворого необхідно проводити завжди в одних і тих же умовах, найкраще вранці натщесерце.
Важливо звертати увагу на деформації, рубці, паралічі, моторне занепокоєння, порушення органів почуттів, захриплість, порушення мови і на інші аномалії.
Шкіра та видимі слизові ПОКРОВИ
При важкої хронічної серцевої недостатності нерідко спостерігається суха шкіра. Сухість шкіри з`являється також при вельми підвищеному діурезі. Зморшкувата і в`яла шкіра у осіб середнього віку викликає підозру на передчасну старість, обумовлену атеросклерозом, якщо, звичайно, немає злоякісного процесу, що призводить до сухоти й кахексії.
Загалом можна сказати, що у хворих з компенсованою неускладненій хворобою серця не відмічається змін забарвлення шкіри і видимих слизових покривів. У класичних описах часто вказується, що хворі з аортальним пороком бувають блідими, а у хворих з мітральним пороком особа буває яскраво червоним з ціанотичним відтінком, проте це не є загальним правилом.
Вірно, що вже самий вигляд хворого з мітральним пороком часто буває досить характерним, так що нерідко вже при першому погляді на хворого у лікаря виникає відповідне підозра. У таких випадках на щоках і на губах видно різко обмежена, темно-червоне забарвлення, іноді різко контрастує з блідістю шкіри чола і області навколо очей і рота. Особа часто буває більш-менш худим. На кінчику носа, на вушних раковинах і на підборідді відзначається в різного ступеня цианотическая забарвлення. Акральние частини кінцівок, особливо верхніх, також бувають ціанотичний і холодними. На нижніх кінцівках значний ціаноз зазвичай відсутня. У таких хворих часто буває астенічний статура (habitus asthenicus). Однак у багатьох випадках у хворих з мітральним пороком особа не має вищеописаного виду, званого в літературі fades mitralis, який частіше спостерігається тільки в далеко зайшли стадіях значного мітральногостенозу вже з супутніми змінами легеневих артерій і зі значним перевантаженням правого шлуночка. У більшості випадків fades mitralis буває скоріше проявом периферичного типу ціанозу, обумовленого компенсаторним звуженням периферичних судин, що виникають в результату зменшення хвилинного обсягу серця, ніж виразом центрального типу ціанозу, викликаного зниженим насиченням крові киснем в легенях внаслідок далеко зайшов легеневого застою. Нарешті, при виникненні недостатності в результаті перевантаження правого серця ціаноз посилюється внаслідок застою крові в венах великого кола кровообігу і уповільнення кровотоку в шкірі і в слизових і може стати повсюдним.
Втім вид особи, званий fades mitralis, не є абсолютно характерною ознакою для мітральної хвороби.
Його можна спостерігати і при інших патологічних станах і виявити також у багатьох здорових осіб з розширеними шкірними судинами на обличчі, які бувають або проявом особливої тілесної конституції, або виникають у осіб часто знаходяться на вітрі і на холоді.
Швидкоплинне почервоніння обличчя, шиї і грудей спостерігається у нервово-лабільних осіб і у деяких жінок в клімактеричному періоді. У багатьох хворих з гіпертонічною хворобою відзначається яскраво-червоне забарвлення шкіри обличчя, «плеторіческій» вид особи [так званий «roter Hochdruck» по Фольгарду
(Volhard)], що поєднується з Пікнічної статури і ожирінням. Плеторіческій вид часто жевріє аж до декомпенсированной стадії гіпертонічної хвороби серця, коли в більшості випадків з`являється також ціаноз. Вищевказаний вид особи хворого виявляється в підвищеній мірі при артеріальній гіпертонії, зумовленої гіперфункцією кори надниркових залоз, причому як первинної, викликаної аутохтонной аденомою кори надниркових залоз (синдром Кушінга- Іценко), так і вторинної, викликаної базофильной аденомою або гіперплазією базофільних клітин аденогіпофіза (хвороба Кушинга-Іценко ). Червоне забарвлення з ціанозом є також важливою ознакою істинної поліцитемії, званої хворобою Вакеза (Vaquez). Подібне фарбування шкіри і видимих слизових покривів спостерігається також при симптоматичних поліглобуліі, супроводжуючих різні патологічні стани, як наприклад, деякі вроджені вади серця і хронічну легеневу хворобу серця. Однак у порівнянні з істинною полицитемией відзначаються деякі відмінності. При даної хвороби вид особи в початкових періодах патологічного стану характеризується яскраво-червоним забарвленням і тільки з плином часу розвивається розширення судин шкіри і почервоніння набуває синюватого відтінку. Особа навпомацки буває теплим і хворий скаржиться на постійне відчуття жару. При вторинних поліглобуліі на обличчі переважає синюватий відтінок шкіри і навпомацки шкіра буває швидше холодної.
Безсумнівно також, що багато хворих, які страждають на хворобу серця, постійно виглядають блідими, нерідко навіть в стадії серцевої недостатності. Це стосується в першу чергу хворих з аортальною недостатністю, деяких хворих з гіпертонією (так званий «blasser Hochdruck» по Фольгарду) і хворих з коронарною хворобою серця. У повсякденній мові, однак, бліда забарвлення шкіри часто змішується з недокрів`ям і, на жаль, нерідко навіть лікарі на практиці вважають, що особи з усього лише блідою шкірою є анемічними. Відомо, що багато осіб, особливо астеники, протягом всього свого життя бувають блідими, незважаючи на абсолютно нормальну морфологічну картину крові. Адже забарвлення шкіри не є надійним показником властивостей крові, так як вона залежить не тільки від вмісту гемоглобіну в крові, але також від кровонаповнення в даний момент тієї чи іншої області шкіри. Крім кількості і властивостей крові, що знаходиться в мережі капілярних венул в подсосочковой шарі шкіри, забарвлення шкіри визначає ширина і розташування кровоносних судин в шкірі і товщина шкіри. Далі грають роль пігменти, що знаходяться в шкірі. Отже необхідно розрізняти фактичну анемію, що складається в зниженні вмісту гемоглобіну в крові, від усього лише блідості шкіри без морфологічних змін складу крові. Така блідість може бути обумовлена малим наповненням шкірних судин кров`ю або за місцевим причин, особливо на грунті вузьких шкірних капілярів або внаслідок малого ударного об`єму лівого шлуночка (anaemia cutis), або в результаті всього лише занадто глибокого розташування судин шкіри, або ж поганий прозорості шкіри ( «pseudoanaemia»).
Блідість деяких гіпертоніків пояснюється поганим кровонаповненням шкіри через звуження шкірних судин. Тимчасове збліднення спостерігається при непритомності і буває помітним головним чином на обличчі. Вид особи хворого при гострій недостатності периферичного кровообігу, як наприклад, при колапсі, під час непритомності і при інфаркті міокарда наближається до виду особи, званого особою Гіппократа і спостерігається при деяких ураженнях черевної порожнини. Даний вид особи характеризується блідістю,
Мал. 12. Схематичне зображення різних форм ціанозу при вмісті гемоглобіну
в крові 15,0 г%.
В умовах норми: кисневий дефіцит артеріальної крові
- 1,0об.% Кисневий дефіцит венозної крові - 6,0об.%
середній кисневий дефіцит в капілярної крові (а + v) / 2
Відео: Медичний центр "Кардіос" Алмати, повне обстеження, кардіологія
- 3,5 об.% - 2,6 г% відновленого гемоглобіну.
