Огляд і пальпація аускультації серця - клінічна кардіологія ч.2
З усіх основних фізичних методів дослідження найбільше значення для діагностики хвороб органів кровообігу має аускультація.
В даний час всюди майже виключно застосовують непряму аускультацію серця за допомогою фонендоскопа і тільки за певних обставин посередню аускультацію серця доповнюють безпосереднім вислухуванням. Перевага прямої аускультації вбачалося головним чином в тому, що вухом, прикладеним прямо на поверхню тіла можна вислухати звукові феномени серця з більшої ділянки грудної клітки, ніж при аускультації стетоскопом. Тому прямий метод був рекомендований для орієнтовною аускультації, що є в багатьох випадках достатньою. Деякі автори вказували також на те, що певні аускультативні феномени на серце можна вловити краще шляхом безпосередньої аускультації, ніж при застосуванні стетоскопа. Недоліком, навпаки, є те, що шляхом прямого вислуховування не можна вловити багато тонкі відмінності між різними аускультативно феноменами на серце, важливими для ізолювання і точного визначення ставлення окремих аускультативних феноменів до фаз серцевої діяльності. Це виконати легше шляхом застосування стетоскопа або фонендоскопа, за допомогою яких вловлюються звуки з обмеженою області грудної клітини. Отже, непряма аускультація придатна для більш докладного вивчення і аналізу інформації аускультації серця. Крім того, посередня аускультація є більш зручною і більш гігієнічною для лікаря, причому також більш приємною для хворого. Подальша перевага непрямий аускультації полягає в можливості прикладання стетоскопа на місця, до яких не можна добре прикласти вухо, наприклад на шию, а над периферійними судинами ця можливість взагалі відсутня.
В даний час для повсякденної практичної роботи лікар має в своєму розпорядженні цілий ряд бінауральних фонендоскопів з воронкоподібним наконечником або з наконечником, забезпеченим мембраною, за допомогою яких можна вловлювати без суттєвого викривлення всі важливі звукові феномени на серце сприймаються слухом. По черзі застосовуючи воронкоподібний наконечник фонендоскопа і наконечник забезпечений мембраною, можна приблизно визначити частоту коливань серцевих звуків і таким чином встановити їх походження. Серцеві звуки в межах частоти коливань 20-200 герц, як наприклад звук предсердного походження або ж четвертий серцевий тон, далі третій фізіологічний тон серця, мітральний діастолічний шум, найкраще передаються слуху шляхом застосування воронкоподібного наконечника фонендоскопа, тоді як при застосуванні наконечника, забезпеченого мембраною , краще вислуховуються високочастотні звукові феномени (понад 200 герц), як наприклад шум, що виникає в результаті недостатності аортальних клапанів або клапанів легеневої артерії, так як через високу частоту коливань самої мембрани глибокі звукові компоненти фільтруються. Початківець повинен звикнути не звертати уваги на різні порушують побічні шуми, що надходять ззовні. Кінці, що вставляються в вухо, повинні бути досить великими, щоб заповнити зовнішній слуховий прохід. Крім того, що досліджує повинен навчитися правильно прикладати і належним чином притримувати воронку або мембрану на досліджуваному місці. Тертя шкіри, а особливо тертя волосся, може викликати порушують побічні шуми. Те ж саме відбувається, якщо рука зачіпає фонендоскоп.
Велика частина розбіжностей щодо даних аускультації серця обумовлена недостатнім досвідом в вислуховуванні. Хоча і не можна не погодитися з тим, що розвинений музичний слух значно сприяє успіху, однак він не є необхідним для досягнення мети. Безперечно, передумовою успіху в аускультації серця є нормальний слух, здатність зосереджувати увагу на виникаючі в організмі звуки, почуття ритму і здатність вловлювати деякі основні властивості звукових феноменів серця, як наприклад їх сила, тривалість і тембр. У більшості студентів є ці необхідні здібності. Так само, як при перкусії, так і при аускультації серця для остаточного успіху вирішальним є правильне навчання, ретельне вправу і достатній особистий досвід. Основне завдання полягає в тому, щоб добре ознайомитися з мають значення звуками і шумами серця, знати, де їх шукати і яким способом їх можна викликати або посилити. Далі також необхідно придбати навик і розвинути почуття орієнтації в часі виникнення аускультативних феноменів на серце у зв`язку з фазами серцевої діяльності. Одним з найбільш частих джерел неправильного пояснення даних аускультації серця є поганий аналіз звуків і шумів, саме в сенсі їхнього ставлення до окремих фаз серцевого циклу. Початківець часто робить помилку, приділяючи занадто багато уваги шумів серця і звертаючи занадто мало уваги на власне серцеві тони і серцевий ритм. Давно відомий досвід говорить про те, що різноманітність вислуховуються феноменів, - семиологическая настільки різнорідних, - що виникають не тільки в пошкодженому серце, але вислуховуються часто також і на здоровому серці, спочатку в значній мірі залишається поза увагою початківця, навіть обдарованого хорошим слухом, тоді як після закінчення деякого часу, навпаки, воно призводить його в сум`яття, обумовлене некритической гиперакузией. Тільки подолавши цей період, який досліджує починає розбиратися в даних аускультації і витягати з них належну користь. Нарешті необхідно знову підкреслити, що оцінку даних аускультації серця треба робити завжди в рамках результатів загального дослідження.
З огляду на те, що дані аускультації серця часто змінюються при зміні положення тіла досліджуваного, рекомендується досліджувати хворого не тільки в положенні лежачи на спині, але і в положенні на лівому, а іноді і на правому, боці, в положенні стоячи і сидячи, а в разі необхідності також в положенні a la vache. Деякі звукові явища на серце бувають неясними або зовсім зникають в умовах повного фізичного спокою досліджуваного особи і стають більш виразними, після того як хворий кілька раз сідає в ліжку, або робить кілька швидких рухів або ж швидких кроків. Однак заздалегідь необхідно знати цілком вірогідно, що серце хворого знаходиться у відносно доброму стані, так як при деяких патологічних станах серця навіть така невелика навантаження серцевої діяльності не позбавлена небезпеки для хворого. Під час аускультації серця хворому пропонують кілька разів глибоко вдихнути, видихнути і затримати на деякий час дихання. Більш тривалу затримку дихання робити не рекомендують. При вислуховуванні хворих, які навіть на короткий час не можуть зупинити, а іноді навіть уповільнити дихання через наполегливої задишки, потрібно особливо зосереджена увага, швидкість і кмітливість при аускультації.
Вислуховування проводиться по черзі в певних місцях області серця, в яких, як показав клінічний досвід, найкраще вислуховуються звукові явища, обумовлені ураженням окремих серцевих усть і відповідного клапанного апарату. Відомо, що місце найкращого вислуховування серцевих тонів і шумів не відповідає анатомічному розташуванню серцевих усть, в яких дані звукові явища виникають (рис. 19). Аускультацію виробляють по черзі в наступних місцях:
а) у верхівки серця в області аускультації двостулкового клапана,
б) посередині області серця, приблизно в четвертому лівому міжребер`ї біля парастернальних лінії,
в) в області вислуховування легеневої артерії в другому і третьому лівих міжреберних просторах у грудини або кілька латеральное,
г) в класичній області вислуховування аорти в другому правом міжребер`ї біля грудної кістки і звідти косо вниз через грудину до місця прикріплення четвертого ребра зліва і над нижньою частиною грудної кістки,
д) в області вислуховування тристулкового клапана у правого краю нижньої частини грудини.
Перш за все роблять оцінку якості серцевого ритму. Звертають увагу на те, чи є серцева діяльність регулярної або нерегулярної, чи відповідає частота серцевих скорочень нормі, або є прискореної, чи ж явно сповільненій. При нерегулярній серцевої діяльності порівнюють частоту серцевих скорочень на серце з частотою ударів пульсу на променевої артерії і встановлюють, чи немає дефіциту пульсу.
Мал. 19. Проекція серцевих усть і клапанів на передню стінку грудної клітки і їх класичні області аускультації (х).
