Стенокардія - клінічна кардіологія ч.1
Відео: Стенокардія
Стенокардія (стенокардія) являє собою не хвороба, а клінічний синдром. Він проявляється єдиним характерною ознакою, а саме болем, зазвичай настільки своєрідною, що в переважній більшості випадків шляхом розпитування хворого її можна майже з повною впевненістю відрізнити від інших хворобливих відчуттів в області серця і прилеглих ділянках навколо неї. Її виникнення дозволяє припускати наявність тяжкої хвороби серця, що залежить від різних специфічних основних факторів. У всіх випадках вона буває проявом одного і того ж основного фізіологічного порушення, гіпоксії міокарда - не дивлячись на сутність основного захворювання.
Залежно від обставин, при яких виникають напади болю, можна розрізняти такі дві форми стенокардії:
- класичну стенокардію, звану грудної жабою напруги і детально описану Геберденом (Heberden),
- спонтанну стенокардію або ж стенокардію спокою, детально описану Прінцметалом (Prinzmetal) і його співробітниками, звану варіантної формою стенокардії або ж angina pectoris inversa.
При поєднанні ангинозного синдрому з болями, що виникають з внесердечних джерел, Фроман (Froment) говорить про ((інтригувати »грудній жабі /« les angors coronariens intriqueso no Фроманом, «linked)) ангіна за Смітом (Smith) та Папп (Papp)].
Мал. 1. Електрокардіограми хворого, який страждає нападами стенокардії при фізичному навантаженні. На електрокардіограмі, зареєстрованої поза нападу ангінозних болів (а), дані відповідають нормі. На кривій, зареєстрованої під час болів, які виникли під час проби Майстра (б), відзначається зміщення вниз відрізка ST ішемічного типу в I і II відведеннях і у відведенні V6 без зміщення вгору відрізка ST в III відведенні.
Класична стенокардія, звана грудної жабою напруги, являє собою точно встановлений синдром, який характеризується, крім іншого, наступними двома головними ознаками: 1. біль виникає в результаті підвищених вимог, що пред`являються до роботи серця і зникає в стані спокою, 2. електрокардіограма, зареєстрована під час болів, звичайно показує горизонтальне зміщення вниз сегменту ST в 1-му, II-му і III-му відведеннях і в грудних відведеннях над лівим шлуночком без взаімообратних зсувів вгору (див. рис. 1). Поява стенокардії, особливо у чоловіків старше 40 років і у жінок старше 50 років, навіть при нормальних фізичних, рентгенівських і електрокардіографічних даних, являє собою майже безпомилкова ознака коронарної хвороби. Дійсно регулярним патологоанатомічним зміною буває коронарний атеросклероз, як правило, досить великий, що поєднується із стенозом, аж до повних закупорок стовбурів вінцевих артерій.
У лікарській практиці не слід було б користуватися виразами: ангінозний біль, angina pectoris vasomotoria, angina pecfcoris spuria, рефлекторна стенокардія, токсична стенокардія і тому подібними назвами, які не дають конкретного уявлення і на практиці викликають плутанину. Якщо симптоматология хворобливого стану будь-яким чином нагадує симптоматологію стенокардії, але лікар прийде до висновку, що в даному випадку в дійсності немає ніякого безперечного ангинозного елемента, стан можна позначити як псевдоангінозное.
Приступ типовою стенокардії напруги характеризується наступними особливостями:
- Перед нападом, як правило, не буває ніяких провісників. Біль виникає раптово і в більшості випадків відразу ж або протягом декількох секунд досягає повної інтенсивності. Однак спочатку вона може бути слабкою і поступово посилюватися. Біль не має характеру хльостаючих, блискавичної невралгічною болю, проникаючої через точно обмежену область, але відрізняється фазою інсталяції і зростаючої регресії, як приплив і відплив хвилі або як лещата, які затискають і потім знову повільно відпускають. Інтенсивність болю може бути дуже різною, починаючи з відчуття легкої тяжкості в грудях аж до вельми жорстокого болю. Біль, незалежно від її інтенсивності, має особливий або ж прямо характерним якістю, причому тип болю - за винятком ступеня інтенсивності і кордонів віддачі під час окремих нападів - у одного і того ж хворого залишається зазвичай протягом тривалого часу постійним. Біль, в загальному, є тупий і при достатній вираженості, як правило, носить стискаючий характер. Немає нічого переконливіше жесту, яким хворий, прикладаючи кулаки до грудної клітки з обох сторін грудини, зображує відчуття, ніби обидві половини грудної клітини силою стискаються одна з одною. При вельми інтенсивних болях, на щастя настільки рідкісних при грудній жабі, у хворого виникає болісне відчуття, ніби вся грудна клітка стягнута обручем, грудина разом з ребрами встромляє в груди, або ж серце прямо-таки стисло кліщами, залізними кігтями і тому подібні страхітливі уявлення. Зазвичай біль не буває виражена настільки жорстоко. Хворий її характеризує як стиснення або хворобливе тиск. В інших випадках хворий, описуючи біль, говорить про відчуття невизначеною тяжкості, стисканні, утиску за грудиною, відчуття чужорідного тіла за грудиною, рідше про палінні або спеці. Тільки у виняткових випадках він описує біль у вигляді поколювання або колючої болю. Її інтенсивність, безперечно, сильно залежить від ступеня чутливості хворого. Деякі хворі відчувають тільки різні дизестезії, як наприклад оніміння, бігання мурашок або здерев`яніння, почуття змертвіння або слабкість в лівій верхній кінцівці і тому подібні сенсорні порушення в різних, навіть віддалених, частинах тіла. Деякі хворі вказують на неприємне відчуття тиску в області щитовидної залози з обох сторін трахеї з почуттям, як ніби у них щось застрягло в горлі, а деякі, знову-таки, скаржаться на різні неприємні відчуття в надчеревній ділянці, що приймаються хворим за ознаки порушення травлення, так як вони часто поєднуються з метеоризмом, а після відходження газів іноді настає полегшення. Всі вищевказані неприємні відчуття бувають викликані фізичною роботою або емоціями і швидко зникають при фізичному і психічному спокої, а іноді при переході з холодного в тепле середовище.
Іноді хворі заявляють, що біль їх душить. Однак в дійсності як правило, хворий не страждає істинної задишкою (диспное), як це підкреслив Гебердена вже в своєму класичному описі стенокардії, але справа стосується особливого виду респіраторного сорому, що складається в затримці дихання, зважаючи на обмеження рухів грудної клітки під час нападу. У хворого просто виникає враження, що через сильний стиснення грудей він не може вільно дихати. Крім того, сам хворий нерідко навмисне під час нападу утримується не тільки від якого б то не було руху тіла, але також і від порівняно глибокого вдиху і дихає зовсім поверхнево з побоювання, щоб біль не посилилася. Такий феномен гальмування дихання «respiration bouch.ee» по Галавардену (Gallavardin)], через якого хворий змушений зупинитися при ходьбі або при іншій фізичній діяльності, може бути еквівалентом стенокардії. Він може з`являтися ізольовано або чергуватися зі звичайною ангинозной болем і не є виразом ні респіраторної, ні серцевої недостатності. Ресслер (Rossler) пояснює механізм виникнення цього явища таким чином, що порушення чревного нерва, що проходить по передньо-бічного пучку спинного мозку аж до бульбуса, впливає на центр дихання, замість впливу на зоровий бугор і сприйняття цього імпульсу у вигляді болю. Так само при поширенні відчуття стиснення в області грудини на глотку, це неприємне відчуття іноді змішується з утрудненим диханням і помилково пояснюється як диспное.
Перш характерною рисою болю при грудній жабі вважалося відчуття несвідомого «тваринного» страху (angor animi praecordialis), особливо страху загрозливою смерті (апgor mortis). Іноді під час нападу хворого дійсно терзають уявлення майбутньої загибелі або ж він відчуває не піддається більш точному визначенню відчуття страху і жаху, що також може відображатися у виразі його обличчя. Під час нападу стенокардії це спостерігається відносно рідко. Найчастіше це має місце при досить жорстокою ангінозного болю, що супроводжує інфаркт міокарда. У багатьох випадках під час нападу стенокардії відчуття страху взагалі відсутня. Крім інтенсивності болю, безперечно, багато що залежить також від психічного стану хворого. Деякі хворі бувають перелякані нападом і в періоді між нападами також відчувають страх перед небезпекою, яка загрожує їм в одному з наступних нападів. Інші ж, навпаки, хоча спочатку і бувають налякані, з плином часу заспокоюються і, рано чи пізно, примиряються зі своїм станом. Для хворих, які страждають нападами стенокардії або перенесли затяжну ангінозний біль при інфаркті міокарда, в загальному є характерним, що, в порівнянні з особами, які страждають функціональними порушеннями серця, вони, звичайно, за власною ініціативою мало говорять про свої відчуття страху. Страх, отже, зовсім не є ні настільки частим, ні характерним симптомом стенокардії, як до сих пір ще це нерідко прийнято вважати. Набагато частіше він супроводжує функціональні розлади серцевої діяльності, як наприклад нейроциркуляторну астенію, напади пароксизмальної тахікардії, гастро-кардіальний синдром, хоча в даному випадку, звичайно, уявлення безпосередньої небезпеки для життя не є настільки нав`язливим, як це буває в деяких випадках інфаркту міокарда.
- Точне розташування болю є настільки важливим, що рекомендується, щоб хворий пальцем вказав обриси області, в якій він відчуває біль, так як позначення пензлем руки є занадто неточним. У переважній більшості випадків біль розташовується за грудиною, а не в предсердечной області в звичайному сенсі цього слова, як це іноді на практиці помилково вважають. Тому деякі автори говорять про грудинной або загрудинноїболю. Найчастіше вона починається і розташовується або досягає максимуму за тілом грудної кістки, іноді в місцях, що лежать між середньою і нижньою третю грудини або в місцях приєднання тіла грудини до її рукоятці. Рідше біль локалізується прямо за рукояткою грудини, іноді за нижньою частиною грудної кістки і в рідкісних випадках в області мечоподібного відростка, а іноді навіть в надчеревній ділянці. Біль зазвичай поширюється за межі області грудини в напрямку прилеглих ребер і міжреберних просторів, особливо в ліву сторону. У відносно рідкісних випадках біль починається або розташовується зліва від грудини і ще рідше праворуч від грудної кістки. Рідко також біль починається або розташовується в області лівої грудної залози або вище неї. У невеликій кількості випадків вона відчувається в області верхівки серця і, мабуть, ніколи не обмежується тільки цим місцем. Іноді хворий відчуває біль, що з`являється при тих же обставинах, як і типова загрудинная ангінозний біль, з тією лише різницею, що вона не локалізується в передніх частинах грудної клітини. Так, наприклад, вона може відчуватися в лівому запястном суглобі, або в інших частинах верхніх кінцівок, під одним або обома ключицями, в області лівої лопатки, в межлопаточном просторі, в надчеревній ділянці або в ще більш віддалених місцях, як наприклад в кариозном зубі, в запаленій жовчному міхурі і т.п. Нападоподібне поява болю при фізичному навантаженні і її швидке зникнення в стані спокою дозволяє припускати, що вона такого ж походження, як і типова стенокардія, і що вона може супроводжуватися такими ж наслідками, як і типовий приступ стенокардії, в тому числі і можливістю раптової смерті. Однак, навіть коли біль почалася в іншому місці, а не в передній грудній стінці, майже завжди вона додатково відчувається за грудиною.
Біль часто обмежується областю грудини, або ж прилеглими парастернального ділянками грудної клітини. Відповідно до нашого досвіду, це зазначається не менше ніж у половини хворих, які страждають грудної жабою. Однак досить часто біль іррадіює в прилеглі області. Вона поширюється головним чином в ліве плече або в ліву верхню кінцівку. Біль віддає на різну відстань в дистальному напрямку по внутрішній поверхні плеча в лікоть і по ліктьовий стороні передпліччя в зап`ясті і навіть в пальці, найчастіше в мізинець і в безіменний палець. Іноді біль випромінюється в обидві верхні кінцівки. Іррадіація тільки в праву верхню кінцівку спостерігається рідко. Виняток становлять напади стенокардії у осіб з situs viscerum inversus, у яких біль у більшості випадків віддає головним чином в праву сторону. Чим інтенсивніше стернальная біль, тим більша ймовірність іррадіації її в прилеглі області. Чим сильніше іррадіація болю в ліву верхню кінцівку, тим частіше стернальная біль віддає також в праве плече. Біль може віддавати в область плечового суглоба і плеча, а потім поширюватися далі аж до зап`ястного суглоба або ж може віддавати тільки в наручний суглоб і в пальці, без відчуття болю в інших частинах кінцівки. Іноді біль починається в лівому запястном суглобі, в лівому плечі або в області лівого плечового суглоба і іррадіює у напрямку до грудини.
Уявлення про те, що іррадіація грудної болю в ліве плече і в ліву верхню кінцівку є патогномоничной для ангінозного болю, не відповідає дійсності і буває причиною багатьох діагностичних помилок. Більш характерною є іррадіація в обидві області плечового суглоба, в обидва плеча, або в обидва зап`ястя. Поширення болю в ту чи іншу верхню кінцівку або в обидві кінцівки не є вирішальним для діагнозу стенокардії, т. К., По-перше, іррадіація вельми часто відсутня - майже у 2/3 наших хворих -, а по-друге, багато різних болів в грудей, що не мають нічого спільного з грудною жабою, іррадіюють в області плечових суглобів і верхні кінцівки, особливо в ліву верхню кінцівку.
Иррадиирующая біль іноді зберігає стискає характер первісної стернальной болю, однак частіше вона втрачає цей характер і хворий відчуває оніміння, здерев`яніння, омертвіння або раптову слабкість аж до почуття повного розслаблення ураженої кінцівки. В інших випадках, знову-таки, переважає відчуття холоду і кінцівку здається хворому як мертвою.
Біль може віддавати, особливо з лівого боку, аж до ключиці. Досить рідко під час нападу стенокардії біль віддає в ліву, а ще рідше в праву половину шиї. Вона може поширюватися в нижню щелепу, підборіддя, глотку, шию і вухо. У виняткових випадках біль іррадіює дорзально в лопатки і в межлопаточное простір, в живіт, або навіть в поперекову область. Іррадіація болю в поперекову ділянку може симулювати ниркову кольку. Жоден з наших хворих під час нападу стенокардії не скаржився на иррадиацию болю в нижні кінцівки, в яєчка або в задній прохід. У літературі зустрічаються лише поодинокі спостереження такого роду. Іррадіація ангінозного болю в незвичайні місця, особливо в черевну порожнину, викликає підозру, що справа стосується інфаркту міокарда.
Причиною химерної іррадіації болів під час нападу стенокардії, т. Е. В незвичайні області, може бути попереднє або одночасне, супутнє захворювання або пошкодження якогось іншого органу, а не тільки серця. У хворих, які страждають грудної жабою, напрямок іррадіації болів може також змінюватися після операції на симпатичної нервової системи, після шкірної анестезії і при виникненні нового вогнища роздратування. Так наприклад, ангінозний біль, яка протягом багатьох років иррадиировать стереотипно з області грудини в ліву верхню кінцівку, раптово змінює напрямок віддачі і проводиться, наприклад, в нижню щелепу, зважаючи на наявність абсцесу на верхівці кореня зуба, або в поперекову ділянку при ускладненні у вигляді гострого лівостороннього пієлонефриту.
Одна тільки іррадіація болю під час нападу стенокардії в живіт (поддиафрагмального форма стенокардії) не дає права говорити про черевної жабі.
Черевна жаба (angina abdominalis) являє собою досить рідкісний клінічний синдром, про наявність якого можна припускати тільки в тому випадку, коли болю ангинозного характеру виникають безпосередньо в черевній порожнині. Даний синдром описав Ортнер (Ortner) при далеко зайшов атеросклерозі брижових судин, особливо верхньої брижової артерії і назвав його dyspragia intestinalis intermittens angiosclerotica. Біль розташовується головним чином навколо пупка і з`являється у вигляді коротких нападів, які в більшості випадків виникають незалежно від прийому їжі і напоїв. Іноді болю все ж можуть бути викликані більш значним наповненням шлунка і кишечника-в даному випадку вирішальним є розміри наповнення нутрощів, а не якість і форма спожитої їжі. Далі синдром характеризується тим, що, крім болю, іноді виникають ознаки раптової непрохідності кишечника, з`являються також у вигляді нападів. Головним чином спостерігається интермиттирующий метеоризм. Найбільше наповнення газом, як це призводить Ортнер, відзначається в висхідній і в поперечно-ободової кішках- розтягнутий газом кишечник буває видно неозброєним оком і визначається на дотик. На розтягнутому газом кишечнику не виявляється хвиль перистальтики. Буває запор. До діагнозу черевної жаби завжди потрібно підходити критично, так як ця хвороба зустрічається вкрай рідко. У більшості спостережень, в яких було висловлено підозру на наявність цього патологічного синдрому, нарешті виявилося, що справа стосується зовсім іншого захворювання, наприклад хронічного апендициту, новоутворення товстого кишечника або якого-небудь іншого патологічного стану.
Причиною завзятих болів в надчеревній ділянці може з`явитися також аневризма черевної аорти, яка, як правило, буває атеросклеротичного походження. Болі різної інтенсивності з віддачею в поперек можуть з`являтися у вигляді нападів, що виникають незалежно від прийому їжі. Прийом їжі, навіть навпаки, може принести полегшення, також як і лежаче положення. Напади болю іноді супроводжуються затримкою стільця і газів, блювотою і відрижкою. Можуть спостерігатися також постійні болі, які найчастіше бувають свердлячого характеру. Болі можуть бути явно корешкового характеру з іррадіацією з спини в живіт. Іноді з`являються також і інші ознаки, які можуть бути викликані руйнуванням тіл хребців, тиском аневризми на спинний мозок, органи травлення, сечоводи і інші структури. При розташуванні аневризми в місці відходження брижових судин і при порушенні прохідності їх гирла може виникати картина, описана Ортнер при далеко зайшов атеросклерозі цих судин під назвою dyspragia intestinalis intermittens angiosclerotica. У животі може прощупується пульсуюча пухлина різних розмірів, може пальпувати котяче муркотіння і прослуховуватися шум над аневризмою. Діагноз аневризми аорти можна поставити за допомогою рентгенівського дослідження.
Іноді під час нападу стенокардії загрудинний біль може взагалі
відсутні або ж в області серця виникає тільки відчуття невизначеного сорому чи страху, що не піддається більш точному визначенню. Біль різної інтенсивності з`являється тільки в якій-небудь області периферичної іррадіації ангінозного болю, наприклад в плечі, в зап`ясті, в горлі, нижньої щелепи і обмежується цим місцем. Юшар (Ніchard) наводить історію лікаря, який при консультації скаржився на часто виникає відчуття стиснення в лівому зап`ясті. Під час розмови хворий зачепив зап`ястям за холодну металеву прес-пап`є, яке лежало на столі, і слідом за цим раптово помер. Губергриц згадує про хвору, що страждала нападами жорстоких болів в шиї і в області щитовидної залози, які нею описувалися так як ніби їй хтось стискає шию залізними когтямі- під час одного з цих нападів наступила смерть. Ослер (Osier) описав напад болів, відчутних у мошонці і в нижніх кінцівках як еквівалент стернальной болю під час нападу стенокардії. Сома Вайсс (Soina Weiss) згадує про хворого, у якого вперше виникла ангінозний біль над лівим оком. Описуються спостереження, коли але приводу атиповий локалізованої ангінозного болю були проведені спеціальні дослідження горла, екстракції зубів, фізичне і курортне лікування плеча через підозри на артрит і т.п. При детальному аналізі таких болів з`ясовується, що вони мають цілком певне відношення до фізичної напруги і до інших факторів, що підвищують вимоги, що пред`являються до роботи серця. Біль, як правило, швидко зникає після введення нітритів.
- Обставини, при яких виникає напад болю, як правило, є вирішальними для діагнозу стенокардії. В цьому відношенні вони представляють собою більш важливий фактор, ніж характер і розташування болю. Незважаючи на різну інтенсивність, різне розташування і иррадиацию болів під час різних нападів, причому нерідко навіть у одного і того ж хворого, об`єктивною дійсністю залишається те, що напади стенокардії - за винятком випадків класичної стенокардії, що позначаються як варіант спокою, і випадків вже виник ішемічного некрозу міокарда, т. е. серцевого інфаркту - викликаються факторами, що підвищують роботу серця, або станами, що обмежують постачання міокарда киснем, як наприклад анемією, або, як це здебільшого прийнято вважати, рефлекторним зменшенням кровотоку через коронарне русло. У типових випадках встановлюється повна залежність виникнення болю від фізичного напруження. Все, що висуває підвищені вимоги до серцевої діяльності, може бути причиною нападу. Ця обставина є настільки вирішальним, що впевненість в діагнозі стенокардії вмиється тільки тоді, коли біль є відповідь на підвищення вимог, що пред`являються до роботи серця. Це стосується особливо тих випадків, коли якість болю буває атиповим або коли вона розташовується поза області грудини, а в деяких випадках навіть в значно віддалених місцях. У таких випадках як уже було сказано, необхідно враховувати можливість ангинозного характеру болю, т. Е. При її виникненні під час фізичного напруження і швидкому зникненні після припинення цієї діяльності.
До тих пір, поки хворий знаходиться в стані фізичного і психічного спокою, як правило, не відзначається нездужань. Однак якщо хворий починає здійснювати рух, то з певний момент може з`являтися типове стиснення в грудях. Напад болів, в залежності від тяжкості патологічного стану, з`являється при різній інтенсивності фізичної діяльності.
Він може з`являтися при будь-якому фізичному зусиллі, проте характерно, що біль виникає елективних при ходьбі, як правило, після певної тривалості і при певній швидкості ходьби, причому виникнення болю може бути прискорене подальшими сприяють факторами, як наприклад підйомом вгору, холодом, вітром, прийомом їжі і емоціями. Відомо, що у багатьох хворих ніколи не буває нападів, поки вони рухаються і працюють в приміщенні, часто навіть і поза домом, коли вони намагаються ходити повільно. Продавець, що страждає нападами стенокардії, може працювати в своєму магазині весь день, і напад у нього не виникає. Подібним чином домогосподарка без труднощів може виконувати вдома все звичайні роботи. Однак якщо вони вийдуть з дому, хоча б за покупками, або для того, щоб дістатися до якого-небудь транспортному засобу, і них по шляху з`являється типова стернальная біль.
Про стан хворого можна краще судити по швидкості, з якою він здатний ходити, ніж по відстані, яку він може пройти. У легких випадках біль виникає тільки тоді, коли хворий поспішає, наприклад на поїзд або на інший транспортний засіб, при підйомі в гору або на кілька поверхів будинку без зупинки. При середній тяжкості захворювання ходьба навіть по рівному місцю із середньою швидкістю викликає біль, зазвичай протягом перших 300 метрів. В щодо важких випадках біль з`являється навіть при повільній ходьбі по рівному місцю. Якщо людина здатна швидко ходити при холодній погоді, без необхідності зупинятися або сповільнювати ходьбу внаслідок загрудинноїболю, можна по праву вважати, що така людина не страждає грудної жабою напруги.
По поведінці хворого під час нападу видно, що поява болів прямо пов`язане з фізичною діяльністю. У найбільш легких випадках, коли біль спочатку буває слабкою, хворий змушений, по крайней мере, уповільнити крок, але іноді він може продовжувати повільно йти до тих пір, поки біль не досягне певної міри. У переважній більшості випадків, як при слабкій початкової болю, так і при з самого початку інтенсивного болю, хворий змушений неодмінно зупинитися і не рухатися до тих пір, поки біль не ослабне або не зникне. Якщо він знову пройде кілька кроків в первісному темпі, біль може знову з`явитися і хворий змушений знову зупинитися, після чого біль знову слабшає. Такий досвід призводить хворих до того, що вони звикають ходити повільно і частіше зупинятися, причому деякі з них надходять таким чином, як ніби переглядають вітрини магазінов- тому в Німеччині стенокардія називається також «Schaufensterkrankheit». Після припинення фізичного зусилля біль іноді зникає так само раптово, як вона виникла, а в деяких випадках біль проходить лише поступово. У той же час вона може зникнути спершу в лівому плечі або ж в іншому місці іррадіації, а тільки потім за грудиною, або ж вона спочатку зникає за грудиною і триває ще в місцях іррадіації. Деякі хворі вказують, що коли їм вдається успішно подолати початкове обмеження діяльності, обумовлене ангинозной болем, що з`являється незабаром після початку певного фізичного зусилля, наприклад ходьби, і змусила їх на короткий термін призупинити або, принаймні, обмежити цю діяльність, то вони згодом здатні продовжувати фізичну роботу без повторного виникнення болю, причому навіть при перевищенні ступеня, фізичної напруги, спочатку викликав напад. Венкебах (Wenckebach) звернув увагу, що це явище, зване в англосаксонській літературі «first effort angina», аналогічно стеснению, що виникає за грудиною у спортсменів в початок змагання, згодом швидко і стійко зникаючого ( «second wind»).
Ступінь фізичного напруження не представляє собою єдиний фактор, від якого залежить виникнення нападу болю. Є цілий ряд чинників, які полегшують виникнення нападу при фізичної діяльності. При расспросе хворих, які страждають грудної жабою, часто виявляється, що хвороба вперше з`явилася або погіршилася під час дуже холодної погоди. Ходьба проти холодного вітру, в тумані, на морозі, перехід з теплою в холодну середу, холодна ванна, холодна ночівля, в яку лягає хворий - все це представляє обставини, сприятливі для виникнення нападу. Раптові зміни погоди також можуть грати роль в появі болю. Досвід показує, що коли хворий захищає рот і ніс від холоду шарфом, він може уникнути нападу. Відповідно до досвіду деяких авторів, стакан холодної води, випитий перед відходом з дому, надає благотворну дію. Не слід нехтувати таким простим профілактичним засобом, яке заслуговує, щоб його відчули на хворому. На думку Раїна (Rein), холод викликає ангінозний біль в результаті навантаження серцевої діяльності внаслідок збільшення хвилинного обсягу серця. Гохрайн (Hochrein) пояснює шкідливий вплив холоду на осіб з коронарною хворобою раптовим погіршенням коронарного кровообігу, внаслідок спазму вінцевих судин, викликаного рефлекторно подразненням шкіри холодом. Він описує спостереження, коли у хворих, які страждають грудної жабою, шляхом одного тільки занурення руки в крижану воду можна знизити їх здатність переносити фізичне напруження і навіть викликати напад ангінозного болю, швидко зникає при переміщенні руки в теплу воду. Так само Джильберт (Gilbert), Фен (Fenn) і ЛеРой (LeRoy) вважають, що зменшення коронарного кровотоку у децеребрірованних собак після подразнення слизової носа крижаною водою, відбувається в результаті рефлекторного процесу, викликаного роздратуванням волокон трійчастого нерва в центростремительной частини і блукаючого нерва в відцентрової частини рефлекторної дуги і обумовлює, таким чином, звуження вінцевих судин. Крім того було встановлено, що крижаний напій може викликати зміни форми зубця Т на електрокардіографічної кривої. Вілліус (Willius) вважає, що вдихання холодного повітря викликає скорочення легеневих артеріол і капілярів. Раптове підвищення артеріального тиску в легеневому кровообігу є занадто велике навантаження для серця, анатомічна цілісність і працездатність якого вже поставлені під загрозу через невідповідного венечного кровообігу. Згідно Раабе (Raab), під впливом холоду - аналогічно впливу фізичної напруги або емоції - відбувається рефлекторне підвищення секреції катехоламінів, які своїм специфічним хімічним дією викликають підвищену витрату кисню в міокарді, незалежно від роботи серця, що може служити підставою для виникнення нападу стенокардії. Однак саме по собі дія холоду без співучасті фізичного напруження тільки в рідкісних випадках може викликати напад ангінозного болю навіть у хворого, який страждає грудної жабою. Вплив холоду на хворого, проте, збільшує ймовірність виникнення нападу стенокардії навіть при фізичному зусиллі, самостійно ще не викликає ангінозного болю.
Як вже було сказано, між діяльністю травного апарату і приступом ангінозного болю відзначається тісний взаємозв`язок. Відомо, що напад стенокардії з`являється при ходьбі набагато легше безпосередньо після прийому їжі, особливо при метеоризмі. На цій підставі часто виникає помилкове припущення, що хворобливий стан є простим проявом порушення травлення. Метеоризм може бути супроводжуючим явищем або результатом нападу стенокардії, в той час як чинником, що викликає приступ, є фізичне навантаження або емоція. До тих пір, поки хворий страждає грудної жабою, знаходиться в стані фізичного і психічного спокою, один тільки метеоризм, як правило, не викликає нападу ангінозного болю. З огляду на те, що як травлення, так і тілесні руху збільшують роботу серця, дефіцит коронарного кровотка, викликаний фізичною діяльністю, ще більше збільшується при виконанні фізичного зусилля після прийому їжі. Іноді у хворого, який страждає грудної жабою, прийом їжі сам по собі викликає напад болю навіть в стані спокою, якщо в результаті пошкодження коронарних артерій в достатній мірі не збільшується коронарний кровотік.
Вже було сказано, що в результаті розтягування шлунка та інших частин травного апарату у собак починають діяти рефлекторні механізми, які в значній мірі можуть знизити коронарний кровотік. Є також деякі докази, що свідчать про те, що і у людини подібні рефлекторні механізми, що виникають в різних внутрішніх органах, можуть редукувати коронарний кровотік і таким чином погіршувати або прискорювати виникнення ангінозного болю у хворих, які страждають грудної жабою. Такі підвищені вісцеральні рефлекси, що викликають тимчасове зниження коронарного кровотоку, можуть протягом цілого ряду років протікати клінічно приховано. Їх участь у виникненні нападу стенокардії стає явним тільки після суттєвого погіршення коронарного кровообігу з іншої причини, т. Е., Перш за все, внаслідок коронарного атеросклерозу. Отже, цілком можливо, що вищевказане несприятливий вплив прийому їжі на циркуляцію крові в вінцевих судинах у хворих, які страждають грудної жабою, буває викликано, принаймні частково, рефлекторним механізмом, а не збільшенням роботи серця.
Появі нападу може сприяти різке психічне збудження, наприклад при статевому акті, причому напад може виявитися навіть смертельним. При хвилюванні хворого досить помірна фізична активність достатня для виникнення болю-жива дискусія, різке обговорення, збудження при грі в карти, турботи, неприємні звістки, гнів і незадоволеність впливають гірше, ніж приємне збудження. Порушення викликає приступ ангінозного болю в результаті підвищення вимог до роботи серця у хворих, у яких, з огляду на наявність коронарної хвороби, не може в достатній мірі збільшитися коронарний кровотік. Збільшення навантаження серця в стані збудження може бути, принаймні частково, обумовлено виходом адреналіну в кровообіг. Той факт, що в даному випадку легко виникає напад також при психічному збудженні, є менш показовим для оцінки характеру болю, ніж виникнення болю в результаті одного лише фізичного напруження, так як психічне збудження передує також неангінозним болів, розташованим в області серця, наприклад у хворих з нейроциркуляторною астенією з нормальними даними з боку серця.
Ангинозная біль іноді з`являється під час нападів пароксизмальної тахікардії, особливо під час надзвичайно різких і затяжних нападів.
Мал. 2. Електрокардіограма 57-річної жінки, зареєстрована під час нападу пароксизмальної тахікардії наджелудочкового походження, що супроводжується ангінозними болями. Частота серцевих скорочень становить 186 ударів в хвилину. На кривій спостерігається значне зміщення вниз відрізка ST ішемічного типу в I і II відведеннях і далі в відведеннях aVF і V1-V4.
Останні може статися також у осіб з коронарною хворобою. Частота скорочень шлуночків понад 160 ударів в хвилину підвищує потреба серця в кисні, так як при одному і тому ж хвилинному обсязі серця витрата кисню в міокарді при більш високій частоті серцевих скорочення є вищим, ніж при більш низькій частоті. У той же час значна вкорочення діастоли шлуночків при значній тахікардії може несприятливо впливати на розміри коронарного кровотоку. Якщо серце з уже пошкодженими коронарними судинами не здатне покрити підвищену потребу міокарда в кисні при значній тахікардії, то в такому випадку може з`явитися ангінозний біль і можуть з`явитися електрокардіографічні ознаки ішемії міокарда (рис 2). Галлаварден (Gallavardin) і Фроман (Froment) описали особливу форму пароксизмальної тахікардії, яку вони назвали ангинозной пароксизмальною тахікардією ( «tacky cardie pazoxystique angineuse»). У спостережуваних цими авторами випадках все напади пароксизмальної тахікардії супроводжувалися болем стискає характеру, локалізованої в предсердечной області, головним чином за верхній або середньою частиною грудини, з майже регулярної іррадіацією в ліве плече або в обидва плеча. У більшості випадків відзначалася жорстока біль, іноді супроводжується прострацією і профузним потовиділенням. Біль зазвичай починалася тільки після певної тривалості нападу тахікардії, (через півгодини-годину, в рідкісних випадках пізніше), і здебільшого вона не зникала протягом деякого часу (півгодини-1 годину) після закінчення нападу і потім поступово зникала. Тільки у виняткових випадках вона з`являлася вже на самому початку нападу тахікардії і зникала з його закінченням. У хворих, що піддавалися спостереженню, не було виявлено ніяких ознак, що свідчать про коронарної хвороби серця і в деяких випадках це були молоді люди. Крім того, вказані хворі в період поза нападу пароксизмальної тахікардії, не страждали ангинозной болем ні при фізичному навантаженні, ні в стані спокою.
Відео: 09.07.15 - Губін Д.Є. - Ішемічна хвороба серця. стенокардія
Досвід говорить, що надмірна дозування інсуліну у хворих, які страждають коронарною хворобою, може сприяти виникненню нападу стенокардії, причому не виключена навіть можливість виникнення інфаркту міокарда. Подібний ефект може спостерігатися при спонтанної гіпоглікемії як прояви гиперинсулинизма. Біль може швидко зникнути після введення глюкози. Однак напад стенокардії в дуже рідкісних випадках буває викликаний однією лише гипогликемией без одночасного фізичного зусилля. Прискорення виникнення нападу стенокардії гіпоглікемією можна пояснити підвищенням виділення адреналіну в кровообіг, що представляє собою фізіологічне захід організму для усунення гіпоглікемії [Йонаш і Виткова (Jonas, Vitkova)].Серед факторів, що сприяють виникненню нападу стенокардії у хворих з коронарною хворобою серця, деякі автори вказують на гіпертиреоз [Боткін, Ланг, Лев (Lev) Гамбургер (Hamburger), Уайт (White)]. При обліку підвищених вимог, що пред`являються до роботи серця, і несприятливого впливу на метаболізм міокарда при гіпертиреозі, можна легко припустити, що при одночасному пошкодженні коронарного кровообігу іншим процесом може легко наступити гіпоксія міокарда. Кушелевського і Гуров говорять про стенокардитический тіреокардіальном синдромі і вказують на те, що у тих хворих, у яких гіпертиреоз є фактором, що сприяє виникненню стенокардії, лікування не може бути успішним без усунення гіпертиреозу, причому найкраще хірургічним шляхом. Наш власний багаторічний багатий досвід з хворими, що страждають на гіпертиреоз, не підтверджує погляду, що гіпертиреоз сприяє виникненню ангінозних нападів при наявності атеросклерозу. Ми не спостерігали нападів стенокардії в активній фазі гіпертиреозу, причому навіть у тих хворих, у яких при розтині були встановлені виразні атеросклеротичні зміни вінцевих артерій. Ми вважаємо, що при коронарному атеросклерозі, що поєднується з гіпертиреозом, сприятливу роль, в рамках периферичного розширення судин, обумовленого гіперфункцією щитовидної залози, грає розширення судинних ділянок коронарного русла, що не уражених атеросклеротичними змінами.
Навпаки, клінічний досвід свідчить про те, що необережне введення препаратів щитовидної залози хворим, що страждають мікседемою, при одночасній наявності коронарної хвороби серця, яка може протікати клінічно латентно, іноді сприяє виникненню нападів стенокардії і навіть викликає інфаркт міокарда, як це ми вже самі мали можливість спостерігати.
Ангинозная біль у хворого, який страждає на коронарну хворобу серця, як це вже було сказано, може бути викликана дією адреналіну.
Нікотин є подальшим фактором, про який стверджують, що він справляє негативний вплив на плин коронарної хвороби серця і сприяє виникненню нападів стенокардії. Здебільшого це відносять за рахунок збільшення роботи серця в результаті підвищення кров`яного тиску і прискорення серцевої діяльності при палінні. Насправді, однак, не було наведено жодних переконливих доказів, що куріння тютюну - можливо за винятком осіб з підвищеною чутливістю до нікотину - викликає напади стенокардії або сприяє їх виникненню.
Найбільша схильність до виникнення нападу стенокардії буває вранці, коли хворі прокидаються після спокійного нічного сну. Хворі часто вказують на те, що у них виникає напад при виконанні ранкового туалету, при голінні, скрутному випорожненні, або при ранній ходьбі на роботу, особливо при кілька поспішному виході з дому безпосередньо після сніданку, або ж в холодну ранкову погоду або в туман . Кмітливий хворий в більшості випадків швидко починає розуміти, що йому шкодить і прагне уникнути ситуацій, при яких напад вже до цього з`являвся, або ж своєчасно приймає з метою профілактики швидко діючі судинорозширювальні засоби, як наприклад нітрогліцерин. Якщо хворий поводиться обережно відразу ж з ранку при початку фізичної діяльності, то йому вдається благополучно подолати критичний період і, в залежності від обставин, він може пристосуватися до вимог, що пред`являються повсякденним життям.
У деяких хворих виникають напади стенокардії в лежачому положенні, особливо вночі. Приступ з`являється або незабаром після укладання на койку, або під час сну, причому зазвичай в першій половині нічного спокою. Хворий буває змушений сісти на ліжку і часто відчуває полегшення тільки після того, як встає на ноги і стоїть нерухомо. Біль часто буває досить інтенсивним і, як правило, триває довше, ніж ангінозний біль, що виникає при ходьбі. Вона часто триває півгодини або навіть більше. Потім біль зникає і хворий засинає. Іноді він змушений спати напівлежачи. Вранці звичайно він відчуває себе настільки добре, що відправляється на свою роботу.
Основний фактор, що викликає приступ стенокардії, що виникає в лежачому положенні, не був до цих пір ще повністю пояснений.
Іноді напад з`являється в зв`язку зі сновидінням, в якому хворий переживав якусь ситуацію, що викликає у нього в стані неспання напад. Деякі автори сумніваються, що сновидіння може служити імпульсом для виникнення нападу, і вважають, що швидше за нічний напад сам викликає таке сновидіння. Важливим імпульсом, що викликає приступ болю, цілком ймовірно, є збільшення хвилинного обсягу серця, а в результаті цього підвищене навантаження серця в лежачому положенні. Те ж саме є важливим фактором у виникненні нападів спонтанного задухи, що з`являється також в лежачому положенні в нічний час. Хворі, які страждають нічними нападами стенокардії, вказують, що у вертикальному положенні біль зникає, подібно до того, як під час нападу спонтанного нічного задухи настає полегшення при зміні положення. Але цілком ймовірно, тут грають роль ще інші обтяжуючі чинники, які надають вночі під час сну несприятливий вплив на роботу органів кровообігу. Обидва головні ознаки серцевої недостатності - ангінозний біль і задуха - безсумнівно мають відношення до двох важливих чинників, що грають роль протягом добового циклу і підвищує вимоги до роботи серця. Днем сюди відноситься фізичне напруження, а вночі лежаче положення. З такої точки зору стенокардію, що виникає в лежачому положенні, можна розглядати, до певної міри, як різновид стенокардії напруги і немає необхідності відшукувати принципову різницю по суті обох вищенаведених типів стенокардії. Втім відомо, що обидва зазначених типу стенокардії можуть спостерігатися у одного і того ж хворого, хоча слід визнати, що в більшості випадків в клінічній картині переважає один з вищевказаних типів.
Ангінозного болю, що виникає в лежачому положенні, Вакеза (Vaquez) дав назву «декувітальная стенокардія» ( «I`angine de poitrine de decubitus»). Ця назва, яке викликало багато плутанини, було використано для позначення цілого ряду гетерогенних болів в області серця, крім іншого для позначення відчуття сорому в предсердечной області, супроводжуючого напад пароксизмальної нічного задухи. До тих пір, поки не була вивчена клінічна картина інфаркту міокарда в якості особливої клінічної одиниці, інфаркт міокарда нерідко переховувався за діагнозом «декубітальних стенокардії». Крім нападів класичної стенокардії, що виникають в лежачому положенні, в поняття декубітальних стенокардії були включені також деякі випадки варіантної форми класичної стенокардії, що позначається також як angina pectoris inversa, про яку ще буде мова попереду.
Далі також необхідно взяти до уваги, що ніч є сприятливий час для виникнення нападів больових відчуттів в області серця неангінозного характеру. Вони, як правило, розташовуються не за грудиною, але частіше за все в області лівих грудей або по сусідству з нею, і звичайно тривають довго і іноді супроводжуються страхом і занепокоєнням хворого.
Важливою ознакою простого нападу стенокардії часто вважають швидке зникнення болів після введення нітритів. Цей терапевтичний тест має значення головним чином для диференціювання стенокардії від ангінозного болю при інфаркті. Фактом залишається, що у невротиків інгаляція амілннтріта або введення нітрогліцерину може мати виразний психотерапевтичний ефект. Тому може зникнути також біль функціонально-нервового походження.
- Подальші діагностичні ознаки стенокардії напруги полягають в явно приступообразном характер болів і їх короткочасність. Біль з`являється раптово і поступово, з різною швидкістю, посилюється, досягаючи повної інтенсивності, а потім, як правило, при дотриманні хворим повного фізичного спокою знову швидко зникає. У рідкісних випадках біль припиняється поступово.
Гиперестезии в області серця не буває. Виняток становлять особи, які страждають одночасно нейроциркуляторною астенією. У них під час нападу, або навіть в інтервалах між нападами, в областях локалізації ангінозного болю може відзначатися чутливість шкіри, підшкірної клітковини і навіть мускулатури. У літературі описані вазомоторні і трофічні порушення в областях відчуття ангінозного болю з наявністю гипералгезии. Такі порушення полягають у побледнении шкіри і утворення бульбашок у вигляді оперізуючого лишаю. Далі був описаний гіпергідроз області плечового суглоба і плеча, в яких відчувалася ангінозний біль наводиться також спостереження гіпергідрозу на лівій половині обличчя і розширення лівого зіниці, що свідчить про подразнення лівого симпатичного шийного нерва. Жодне з вищевказаних проявів не буває ні частим, ні характерним зміною.
Біль, як правило триває трохи довше декількох хвилин, а часто навіть менше однієї хвилини, особливо коли хворий відразу ж зупиняється. Різеман (Riseman) і Браун (Brown) призводять, що в 97% випадків нападу стенокардії, викликаних напругою, у спостережуваних ними хворих напад тривав менше 3 хвилин. Тільки зрідка напад триває всише 5 хвилин, а в окремих випадках навіть 10 хвилин. Якби щоразу враховувався цей факт, то помилкові діагнози стенокардії безсумнівно зустрічалися б набагато рідше. При оцінці даних анамнезу хворого, зрозуміло, необхідно зважати на те, що хворому часто напад здається більш тривалим, ніж його фактична тривалість. Деякі хворі вказують, що певне відчуття тиску або хворобливості триває ще деякий час після зникнення власної болю. При виникненні нападу стенокардії внаслідок різкого підвищення кров`яного тиску або нападу пароксизмальної тахікардії, біль може відчуватися доти, поки тривають ці порушення. Якщо біль, що виникла при фізичній напрузі або емоції триває понад 1/4 години, то очевидно, справа стосується не простого нападу стенокардії, але, можливо, інфаркту міокарда, або запалення перикарда, або ж походження болю взагалі не обумовлено захворюванням серця.
Напади стенокардії повторюються неоднаково часто. У дуже важких випадках вони можуть переслідувати хворого, повторюючись багато разів в день. До тих пір, поки хворий не навчиться знати межі своєї працездатності, напади зазвичай повторюються регулярно щоразу, як настане обстановка, вже раніше викликала виникнення нападу у даного хворого. Своєчасне застосування нітрогліцерину в ситуаціях, в яких вже до цього кілька разів з`являвся напад, може перешкодити виникненню болю. Необхідно пам`ятати, що поодинокі напади ангінозного болю, що з`являються в тривалих інтервалах часу, можуть бути повторними атаками інфаркту міокарда.
Перебіг стенокардії може бути різним. Часто протягом багатьох років біль повторюється майже стереотипно з невеликими змінами інтервалів між нападами, всякий раз, коли хворий піддається певному навантаженні. У деяких випадках спочатку слабо виражені напади з часом стають більш тривалими і інтенсивними, а потім здебільшого переходять в типовий приступ. Іноді ж, навпаки, після типових спочатку нападів з`являються стерті форми нападів, а через кілька місяців або навіть через кілька років знову може з`явитися типовий приступ. Уже перший напад може закінчитися смертю. У рідкісних випадках він може залишитися ізольованим. Іноді після першого тяжкого нападу на довгий час, іноді навіть на кілька років, настає повний спокій, а потім напади знову з`являються і вже не припиняються. В інших випадках між періодами наявності частих нападів наступають проміжки спокою, що тривають кілька тижнів, місяців і навіть років, а згодом напади можуть повністю зникнути. Ангінозних напади можуть також зникнути при виникненні динамічної недостатності роботи серця і відновитися при відновленні первісного тонусу міокарда. Поєднання динамічної серцевої недостатності з грудною жабою спостерігається у вкрай рідкісних випадках, причому часто навіть вказують, що обидва ці стани можуть взаємно виключати один одного. В інших випадках ангінозних болю поступово частішають і подовжуються. Вони з`являються при все більш незначному фізичному напруженні або навіть при виконанні простих, по суті фізіологічних функцій, як наприклад при випорожненні, і виникають не тільки при фізичній діяльності, але навіть в стані спокою. Це звичайно буває ознакою прогресування коронарної хвороби і нерідко надалі виникає картина інфаркту міокарда.
Перш в літературі часто наводилися різні побічні, супровідні ознаки стенокардії, що з`являються протягом або частіше до кінця нападу болю, як наприклад нудота аж до непритомності, нудота, запаморочення, холодний піт, позіхання, відрижка, гикавка, підвищена салівація, посилені позиви на низ, рясне відходження газів, виділення великої кількості виразно світлої сечі (urina spastica). Насправді, однак, жоден з наведених ознак не відноситься до картини нападу стенокардії. Вони зустрічаються або при інфаркті міокарда, або при деяких функціональних станах, що симулюють стенокардію.
Під час нападу стенокардії хворий звичайно поводиться абсолютно спокійно, дихання буває уповільненим і поверхневим. Колір обличчя може бути блідо-сірим, попелястим, губи посинілими, вираз обличчя - виснаженим, - все це може справляти враження важко хворої людини. У лікаря тільки зрідка буває можливість обстежити хворого під час нападу стенокардії напруги. Фізичні дані з боку серця в більшості випадків бувають під час нападу нормальними. Поки не виникає біль при нападі пароксизмальної тахікардії, частота серцевих скорочень зазвичай виразно НЕ меняется- іноді вона буває злегка підвищеної, але може бути і уповільненою [Галаварден (Gallavardin)]. Кров`яний тиск здебільшого залишається також без змін. Воно може бути злегка підвищеним і тільки в рідкісних випадках було встановлено його зниження в порівнянні з показниками тиску, зареєстрованими в проміжках між нападами. Виняток становлять хворі, у яких біль виник при раптовому підвищенні кров`яного тиску. На електрокардіограмі, записаної під час нападу, можна виявити зміни, що свідчать про ішемії міокарда, т. Е. Горизонтально розташоване зміщення вниз відрізка ST (див. Малюнок 1) і зменшення амплітуди зубця Т або негативний зубець Т, причому ці зміни зникають після припинення нападу . При дослідженні під час нападу різних гемодинамічних величин не було встановлено жодних значних змін хвилинного об`єму серця, швидкості кровотоку, венозного тиску і артеріо-венозного градієнта кисневого насичення. Після зникнення болю хворий робить глибокий вдих, іноді у нього з`являється почуття ізнеможенія- проте в більшості випадків він відчуває себе добре. Не буває ніяких об`єктивних фізичних ознак і не відзначається ніяких змін кров`яного тиску і частоти пульсу, які свідчили б про те, що тільки що стався серйозна криза.
Мал. 3. а - електрокардіограма хворого, який страждає нападами стенокардії при фізичному навантаженні. На кривій, зареєстрованої під час болів, що виникли протягом проби Майстра, відзначається горизонтальний зсув вниз відрізка ST у всіх трьох стандартних відведеннях від кінцівок, бив - електрокардіограми хворого, який страждає варіаційної формою класичної стенокардії (angina pectoris inversa). На кривій, отриманої під час нападу спонтанних ангінозних болів (б), відзначається значний зсув вгору відрізка ST в II і III відведеннях і глибоке зміщення вниз відрізка ST в I відведенні. На кривій, зареєстрованої після закінчення нападу ангінозних болів (в), зникає зсув відрізка ST.
Багато хворих, які страждають грудної жабою, відчувають себе цілком добре в проміжках між нападами і без труднощів виконують свою роботу. Деякі особи з огляду на часті напади або через страх перед новими нападами змушені в різного ступеня обмежувати свою діяльність.
