Кашель серцевого походження - клінічна кардіологія ч.1
Відео: Хронічна, що повторюється біль у грудях серцевого походження
Відео: Лікар-кардіолог про CardioDrive (КардіоДрайв) Vision
Крім задишки, серцебиття і болі в предсердечной області та за грудиною найчастішою і найбільш важливою скаргою серцевих хворих є кашель. Він може бути першою або головною скаргою, що приводить хворого до лікаря. Кашель буває або прямим проявом хвороби серця, або ознакою супутніх уражень дихальних органів, особливо катаральних запалень, до яких відзначається схильність у осіб з хворобою серця.
Найбільш частою причиною кашлю у серцевих хворих буває застій крові в легеневому кровообігу. Імпульс до кашлю при неосложённом легеневій застої виникає в паренхімілегенів і проходить по тим же нервових шляхах, по яких проходять імпульси, які зумовлюють виникнення задишки. При одному тільки легеневій застої з`являється, як правило, дратівливий, завзятий, сухий кашель, що турбує хворого зазвичай днем при фізичній напрузі, а іноді навіть в стані спокою, особливо, коли хворий лягає спати, або ж тільки вночі. Причину кашлю необхідно встановлювати вчасно і приступати до відповідного лікування серця. Що починається серцеву недостатність можна змішувати з простим банальним бронхітом, туберкульозом легень або кашлюк.
Досить часто кашель буває ранньою ознакою що починається недостатності роботи перевантаженого лівого шлуночка. Найчастіше він з`являється в лежачому положенні і нерідко будить хворого під час сну. Кашель може з`являтися також днем, особливо при фізичному діяльності або безпосередньо після їжі. Він буває задушливим і виникає у вигляді нападів, що тривають кілька хвилин або ж протягом години і навіть більше. Хворий не може лежати і йому доводиться сісти. Іноді напад кашлю повторюється кілька разів за ніч і багато хворих вважають за краще залишатися на ніч в кріслі. У більшості випадків кашель з`являється одночасно з задишкою і вельми часто супроводжує напад серцевої астми або гострого набряку легенів.
При хронічній недостатності лівого серця, особливо у хворих з гіпертонічною хворобою серця, кашель в результаті підвищеної бронхіальної секреції нерідко буває наполегливою, виснажливим, гучним і задушливим, часто посилюється при фізичному діяльності і в горизонтальному положенні, і що заважає хворому спати. Частина бронхів закупорена припасованим секретом і кашель мучить хворого до тих пір, поки йому не вдається звільнити і викашляти слизову мокротиння. Кашель такого роду являє собою один з факторів, що викликають напад спонтанного нічного задухи, і може бути початком гострого набряку легенів.
Кашель, поряд з утрудненим диханням, нерідко буває головною скаргою хворих, які страждають мітральним пороком, особливо мітральнимстенозом, що супроводжується застоєм крові в легеневих венах. Він з`являється ще в період відсутності ознак недостатності правого шлуночка. Кашель виникає головним чином при підйомі в гору і при фізичному діяльності взагалі. Звичайно інтенсивність кашлю безпосередньо залежить від ступеня фізичного зусилля. При значному стенозі лівого венозного гирла страждає кровообіг в бронхіальних венах, розташованих в стінках бронхів малого і середнього просвіту, відвідних в нормальних умовах кров в легеневі вени. Застій крові в цих бронхіальних венах, розташованих в стінці бронхів, відбивається на слизовій цих бронхів. До порушення кровообігу в бронхіальних венах часто приєднуються вазомоторні зміни і інфекція. Згодом може наступити набряк слизової бронхів і збільшення секреції. Таким чином виникає рецидивуючий або хронічне ураження бронхів, обумовлене місцевим порушенням кровообігу в бронхіальної слизової внаслідок механічної перешкоди в митральном гирлі. У таких випадках зазвичай говорять про веноностатіческом бронхіті. Кашель при мітральному стенозі в багатьох випадках став причиною того, що клапанний порок був помилково діагностований як туберкульоз. Обидва поразки характеризуються ще подальшими загальними ознаками, як наприклад астенічним статурою, загальною слабкістю, пітливістю і кровохарканием. Крім того, у хворих з мітральним пороком час від часу з`являються періоди підвищеної температури або на грунті загострення ревматичної хвороби, або в результаті супутньої інфекції дихальних органів, або приєдналася бактеріального ендокардиту.
До тих пір, поки кашель обумовлений лише розладом легеневого кровообігу, він буває сухим і дратівливим. Правильне лікування, яке приносить хворому полегшення, складається тільки в успішному лікуванні захворювання серця. При неускладненому застої крові в легеневому кровообігу на легких або не виявляється ніяких измененний, або вислуховуються поодинокі дрібні вологі хрипи, що не відповідають інтенсивності кашлю. При тривалому застої з`являються ознаки бронхіту (свистячі ir скрипучі хрипи) або гіпостазов (вологі хрипи на підставах легких). Нерідко приєднується випадкова інфекція дихальних органів, яка може супроводжуватися підвищенням температури. Якщо кашель у серцевих хворих з неускладненим легеневим застоєм супроводжується виділенням мокроти, її кількість буває невеликим, вона буває слизової, вузький і в ній можуть з`являтися прожилки крові. При наявності супутньої інфекції дихальних органів мокрота може бути більш багатою, слизисто-гнійної або переважно гнійної.
При порівняно далеко зайшов тривалому легеневій застої в мокроті згодом з`являється домішка желтокорічневих, чорно-коричневих, або шоколадного кольору точок, плям або смужок. У них, крім еритроцитів, лейкоцитів і слущенних шматочків епітелію, бувають великі круглі клітини зі значним вмістом гемосидерину з розпалися еритроцитів. Ці клітини раніше вважалися типовою ознакою бурого ущільнення легень при вадах серця (Herzfehlerzellen). Однак вони зустрічаються також при інших серцевих захворюваннях, що супроводжуються продожітельность легеневим застоєм. Досвідчений лікар на перший погляд розпізнає вищеописаний вид мокротиння при хронічному застої крові в легенях. При наявності сумнівів характер домішки можна встановити шляхом визначення вмісту заліза за допомогою додавання до мокроти 2% -ного розчину железосинеродистого калію і 1-3 крапель соляної кислоти (проба на Берлінську блакить). Реакцію можна виконати макроскопически в плювальниці або мікроскопічно на предметному склі.
Інфаркт легень викликає кашель, що супроводжується болем у грудях. Кашель спочатку буває сухим і болючим. Згодом іноді з`являється відхаркування чистої крові або ж мокротиння, змішаної з кров`ю, і мокрота набуває типовий м`ясний вид. Це спостерігається головним чином при мітральному стенозі, у лежачих хворих, які страждають недостатністю правого шлуночка, далі протягом бактеріального підгострого ендокардиту і нерідко при інфаркті міокарда, а іноді в якості одного з головних проявів інфаркту (так звана емболіческая форма інфаркту міокарда).
Кашель може погіршити задишку також при недостатності правого серця і підвищити навантаження правого шлуночка, в результаті подальшого підвищення тиску в легеневій артерії.
При сухому і випотном перикардиті, найчастіше ревматичного походження, іноді з`являється особливий короткий, різкий, дратівливий сухий кашель, що супроводжується болем у грудях в предсердечной області.
При бактеріальному підгострому ендокардиті, званому endocarditis lenta, кашель буває досить частим ознакою і з`являється у хворого переважно у вигляді нападів, причому головним чином вночі, або безпосередньо після укладання до сну, або ж через 1-2 години перебування на ліжку. Кашель буває сухим, наполегливим і значно виснажує хворого. Вранці він може поновитися, проте він вже не буває настільки виснажливим і після відкашлювання деякої кількості слизового мокротиння настає полегшення. Час від часу кашель загострюється або ж, навпаки, заспокоюється. Іноді кашель є найбільш болісне нездужання хворого. Температурна крива показує, що кожен новий напад кашлю буває проявом нового погіршення септичного процесу.
Загалом можна сказати, що кашель у серцевих хворих в більшості випадків є або супровідний явище серцевої недостатності із застоєм крові в легенях, або ознака ураження дихальних органів, що ускладнює хворобу серця.
Рідше причиною кашлю у серцевих хворих є ураження середостіння. Кашель виникає в результаті тиску на трахею або великі бронхи, або як наслідок подразнення блукаючого нерва і лівого поворотного нерва. У таких випадках спостерігається сильно дратує, гучний, гавкаючий або прямо-таки судомний кашель. При пошкодженні поворотного нерва відзначається також хрипіння. Пізніше, при паралічі голосових зв`язок кашель зникає. Вищевказані зміни можуть бути викликані:
а) аневризмою дуги аорти зі здавленням трахеї або бронха, іноді супроводжується сухим, гучним, пронизливим, що гавкає, хрипким або також металево глухим кашлем- металевий тембр кашлю відносять за рахунок ураження лівого поворотного нерва. При аневризмі аорти може з`явитися мокрота. Кашель, що супроводжується виділенням рясної слизисто-гнійної або переважно гнійного мокротиння або навіть кровохарканием, може бути проявом бронхоектазів, що виникли в результаті стенозу бронха і вторинної інфекції з подальшим ателектазом-
б) розширенням легеневої артерії, що стискає бронх-
в) значним збільшенням лівого передсердя при мітральному стенозі `,
г) подвійний дугою аорти, що здавлює трахею.
Кровохаркання при захворюваннях серця і великих судин. Найбільш частою причиною кровохаркання у лежачих серцевих хворих буває інфаркт легенів, що виникає, як правило, в результаті емболії однієї з гілок легеневої артерії або, значно рідше, в результаті первинного місцевого тромбозу. Емболії найчастіше виходять з тромбірованних вен таза або нижніх кінцівок. Зазвичай вони спостерігаються у хворих з важким легеневим застоєм, недостатністю правого серця і мерехтінням передсердь. Кровохаркання часто з`являється тільки на другий або третій день з моменту появи перших клінічних ознак інфаркту легенів.
Кашель і кривава мокрота можуть бути проявом емболії в легеневому кровообігу при бактеріальномуендокардиті. Це спостерігається при бактеріальномуендокардиті з тромботическими накладеннями, що розташовуються на тристулковому клапані, при бактеріальномуендокардиті, локалізованому в дефекті міжшлуночкової перегородки і на стінці правого шлуночка, і при бактеріальномуендокардиті, ускладнює незарощення артеріальної протоки. Як правило, не спостерігається істинного haemoptoe, а тільки haemoptysis, яке може тривати кілька днів і навіть тижнів. Кровохаркання часто повторюється.
Крім вищенаведених крововиливів per diapedesim при легеневій застої у хворих зі значним мітральнимстенозом, званим хірургами вузьким, досить часто при кашлі відбувається викашлювання різної кількості крові (haemoptoe), причиною якого є розриви варикозних розширених бронхіальних вен і колатералей між бронхіальними та легеневими венами, розташованих під слизової бронхів. Як відомо, для харчування строми легені отримують кров з великого кола кровообігу через бронхіальні артерії, супроводжують кожен бронх до його найменших гілок. Венозна кров з проміжній легеневої тканини і зі стінок малих і середнього розміру бронхів направляється через бронхопульмональні вени в легеневі вени і по ним в ліве передсердя. В область верхньої порожнистої вени потрапляє тільки венозна кров, що відводиться з стінок великих бронхів через самостійні бронхіальні вени. Між венами малих і середніх бронхів, що відводять кров в легеневий кровообіг, і венами великих бронхів, що відводять кров у вени великого кола кровообігу, нормально є численні анастомози. Останні в нормальних умовах бувають вельми ніжними і не мають функціонального значення, так як між тиском в легеневих венах і тиском в самостійних бронхіальних венах не відзначається значної різниці. При виразному мітральному стенозі, що викликає значне підвищення тиску в лівому передсерді і в легеневих венах, виникає великий градієнт тиску між легеневими і автономними бронхіальними венами, у всякому разі до тих пір, поки не настає недостатність правого серця. При такій значній різниці тисків вищевказані анастомози, що розташовуються під слизової бронхів і утворюють шунт між обома колами кровообігу, можуть бути використані для полегшення підвищеного тиску в лівому передсерді і в легеневих венах і в результаті цього можуть значно, навіть варикозно, розширюватися. Сильно розширені анастомози між бронхопульмональний венами і самостійними бронхіальними венами, зазвичай не піддаються бронхоскопіческую виявлення, були виявлені при мітральному стенозі під слизової малих і середніх бронхів при розтині шляхом гістологічного дослідження і використання методів ін`єкції судин [Фергюсон (Ferguson) з співр.]. Вважають, що підвищений тиск у легеневих венах обумовлює зміну кровотоку в зворотному напрямку через вищевказані анастомози, в результаті чого відбувається їх розширення. Варикозно розширені анастомози легко кровоточать. Сильний напад кашлю, інфекції бронхів і будь-яке раптове підвищення тиску в лівому передсерді здатні викликати haemoptoe без підвищення температури або появи змін фізичних даних на легких і погіршення загального стану або стану кровообігу. Кровохаркання з лопнули варикозних розширених судин під слизової бронхів може наступити при фізичній напрузі, при емоціях і часто також без явного провокуючого імпульсу. Кровотеча може бути значним (200-300 мл і більше) і повторним. Отже, будь-який, навіть значне, кровохаркання при мітральному стенозі чи не свідчить обов`язково про інфаркт легенів. Може розвинутися важка вторинна анемія. Навіть значне і повторне кровохаркання, як правило, саме по сеое не загрожує життю хворого і зникає спонтанно через кілька днів, часто навіть полегшуючи задишку. Проте прогноз буває серйозним, так як кровохаркання в даному випадку буває ознакою значного мітральногостенозу.
У деяких випадках кровохаркання у хворих мітральнимстенозом відбувається з бронхоектазів, що виникли вдруге внаслідок стенозу бронха, викликаного тиском значно збільшеного лівого передсердя.
Викашлювання спіненої рожевою, в рідкісних випадках явно кривавої, мокротиння є типовим для нападу гострого набряку легенів.
* Викашлювання великої кількості свіжої крові прийнято називати haemoptoe- викашлювання невеликої кількості крові або всього лише домішка крові до мокроти називають haemoptysis.
Кривава мокрота може з`явитися при стисненні і закупорці верхньої порожнистої вени пухлиною середостіння або іншим процесом в середостінні. Причиною кровохаркання в даному випадку є застій крові в бронхіальних венах.
Кровохаркання іноді спостерігається у літніх осіб, у яких не відзначається ознак серцевої недостатності і застою крові в легенях. Кровохаркання в даному випадку відносять за рахунок атеросклерозу внутрілегочних гілок легеневої артерії або бронхіальних артерій. У таких хворих часто з`являється кровотеча також з інших органів, особливо з носа, шлунка, кишечника, далі крововиливу в шкіру або в мозок.
Повторне кровохаркання з`являється також при первинному атеросклерозі легеневої артерії і також є ознакою деяких вроджених вад серця з великим дефектом перегородок і легеневої гіпертонією.
Нарешті причиною кровохаркання або справжнього легеневої кровотечі може бути аневризма аорти. Кровохаркання при цьому захворюванні виникає кількома способами. Невелике кровохаркання, яке триває в більшості випадків кілька днів, є звичайно ознакою застою крові в слизовій трахеї або бронхів. Воно викликається тиском аневризми на стінку трахеї або досить великого бронха. Його називають передвіщає кровотечею. В результаті прориву аневризми в трахею, в бронхи - частіше в лівий, - або в саме легке, після попереднього освіти зрощень з легеневою плеврою, настає величезна, неминуче смертельне кровотеча. Кому одного разу довелося спостерігати клінічну картину такого ускладнення, ніколи її не забуде. Хворий, оскільки він знаходився в лежачому положенні, раптово сідає, у виразі його обличчя відбивається переляк, з рота і з носа струменем ллється кров, після чого він падає мертвим на койку. У багатьох випадках вже задовго до цього, іноді навіть протягом кількох місяців, криваві смужки в мокроті віщували катастрофу. Кровохаркання при аневризмі аорти може бути також обумовлено виникненням інфаркту легенів, здавленням верхньої порожнистої вени або супутньою пневмонією.
У поодиноких випадках причиною смертельного легеневої кровотечі буває розрив аневризми легеневої артерії або її гілок.
