Діагностика - ексудативний середній отит
Діагностика ексудативного середнього отиту, як будь-якого захворювання, ґрунтується на комплексному обстеженні хворого. Воно полягає в ретельному вивченні анамнезу, огляді верхніх дихальних шляхів і вуха, застосуванні інструментальних методів з використанням камертонів і аудіометрії, импедансометрии, ехолокації ультразвуком і рентгенографії.
вивчення анамнезу
Вивчення анамнезу направлено в першу чергу на з`ясування основної причини захворювання. Особливу увагу звертають на скарги, які стосуються стану дихального тракту. Ретельно збирають алергологічний анамнез.
Що стосується отіатріческой симптомів, то вони здебільшого нагадують такі при євстахіїті. Хворі часто скаржаться на відчуття повноти і закладеності у вусі, потьохкування при ковтанні, іноді відчуття переливання рідини, зміни слуху при зміні положення голови, відчуття шуму і т. П.
Біль у вусі рідко супроводжує захворювання, хоча і не виключена, особливо в тих випадках, коли в барабанної порожнини накопичується велика кількість ексудату. Хворі часто скаржаться на аутофонія, яка зникає на нетривалий час після самопродуваніе вуха.
Все ж головним і часом єдиним симптомом ексудативного середнього отиту є зниження слуху. Типові його мінливість при повторних дослідженнях, поліпшення слуху після продування вуха, залежність ступеня сприйняття звуку від положення голови.
Дослідження верхніх дихальних шляхів
Дослідження верхніх дихальних шляхів слід проводити ретельно, маючи на увазі, що саме тут слід шукати основну причину захворювання.
Порожнина носа повинна бути оглянута в першу чергу. Перевіряють ступінь прохідності носових ходів, наявність в них вмісту і його характер. Звертають увагу на забарвлення слизової оболонки носових раковин, маючи на увазі клінічні ознаки алергії.
Після анемизации розпиленням 3% розчину ефедрину з 0,1% розчином адреналіну пульверизатором в обов`язковому порядку повторно оглядають задні відділи порожнини носа, звертаючи увагу на анатомічні зміни носової перегородки або носових раковин, які можуть сприяти порушенню вентиляції слухових труб.
навколоносових пазух обстежують, використовуючи результати повторної передній і особливо задньої риноскопії (після анемізації). Нерідко при уповільненому гнійному запаленні верхньощелепної пазухи, коли симптоматика захворювання мізерна, при огляді носоглотки дзеркалом вдається побачити смужку гною, що випливає з хоани по боковій стінці глотки до глотковому отвору слухової труби. Рентгенологічне дослідження і діагностична пункція пазухи в таких випадках підтверджують діагноз. Якщо гнійний синуїт - основна причина тубарной дисфункції, то проблема лікування ексудативного середнього отиту дозволяється досить просто. Успішне лікування гнійного захворювання додаткової пазухи веде до самостійного зникнення симптомів туботімпанального катару. При алергічному ураженні слизової оболонки дихального тракту прогноз щодо ексудативного середнього отиту більш несприятливий.
носоглотка. Її слід оглянути усіма можливими методами, щоб побачити всі анатомічні утворення і в першу чергу глоткові отвори слухових труб. Іноді доцільно після анестезії слизової оболонки м`якого піднебіння відтягнути його гумовим катетер, щоб поліпшити огляд верхнього відділу глотки. З цією метою можна використовувати і рінофарінгоскоп. Пальпацію носоглотки виробляють в обов`язковому порядку, якщо не вдається повністю оглянути її. Це особливо важливо у дорослого хворого двостороннім ексудативним середнім отитом, у якого аденоїди можуть з`явитися несподіваною знахідкою, в корені змінює лікувальну тактику (після видалення аденоїдів симптоми туботімпанального катару, як правило, зникають мимовільно).
Рентгенологічне дослідження носоглотки зазвичай проводять в тих випадках, коли з яких-небудь причин її не вдається оглянути і пальпувати. У дорослих, якщо в носоглотці виявлена надмірна тканину, рентгенологічне дослідження основи черепа (купола носоглотки) є обов`язковим для виключення кістковоїдеструкції, характерною для пухлинного захворювання.
В останні роки, крім звичайної томографії, стали застосовувати комп`ютерну томографію, що володіє найбільшою інформативністю при рентгенологічному дослідженні пацієнта. Метод дозволяє виявляти навіть невеликі м`якотканні новоутворення в порожнини черепа (великі півкулі мозку, мозочок, мостомозжечковий відділ і т. Д.). В оториноларингології комп`ютерна томографія використовується для виявлення причин деформації лицьового скелета і діагностики пухлинних процесів в придаткових пазухах носа [Wortman G. et al., 1976- Jazrawy H. et al., 1983]. Стосовно в розглядуваної нами патології метод має значення для виявлення патологічних станів клиновидного синуса і розташованих навколо нього утворень (хордоми, менінгіоми, хромофінние аденоми, аневризми та інші внутрішньомозкові пухлини, які можуть мати відношення до стану слухової труби) [McRae D., Lampe H. , 1980].
Хвора З., 42 років, звернулася в клініку в червні 1984 за консультацією з приводу лівостороннього рецидивуючого ексудативного середнього отиту. З цього приводу лікувалася протягом 3 років.
У 1981 р вперше зліва була проведена мірінготомія з введенням дренажної трубки, яка протрималася в барабанній перетинці близько місяця, після чого випала. У наступні 21/2 року в барабанній перетинці зберігалася невелика перфорація, через яку періодично виділялася слиз. У грудні 1983 р перфорація самостійно закрилася, вухо «заклало». У цей період повторно була проведена мірінготомія з видаленням слизового ексудату і введенням в барабанну перетинку дренажної трубки. На цей раз трубка трималася близько 2 міс, потім відійшла, і вухо знову «заклало». У травні 1984 р мірінготомія проведена втретє.
Оскільки захворювання носило однобічний стійкий, рецидивний характер, була зроблена спроба встановити причину дисфункції слухової труби зліва. Ретельно досліджена порожнину носа, додаткові пазухи і носоглотка з використанням Риноскопія. Виявлено різка набряклість слизової оболонки трубного валика лівої слухової труби, яка була настільки велика, що повністю перекривала просвіт труби і останній мав вигляд ледь помітною щілини. Висловлено припущення про стійке лімфостазі в цій області. При огляді особи звернено увагу на те, що м`які тканини в області її лівої щоки і нижньої щелепи кілька пастозна, через що особа здається асиметричним. Крім того, хвора відзначила, що останнім часом турбують парестезії в області лівої щоки. При рентгенологічному дослідженні клиновидного синуса і розташованих навколо нього утворень з використанням комп`ютерної томографії виявлена пухлина середньої черепної ямки зліва з екстракраніального зростанням. Зліва зруйновані зовнішня стінка клиноподібної пазухи і основу черепа. Пухлина проростала до гирла лівої слухової труби.
Аналізуючи наведене спостереження, слід ще раз підкреслити, що у дорослого хворого односторонній ексудативний середній отит найчастіше є вторинним захворюванням, що вимагає ретельного з`ясування причин дисфункції слухової труби. У подібних випадках комп`ютерна томографія є досить інформативним методом дослідження.
На додаток до рентгенологічного дослідження носоглотки при наявності в ній аденоїдних розростань (або новоутворення) у дорослих перед операцією проводять обов`язкову біопсію.
Тільки комплексне обстеження дихального тракту і адекватна оцінка отриманих результатів дозволяють зробити висновок про причини порушення прохідності слухової труби.
Несприятливі фактори, що порушують вентиляцію і природний відтік ексудату з барабанної порожнини, сприяють виникненню ексудативного середнього отиту, який в більшості випадків носить вторинний характер. При цьому досить усунути патологію носа, його придаткових пазух або носоглотки, що порушує вентиляцію барабанної порожнини, як процес в середньому вусі проходить сам по собі. Залежно від стану слизової оболонки носа, його придаткових пазух і слухової труби вибирають відповідне лікування, складаючи приблизний прогноз захворювання: більш несприятливий при хронічній алергічної риносинусопатії і цілком прийнятний при гострому респіраторному захворюванні, гнійному синуситі або аденоїди, коли лікування проколами або аденотомии досить для усунення основної причини тубарной дисфункції. З ретельного огляду дихального тракту, особливо носоглотки, починається вивчення функцій слухової труби пацієнта.
Дослідження слухової труби
Огляд глоткового отвору виробляють в обов`язковому порядку. Зазвичай проводять через ніс в носоглотку фарингоскопію і оглядають її бічні стінки, купол і особливо глоткові отвори слухових труб, які зазвичай добре розкриваються під час ковтання. Нерідко вдається виявити патологічні зміни слизової оболонки.
Відео: Діагностика ексудативного отиту
Остання може бути набряклою або гіперемійованою, полипозно зміненої і т. П. [Воячек В. І., 1925]. Іноді вона атрофична, стоншена, і тоді слухова труба зяє. Бувають випадки, коли вхід в слухову трубу прикривають гіпертрофована слизова оболонка трубного валика, грануляції, гіперплазована лімфоїдна тканина, рубці і пухлинні утворення, в тому числі злоякісні.
Іноді можна побачити, як з труби виділяється серозна рідина або в`язкий, коричного кольору ексудат. Отвір труби може бути закупорені склоподібної пробкою і т. П. У всякому разі при огляді носоглотки треба кожен раз прагнути до того, щоб головна причина обструкції слухової труби була з`ясована.
Дослідження прохідності слухової труби може бути проведено різними шляхами [Антонян Р.Г., 1983 Довгих В. Т., 1984, і ін.]. Найчастіше її визначають продуванием з використанням аускультації.
Метод аускультації при одночасному продуванні вуха все ж страждає суб`єктивністю. В останні роки намагаються об`єктивізувати цю методику, використовуючи вушної манометр або спеціальні записуючі пристрої. В останньому випадку мікрофон поміщають у слухового проходу і він реєструє зміни інтенсивності звуку, що подається в носоглотку в момент ковтання, а отже, відкриття слухової труби (тубосонометрія). Такий акустичний метод дослідження слухової труби досить фізіологічний, оскільки з його допомогою реєструється звук, що надходить в вухо тільки при ковтальних рухах. Однак він має і недоліки, які є причиною розбіжностей між результатом дослідження і патологічними змінами в слуховий трубі: передача звуку може здійснюватися через верхню щелепу, а не через трубу, руху м`якого піднебіння нерідко створюють додатковий звук і т. Д. I. Honjo і співавт . (1978) вважають, що хоча цей метод більш фізіологічний, він все ж поступається в достовірності аеродинамічному методу, який заснований на реєстрації надходження повітря через слухову трубу в барабанну порожнину при дослідженні методом Вальсальви.
Н. В. Зберовская (1967) проводила реєстрацію прохідності слухової труби за допомогою пневмотубографа.
Існує багато інших методів визначення функціонального стану слухової труби [Зберовская Н. В., 1970 Крук М. Б., 1971- Антонян Р.Г., 1983 Довгих В. Т., 1984- і ін.]. Більшість цих методів в зв`язку з розвитком импедансометрии втратило значення, тому ми не будемо детально описувати їх.
Діагностичне зондування слухової труби. До зондування вдаються для того, щоб з`ясувати рівень і ступінь непрохідності слухової труби. Зонд попередньо маркують. Для цього його проводять через металевий катетер до тих пір, поки його гудзик починає показуватися з дзьоба. На кінці зонда у самій воронки тушшю наносять риску. На цьому ж кінці зонда роблять ще кілька позначок на відстані 0,5 см одна від одної. Зонд змащують маззю гідрокортизону, щоб він легше проходив через слухову трубу. Переконавшись шляхом продування, що дзьоб катетера знаходиться в гирлі слухової труби, зонд проводять через катетер і потім просувають в просвіт труби. Нормальна довжина її у дорослих коливається між 3,5 і 4,5 см, тому слід вводити до відповідної рисочки, що фіксує цю відстань. Про те, що він пройшов через слухову трубу, свідчить нерухоме положення катетера, який тоді тримається в носі без фіксації.
Якщо зонд наштовхується на перешкоду в місці переходу хрящової частини слухової труби в кісткову, то це ще не означає, що є патологічне суж-ня, так як на даній ділянці труба нерідко утворює легкий вигин, і треба спробувати легкими обертальними рухами провести його далі. Після того як зонд введений на глибину 35 мм (від кінця катетера), зондування припиняють, щоб не вивихнути ковадло і не пошкодити барабанну перетинку. Склавши уявлення про прохідності слухової труби, зонд витягують. Якщо на його стінках немає крові слідом за зондуванням, то можна зробити легке продування вуха.
Рентгеноконтрастне дослідження. М. Mareus і співавт. (1980) користуються йодолипола, який вводять в барабанну порожнину шприцом після проколу голкою барабанної перетинки. Відразу ж виробляють серію знімків в аксіальній і антротімпанальной проекціях. Таким чином визначають ступінь прохідності слухової труби і стан клітинних структур середнього вуха, барабанної порожнини та соскоподібного печери. При томографічних досліджень в барабанної порожнини і великих клітинах соскоподібного відростка можуть бути виявлені новоутворення, грануляції і т. Д.
Перед процедурою слід переконатися в гарній переносимості хворим препаратів йоду. У момент введення йодолипола в барабанну порожнину зазвичай з`являється нерезкая біль, іноді короткочасне запаморочення. При визначенні ступеня проходження контрастної речовини через слухову трубу для більшої інформативності може бути використаний метод кінорентгенографіі [Ushiro К., 1981].
М. К. Котіленков і В. А. розмахом (1975) пропонують для дослідження слухової труби метод рентгенотелевіденія. Він полягає в тому, що через тонкий еластичний катетер вводять в глотковий отвір слухової труби йодоліпол і спостерігають заповнення простору речовиною, відзначаючи звужені місця і ступінь облітерації. Потім двічі з інтервалом в 10 хв (використовуючи проекцію Майера) спостерігають процес евакуації контрастної речовини в зворотному напрямку - з барабанної порожнини через слухову трубу назовні. При нормальній дренажної функції слухової труби евакуація йодолипола починається через 10-20 хв. При її порушенні йодоліпол затримується в барабанної порожнини на більш тривалий час (1 год і більше). Таким же шляхом вдається вивчити вплив функціональних проб на прискорення евакуації йодолипола з вуха. У звичайних умовах чотирьох - п`ятикратного повторення акту ковтання або проведення проби Тойнбі буває досить, щоб повністю спорожнити барабанну порожнину і слухову трубу.
Побоюючись докорів в зайвому опроміненні хворих, автори доводять, що при дослідженні слухової труби переривчастим методом сумарний час зазвичай не перевищує 1 1/2 хв. При цьому сумарна доза опромінення в 15-20 разів менше в порівнянні з такою при звичайній рентгенографії вуха, що дозволяє рекомендувати метод для обстеження хворих ексудативним середнім отитом. Він дозволяє визначити функціональний стан слухової труби, її вентиляційну і дренажну функції, виявити рівень звуження або непрохідності, що має велике значення для вибору лікувальних заходів. З огляду на обережне ставлення до рентгенологічних методів, ми вважаємо, таке дослідження треба проводити лише тоді, коли інші методи не дають необхідної інформації.
А. З. Лур`є і співавт. (1973) пропонують радіоізотопний метод визначення прохідності слухової труби.
