Клінічна картина у дітей - ексудативний середній отит
Особливості клінічного перебігу у дітей
Всупереч укоріненому думку ексудативний середній отит у дітей зустрічається досить часто і нерідко закінчується стійкою приглухуватістю [Бертенєва А. Л., Левіна А. Л., 1976- Сватко Л. Г. та ін., 1979- Хечінашвілі С. Н., Голубкова Н . А., 1986, і ін.] вказують, що з 469 оглянутих ними дітей, які звернулися за допомогою в сурдологічний кабінет, у 42,2% відзначені симптоми ексудативного середнього отиту. Більшість з них складали діти старше 6 років.
У дітей найчастіше серед симптомів ексудативного середнього отиту превалює погіршення слуху. Частково через це у маленьких дітей захворювання часто не розпізнає, так як батьки пояснюють незвичайну поведінку дитини індивідуальними рисами характеру, неуважністю, непослухом, слабким розвитком, в той час як в дійсності у нього порушений акустичний контакт з навколишнім світом.
У школярів молодших класів зниження слуху може проявлятися неправильними відповідями на уроках. Старші діти, як правило, самі помічають, що погано чують. Вони скаржаться також на періодичне поколювання у вухах, відчуття тиску в них або вказують, що добре чують власний голос (аутофония). Погіршення слуху у них може бути пов`язане з положенням голови т. П.
Найчастіше захворювання спостерігається у віці від 4 до 8 років. Ймовірно, що хвороба зустрічається і в більш ранньому віці, тільки менш часто діагностується. До 12 років частота ексудативного середнього отиту зазвичай починає знижуватися.
Захворювання може починатися гостро після респіраторного захворювання. В інших випадках воно розвивається непомітно, відразу ж приймаючи затяжний хронічний перебіг. В основному це залежить від етіологічного чинника.
Е. Poncet (1977) вважає, що у дітей захворювання має алергічне, «механічне» або запальне походження. Алергічний ексудативний середній отит характеризується лабільністю клінічних проявів і у дітей зустрічається порівняно рідко. Найчастіше у них розвивається ексудативний отит, обумовлений закупоркою просвіту слухової труби лімфоїдної тканиною, в тому числі аденоидами. Прогноз при цій формі захворювання відносно сприятливий. Запальний ексудативний середній отит найчастіше виникає після банального запалення середнього вуха. В останні роки клінічна картина його дещо змінилася за рахунок почастішання уповільнених форм захворювання. Почасти це пов`язано зі зменшенням токсичності бактерій, вірусною інфекцією і безладним застосуванням антибіотиків. Характерно, що функції слухової труби можуть бути не порушені. Імунологічні процеси дозволяють уникнути нагноєння, але не можуть привести до спонтанного одужання.
Таким чином, подібна форма ексудативного середнього отиту у дітей є виразом дифузного запалення слизової оболонки носоглотки і зазвичай носить двосторонній характер. У дорослих поява випоту за барабанною перетинкою найчастіше вдруге і обумовлено механічними причинами: закриттям слухової труби пухлиною, рубцевої тканиною, запальним процесом при запаленні навколоносових пазух і т. П.
Діти раннього віку схильні до запальних захворювань ще й тому, що у них відсутній імунний механізм захисту і в зв`язку з анатомічною будовою слухової труби середнє вухо інфікується частіше [Федорова В. А., 1971- Чиркова Л. П., Мостова Т. С, 1983, і ін.].
Крім того, в слизовій оболонці хрящового відділу слухової труби багато лімфоїдних утворень і слизових залоз, що активуються при гострих запальних захворюваннях дихального тракту. Функціональна недостатність слухових труб у маленьких дітей обумовлена особливостями віку: 1) слабкістю м`язи, натягує м`яке небо-2) недостатністю розвитку опорних структур слухової труби, в тому числі трубного валика [Beery QG et al., 1979] - 3) особливістю пневматизации скроневої кістки [ii] - 4) вузькістю носоглотки, характерною для дітей раннього віку [iii] - 5) тим, що майже не буває ізольованого захворювання носа або носоглотки. Зазвичай запалення протікає дифузно, захоплюючи слизову оболонку слухових труб. З цим пов`язані часті «катари» вуха, що розвиваються, як правило, з обох сторін під час гострих респіраторних захворювань. М. Tos і співавт. (1980) вказують, що в зимовий час близько 11 -14% дітей страждають ексудативним середнім отитом, причому в теплу пору року у 75% з них ексудат з барабанної порожнини евакуюється самостійно. Автори вважають, що в перші 3 роки життя приблизно у половини дітей можна виявити ексудат за барабанною перетинкою.
Все це призводить до утворення у маленьких дітей випоту в барабанної порожнини, який не завжди діагностують. Помилки виникають від того, що ця патологія не супроводжується підвищенням температури тіла і болями в вусі. Отоскопіческі дані в цей період також мізерні, а зниження слуху у маленької дитини через складність аудіологічного дослідження часто залишається непоміченим. Це може зумовити стійке зниження слуху, що в свою чергу позначається на загальному розвитку дитини і призводить до мовної недостатності. Тож не дивно, що у всіх країнах ведуться активні дослідження в цьому напрямку.
[Ii] У новонароджених ретротімпанального повітряного простору ще немає, є лише соскоподібного печера. Потім з`являються періантральних клітини і лише до 2-3 років формується клітинна структура соскоподібного відростка. Якщо в цей період з яких-небудь причин розвиток клітин затримується, то виникає спонгіозна тканину [Тьомкін Я. С, 1955].
[Iii] У таких випадках перебіг захворювання залежить від форми, положення і стану глоткової мигдалини. При вираженому аденоидите протягом ексудативного середнього отиту відрізняється винятковою завзятістю [Псахіс Б. І., 1980].
За даними A. Fernandez (1981), у 74% з 200 дітей ексудативний середній отит розвинувся в перші 4 роки життя. У більшості з них захворювання було двостороннім, а вміст барабанної порожнини в`язким і желатінообразний. S. Tarab (1967) вважає, що при такому характері ексудату суб`єктивні відчуття у дітей мало виражені. Батьки часто ігнорують ці симптоми і звертаються до лікаря тоді, коли стає явною зростаюча туговухість.
З віком вентиляційна функція слухової труби поліпшується. Це особливо помітно в період від 4 до 7 років, що пов`язано не тільки з віковими змінами основи черепа, самої слухової труби і перитубарних тканин, але і з дозріванням нервово-м`язової системи глотки [Bylander A. et al., 1983].
За даними Q. G. Been і співавт. (1979), у деяких дітей тубарной дисфункція може зберігатися значна час. Барабанна перетинка починає потовщуватись по периферії, стає непрозорою і мутніє. Можуть відзначатися ретракция її і ротація молоточка. Іноді барабанна перетинка стає опуклою і змінює забарвлення аж до синьої. Більшість дитячих отіатрів головну роль в попередженні стійкої приглухуватості у дітей відводять профілактичним оглядам, які досить ефективні завдяки об`єктивним методам дослідження слуху, особливо тімпанометрії. За допомогою тімпанометрії вдається знаходити випіт за непрозорою барабанною перетинкою у дітей на ранньому етапі захворювання, коли ще відсутні помітні зміни слуху.
М. Garcin і співавт. (1977), які тривалий час спостерігали понад 4000 дітей, що страждали ексудативним середнім отитом, прийшли до висновку, що не дивлячись на впертий перебіг, можна успішно ліквідувати захворювання і запобігти стійку приглухуватість. Це досягається тривалої вентиляцією барабанної порожнини дренажною трубкою. Слід враховувати, що у дітей часті рецидиви захворювання, іноді багаторазові. За різними даними, вони спостерігаються в 10-42% випадків. Найбільш частою причиною рецидивів прийнято вважати передчасне видалення дренажної трубки. Через це можлива ретракція піддатливих ділянок барабанної перетинки з утворенням кишень, в яких розвивається гіперкератоз (основна умова предхолестеатомного стану). Все ж у дітей ретракционная холестеатома зустрічається виключно рідко.
Захворювання може перейти і в інші форми хронічного отиту, зрідка в адгезивний.
