Диференціальна діагностика - ексудативний середній отит

Ексудативний середній отит неважко розпізнати, якщо мають місце характерні ознаки ексудату за барабанною перетинкою і кондуктивна приглухуватість, змінюється при зміні положення голови. Ситуація ускладнюється, якщо барабанна перетинка втрачає прозорість або вона змінює забарвлення і конфігурацію, а аудіологічні ознаки ексудату затушовуються симптомами інших супутніх захворювань. У таких випадках ексудативний середній отит важко диференціювати від ряду інших патологічних відбувся середнього і навіть внутрішнього вуха.
Отогенний ликворея. За клінічними проявами захворювання нагадує ексудативний середній отит. Хоча воно зустрічається відносно рідко, все ж час від часу з`являються повідомлення про хворих з подібною патологією [Goodhill V., 1971- Weisskopf A., 1978- Clars R. et al., 1978- Myer С. М. et al., 1985 , та ін.].
У звичайних умовах лікворна система мозку повідомляється лише з внутрішнім вухом, з його так званим перилімфатична простором за допомогою водопроводу равлики. Просвіт його зазвичай досить вузький і, крім того, виконаний ніжною сполучною тканиною. Завдяки цьому він має певний опір току церебральної рідини. При вродженої аномалії водопроводу равлики може існувати прямий зв`язок між перилімфатична і субарахноїдальним просторами, і тоді при порушенні герметизації лабіринтових вікон церебральна рідина може витікати в барабанну порожнину. Сюди вона може потрапляти і прямим шляхом через дегісценціі або тріщини в кістковій стінці даху барабанної порожнини або соскоподібного печери. Излившаяся в барабанну порожнину церебральна рідина імітує ексудативний середній отит. Симптоматика подібних станів недостатньо відома практикуючим лікарям. Наводимо наші спостереження.

Хвора Л., 53 років., Госпіталізована 01.02.79 р зі скаргами на періодичну закладеність правого вуха, відчуття тяжкості в потилиці, переривчастий шум в положенні на правому боці, а також на похитування при ходьбі, відчуття провалювання, періодичне запаморочення системного характеру, виникає переважно при ходьбі, загальне нездужання.
За словами хворий, 2.08.78 р прокинулася через шум у правому вусі і відчуття закладеності в ньому (як при польоті в літаку). На наступний день лікар виявив випіт за барабанною перетинкою і призначив курс продувань вуха. Однак ефекту не було, хвора поїхала в Крим. Лікар санаторію, побачивши за барабанною перетинкою рівень рідини, також призначив продування вуха і курс УВЧ-терапії. Хвора відчула себе гірше, і лікування було припинено. У цей період вона часом стала відзначати закінчення прозорої рідини з носа при нахилі голови, але особливого значення цьому не надавала.
Після повернення з Криму літаком відчуття закладеності в правому вусі ще більше посилилося. 26.10 на роботі після сильного сморканія раптово запаморочилася голова, з`явилося відчуття провалювання при ходьбі. Госпіталізована.
При обстеженні: соматично здорова.
ЛОР-органів: порожнину носа, носоглотка, гирла слухових труб без відхилень від норми. Права та ліва барабанна перетинки зовні не змінені. Добре виражені пізнавальні пункти по обидва боки. Шепітної мова правим вухом розрізняє на відстані 4 м, лівим - 6 м. Камертон C128-512 латералізует вправо. При аудіо-метрії зареєстровані різко виражені явища кохлеарного невриту справа. Відзначено легке похитування в позі Ромберга, спонтанне відхилення рук вліво, легка гиперрефлексия правого лабіринту. Очне дно в нормі. При клінічному і біохімічному аналізі крові, а також аналізі сечі патологічних змін не встановлено.
Рентгенологічно виявлені явища шийного остеохондрозу та деформуючого спондильозу. Скроневі кістки (включаючи дослідження по Стенверсу), кістки черепа (оглядовий знімок) без відхилень від норми. Надалі при неодноразової отоскопии ексудат за правою перетинкою не виявлявся, незважаючи на наполегливі скарги хворий на відчуття переливання рідини в правому вусі. При огляді хворий в ранкові години, коли, за її словами, це відчуття більш виражено (негайно після вставання з ліжка), за барабанною перетинкою чітко визначався рівень рідини, який легко зміщувався при зміні положення голови.
Виникло припущення про наявність ексудативного середнього отиту, проте клінічна картина захворювання явно не вкладалася в звичайний симптомокомплекс при туботімпанальном катарі. Скупчення ексудату в барабані порожнини не вдавалося пояснити будь-якою патологією дихального тракту. Права слухова труба була добре прохідною при продуванні балоном і досвіді Вальсальви. При тімпанометрії також реєструвалася хороша прохідність труби за відсутності зниження тиску в барабанній порожнині. У міру посилення закладеності вуха запаморочення вщухали і навпаки, т. Е. Була прямий взаємозв`язок між лабіринтовими явищами і скупченням рідини в барабанній порожнині. З метою уточнення джерела ексудату вирішено виконати розширену мірінготомію з оглядом лабіринтових вікон.
18.12 проведена широка мірінготомія. З барабанної порожнини, пульсуючи, стала виділятися прозора серозна рідина. Після її видалення отсосом через деякий час вона знову заповнювала барабанну порожнину. В області вікна равлики виявлено йде вглиб воронкоподібний хід, з якого, пульсуючи, надходила церебральна рідина. Пластичним шляхом лікворному хід був закритий. Хвора перебуває під наглядом 7 років. Самопочуття залишається хорошим.

Таким чином, у хворої була чітко зафіксована лікворна фістула в області вікна равлики. Незважаючи на це, відзначалися незначні зміни слуху по перцептивному типу і ледь вловимі лабіринтові реакції, які свідчили про легку гіперфункції правого лабіринту. Будь-які неврологічні симптоми були відсутні. Основна симптоматика (відчуття закладеності і переливання рідини у вусі, шум, який змінюється при зміні положення голови, зниження слуху з латерализацией звуку в «хворе» вухо і, нарешті, наявність рідини за барабанною перетинкою) симулювала ексудативний середній отит. Однак дані тімпанометрії підтверджували хорошу прохідність слухової труби при нормальному інтратімпанальном тиску. Таким чином, причина накопичення рідини в барабанній порожнині залишалася неясною.
Взаємозв`язок між заповненням барабанної порожнини серозної рідиною і супутніми лабіринтовими явищами в якійсь мірі вказувала на зацікавленість в процесі перилімфатична простору внутрішнього вуха. «Ринорея», яку періодично відзначала хвора при нахилі голови, була обумовлена закінченням церебральної рідини через слухову трубу в порожнину носоглотки, що було зафіксовано нами при огляді глоткового отвору слухової труби праворуч за допомогою фарігоскопа. Церебральна рідина безперервно надходила через фістульний хід в барабанну порожнину і через слухову трубу в глотку. У нічний час, коли хвора знаходилася в горизонтальному положенні вона накопичувалася в воздухоносной системі порожнин середнього вуха.

У хворої Г., 49 років, надійшла в клініку з приводу лівостороннього ексудативного середнього отиту, діагностована «закрита» Отогенний ликворея. Вона виникла через 2 роки після нейрохірургічної операції, виробленої з приводу фібробластичною Арахне-ендотеліома, що розташовувалася в області піраміди скроневої кістки на однойменній стороні.

На обох спостереженнях можна відзначити характерну для отогенний ликвореи тріаду симптомів, на яку, як нам здається, можна орієнтуватися при диференціальної діагностики:
1. Наростання симптоматики відзначається в ранкові години, коли найчастіше вдається виявити серозну рідину за барабанною перетинкою. При підйомі з ліжка більшість симптомів зникає.
2. При нахилі голови вперед спостерігається витікання прозорої серозної рідини з носа. Наявність в ній цукру підтверджує її «ликворное» походження.
3. При наявності серозної рідини за барабанною перетинкою при тімпанометрії реєструються нормальне інтратімпанальное тиск і хороша (нормальна) прохідність слухової труби.
В літературі таких повідомлень мало і, цілком ймовірно, частина хворих не привертає уваги. В. Wolfowitz (1979) описує аналогічну ситуацію. У 4-річного хлопчика спонтанна Отогенний ликворея симулювала серозний отит. Після мірінготоміі, яка була зроблена з метою дренування барабанної порожнини, почалася рясна ликворея, яка не припинялася протягом 2 тижнів. . Як встановлено пізніше, вона була пов`язана з перенесеної за 6 тижнів. до цього травмою голови. Лікворна фістула виявлена в області верхнього краю овального вікна. Ліквор вдалося зупинити лише щільною тампонадою передодня фасцією.
R. Fiery і співавт. (1982) повідомляють про 80-річній жінці з тривалим «серозним» отитом. Після мірінготоміі був видалений випіт з барабанної порожнини і вона дренирована вентиляційної трубкою. Протягом 3 міс зазначалося рясне витікання церебральної рідини через шунт. Причиною ликвореи виявилося менингеальная грижа, яка пролабированной в барабанну порожнину. Вироблено ушивання грижового мішка з закриттям ликворного свища м`язовим клаптем.

адгезивний отит

Диференціювати ексудативний середній отит від адгезивного не завжди легко, якщо барабанна перетинка потовщена і мутна, а зміни слуху носять стійкий (кондуктивний) характер.

Відео: лікування ексудативного отиту без операції

Хвора А., 41 роки, поступила в клініку в жовтні 1971 г. Діагноз: двосторонній адгезивний отит. Підставою для такого діагнозу з`явилася двостороння стійка кондуктивна приглухуватість при наявності потовщених, малорухомих барабанних перетинок з обох сторін.
З 10 років страждає хронічним ріносінуітом і двостороннім рецидивуючим ексудативним середнім отитом. Лікувалася довго і регулярно продуванием вух, електрофорезом йодиду калію, пневмомасажем барабанних перетинок і т. П., Але всі заходи давали короткочасний ефект. Додатково проведені подслизистая резекція носової перегородки і радикальна операція на правій верхньощелепної пазусі. Однак туговухість з обох сторін посилювалася і поступово стала стійкою. Після продувань слух не поліпшувався.
У клініці виявлені явища хронічної алергічної риносинусопатії. Отоскопія: обидві барабанні перетинки потовщені і мутні, рухливість їх обмежена. Слухові труби при продуванні добре прохідні. При аудіометрії виявлено двостороння кондуктивна приглухуватість.
10.10 для уточнення діагнозу проведена пробна тимпанотомія справа. У барабанної порожнини густа, желатінообразний маса коричневого кольору, яку насилу вдалося видалити відсмоктуванням. Слизова оболонка барабанної порожнини бліда і потовщена. Через слухову трубу легко введений гідрокортизон. Барабанна перетинка покладена на місце. Слух покращився. Виконана мірінготомія і в отвір для вентиляції введений тефлоновий шунт. Слідом за цим проведена мірінготомія зліва. Картина була аналогічною. Слухова труба виявилася добре прохідною. Для вентиляції в розріз барабанної перетинки введений шунт.

В описаному випадку ексудат в барабанної порожнини виявлено лише під час операції. Він виявився настільки густим і в`язким, що евакуація його природним шляхом (через добре прохідну на той час слухову трубу) була неможливою. Цим пояснюються відсутність ефекту при продуванні вуха і обмеження рухливості системи барабанна перетинка - слухові кісточки.
Такий варіант патології слід враховувати при диференціальної діагностики.

отосклероз

У хворого на отосклероз може виникнути ексудативний середній отит. Мабуть, при наявності отосклеротіческого вогнища, фіксуючого стремено, скупчення ексудату в барабанній порожнині істотно не позначається на стані і без того зниженого слуху.

Хвора П., 44 років, звернулася зі скаргами на відчуття закладеності в обох вухах і двостороннє зниження слуху протягом 2 років. При об`єктивному дослідженні за правою барабанної перетинкою виявлено ексудат. Ліва барабанна перетинка мутна і кілька втягнута. Слух знижений з обох сторін (кондуктивного типу). Виявлено правобічний гнійний гайморит. Після його лікування проведена мірінготомія справа. З барабанної порожнини видалений ексудат, встановлена дренажна трубка. Однак поліпшення слуху не настав. При пробної тимпанотомія зліва встановлена картина отосклероза з оссификацией кільцевої зв`язки стремена. Проведена стапедопластика з хорошим функціональним ефектом. Клінічний діагноз: отосклероз (двосторонній), правобічний ексудативний середній отит.

Після виконання стапедопластика, якщо хворий добре чує, блокада лабіринтових вікон баластної рідиною помітно позначається на стані слуху. Така закономірність може бути простежено в процесі стапедопластика, коли на різних етапах операції доводиться вводити в барабанну порожнину ізотонічний розчин хлориду натрію, щоб відмити кісткову пил (стремено ще фіксоване), в кінці операції - суспензію гідрокортизону для профілактики набряку. У першому випадку заповнення барабанної порожнини баластної рідиною не призводить до зниження слуху, в той час як після відновлення рухливості лабіринтових вікон вливання в барабанну порожнину гідрокортизону викликає помітне зниження слуху по кондуктивної типу. Це можна чітко зафіксувати при аудіометрії безпосередньо під час операції.
Надалі клінічні спостереження підтвердили, що у хворих на отосклероз до поліпшує слух операції ексудативний середній отит протікає безсимптомно, а після операції веде до зниження звукопроведенія.

Хвора М., 24 років. У 1968 р з приводу отосклерозу проведена стапедопластика зліва по типовою поршневий методикою. Функціональний ефект операції був хорошим і стійким.
У вересні 1971 року після застуди і нежиті раптово пропав слух на стороні оперованого вуха. Отіатрії, до якого негайно звернулася хвора, прийшов до висновку, що виявлене ним порушення слуху зліва, що носило кондуктивний характер, обумовлене дефектом операції ( «впав» протез), і направив її до отохирурги.
При огляді в клініці за обома барабанними перетинками виявлено ексудат, в глотці - явища лакунарной ангіни з переходом запалення на бічні валики, що поширюються до отворів слухових труб. Призначено всередину масивні дози олететрина всередину, ацетилсаліцилова кислота, а також закопування 3% розчину ефедрину в ніс.
На наступний день ексудат визначався лише за правою барабанної перетинкою і в міру ліквідації запальних змін в глотці до 4-го дня зник повністю. Характерно, що захворювання правого (неоперованих) вуха протікало безсимптомно, а тривогу викликав стан лівого, добре чує вуха.

В останні роки встановлено, що в перші дні після стапедопластика запальнийексудат може заповнювати всю барабанну порожнину. Якщо процес самостійної евакуації баластної рідини із середнього вуха затягується, то у лікаря часто виникає тривога за успіх операції, оскільки у таких хворих при контрольній аудиометрии зберігається не тільки значний розрив між кісткової і повітряної провідністю, але може відзначатися і помітне зниження кісткового проведення, що симулює перцептивную туговухість.
Лише при появі чітких ознак скупчення рідини за малопрозорий барабанною перетинкою (зміни слуху при нахилі голови) становище дещо прояснюється. Після того як барабанна перетинка стає прозорою, за нею можна розглянути залишки ексудату. Наскільки ця проблема актуальна, можна судити по ряду публікацій [Цукерберг Л. І., Курьязов X. Б., 1976, і ін.].
Кохлеарний неврит. Розрізнити ексудативний середній отит і кохлеарний неврит при хронічному перебігу цих захворювань нескладно. Однак при диференціальної діагностики в гострій стадії нерідко виникають певні труднощі.

Відео: Балонний катетер для дилатації слухової труби

Хвора К., 32 років, 15.01.68 р госпіталізована за терміновими показниками в зв`язку з гостро виникла приглухуватістю справа після грипу. Діагностовано гострий кохлеарний неврит, так як на аудіограмі відзначалася низхідна форма кривої кісткового проведення при невеликому кістково-повітряному розриві (праворуч) .Больная погано сприймала камертон С2048. Різко виражений негативний досвід Рінне справа був розцінений як результат переслуховування звуку камертона через кістку здоровим (лівим) вухом. Отоскопіческая картина була неясною, продування вуха ефекту не дали.
Через добу перебування в стаціонарі хвора стала відзначати флюктуацию слуху справа при зміні положення голови. Вухо оглянуто під мікроскопом- виявлено рівень рідини. При надпороговой аудиометрии визначені нормальні діфференцільние пороги сили звуку, не характерні для кохлеарного невриту.
Заключний діагноз: гострий правобічний екссудатівниг середній отит. Дворазове введення через катетер в праву слухову трубу суспензії гідрокортизону призвело до повної евакуації ексудату. Слух повністю відновлений.

Цілком ймовірно, в описаному спостереженні позначилися труднощі виявлення ексудату за барабанною перетинкою, якщо він рівномірно заповнює всю барабанну порожнину, а також поширена думка про те, що зниження сприйняття кістково-проведених звуків в діапазоні високих частот (С4) патогномонично для ураження чутливих елементів основного завитка равлики. Як показано нижче, при заповненні барабанної порожнини баластної рідиною механізм зниження сприйняття високих тонів може мати дещо інший (оборотний) характер. По крайней мере, при ексудативному середньому отиті цей симптом слід оцінювати обережно. У той же час ексудативний середній отит і його кондуктивний компонент можуть маскувати розвиток нейросенсорної приглухуватості у дітей, що може привести до запізнілої постановці діагнозу.

Відео: Лікування середнього отиту. Запалення середнього вуха

Ми спостерігали дівчинку 8 років, яку 4 роки лікували з приводу двостороннього ексудативного середнього отиту, обумовленого аденоидами. Лише після аденотомии з подальшою евакуацією ексудату з барабанної порожнини з обох сторін при аудіометрії були відзначені явища починається кохлеарного невриту. Е. Tsumuraya і співавт. (1981) також попереджають, що у дітей ексудативний середній отит часто маскує розвиток нейросенсорної приглухуватості. У той же час, обстежуючи шляхом тімпанометрії 47 дітей з нейросенсорної приглухуватістю, вони у 21 виявили ексудат за барабанною перетинкою. Автори вважають обов`язковим проводити тімпанометр у всіх дітей з нейросенсорної приглухуватістю, щоб вчасно виявити супутні захворювання середнього вуха, здатні погіршити стан погано чує дитини.

Крововилив в барабанну порожнину

По клінічній картині вельми нагадує ідіопатичний гематімпанум або, інакше кажучи, ексудативний середній отит з синьою барабанною перетинкою. При диференціальної діагностики вирішальне значення має анамнез.

Хвора К., 63 років, оглянута 12.12.72 р в травматологічному відділенні в зв`язку зі скаргами на зниження слуху справа. Ліве вухо не змінено. Праве вухо: барабанна перетинка рівномірно забарвлена в синій колір. Порушення слуху справа по кондуктивно типу. Напередодні доставлена в лікарню в непритомному стані (впала і вдарилася потилицею об бруківку).
Діагностовано крововилив у праву барабанну порожнину (істинний гематотімпанум). Призначено рентгенологічне дослідження скроневих кісток, гемостатичні засоби, судинозвужувальні краплі в ніс. Рекомендовані положення на лівому боці, жувальна гумка. Слух поступово нормалізувався, що відповідало зниженню рівня кров`яною рідини за барабанною перетинкою. На 14-ту добу барабанна порожнина повністю вільна від крові, слух відновлений.

Подібну Отоскопіческі картину ми спостерігали і в інших хворих, які перенесли травму основи черепа. Досвід показує, що такі стани середнього вуха в більшості випадків не вимагають активного лікарського втручання. При дренажною функції слухової труби кров, як правило, самостійно евакуюється з барабанної порожнини. Хворі потребують лише ретельного нагляду, так як згорнулася кров, якщо вона своєчасно не евакуйована, може піддатися організації з розвитком передаються статевим шляхом.
Подібні стани ми виявляли також після аденотомии, при носових кровотечах (особливо якщо проводилася задня тампонада), після сеансів гіпербаричної оксигенації у хворих, які отримували антикоагулянти і т.д. М. Griffths і G. Choudhry (1974) описали крововилив в барабанну порожнину при гострій лейкемії. У тих випадках, коли крововилив в барабанну порожнину відбувається при розриві стінки внутрішньої сонної артерії (при важкій черепно-мозковій травмі), може виникнути так звана помилкова аневризма, про яку сказано нижче.

Зсув в барабанну порожнину внутрішньої сонної артерії і аневризма артерії (помилкова) в її кам`янистої частини

Пульсуюче багровосінюшное освіту за барабанною перетинкою може виявитися зміщеної в барабанну порожнину сонною артерією. У таких випадках пробна тімпанопункція може привести до небезпечної для життя кровотечі. Крім того, змістилася артерія може здавлювати слухову трубу і тоді в барабанної порожнини може накопичуватися ексудат. Якщо в силу розпадів еритроцитів він набуває коричневого забарвлення (гематотімпанум), то через синю барабанну перетинку неможливо що-небудь розглянути. Слід прислухатися до думки О. J. Naumann і Н. Grobgergl (1977), які вважають, що треба бути гранично уважним, якщо ексудативному середнього отиту супроводжує пульсуючий шум у вусі. При цьому необхідно аускультіровать слуховий прохід для виявлення об`єктивного пульсуючого шуму і обережно планувати хірургічне втручання.
Н. А. Смирнов і В. А. Лазарєв (1982) описали 19 спостережень помилкової аневризми кам`янистій частині сонної артерії, яка заповнювала барабанну порожнину. Така аневризма, на їхню думку, може виникнути при розриві артеріальної стінки і виливу крові в барабанну порожнину. При цьому виникає пульсуюча гематома, а потім утворюється помилкова аневризма. Барабанна перетинка набуває темно-червоний колір і пульсує. Тиснучи на навколишні її структури, вона може викликати пошкодження барабанної струни і лицьового нерва (парез), руйнування слухових кісточок і дисфункцію вестибулярного апарату. У початковій стадії захворювання можуть спостерігатися кровотечі з слухового проходу. Причинами розриву стінки артерії можуть бути черепно-мозкова травма, гнійний процес у вусі і атеросклероті-етичні зміни артерій.
М. Є. Glassock і співавт. (1983) також повідомили про 24 випадках аневризми кам`янистого сегмента внутрішньої сонної артерії. Найбільш часто симптомами аневризми були кровотечі з вуха або носа, пульсуючий шум у вухах, туговухість, запаморочення, парестезія або парез лицьового нерва, птоз, головний біль і т. П. У барабанної порожнини була видна блакитна або червона маса. У 9 випадках зазначалося сильна кровотеча при мірінготоміі або біопсії.

Високе стояння цибулини яремної вени

Якщо сигмовидної синус різко зміщується вперед і круто піднімається вгору, переходячи у внутрішню яремну вену, то становище її цибулини може бути настільки високим, що вона займає весь гіпотімпанум. Це веде до зменшення обсягу барабанної порожнини, порушує її вентиляцію, різко погіршує умови для відтоку секрету. Тим самим створюються умови для виникнення патологічних станів у вигляді порушення звукопроведення через спаєчних процесів, відчуття пульсуючого шуму і запаморочень.
При отоскопії за барабанною перетинкою проглядається синюшне утворення з чіткими контурами, що займає нижню половину барабанної порожнини (рис. 27) на відміну від отоскопической картини при гематотімпануме, коли вся барабанна перетинка рівномірно забарвлена в темно-синій колір.
Ми спостерігали 3 хворих з високим стоянням цибулини яремної вени. Характерно, що у всіх випадках мала місце дисфункція слухової труби, яка у 2 хворих виявлялася різким втягненням барабанної перетинки, а у третій - наявністю серозного випоту в барабанної порожнини. Це дозволяє вважати, що аномалійно розташування вени в нижніх відділах барабанної порожнини сприяє порушенню її вентиляції. Не виключено, що виникає в таких випадках вакуум ще більше підсилює втягнення яремної вени в порожнину.
У літературі є кілька повідомлень про цю патологію середнього вуха. J. Moretti (1975) описав 10-річного хлопчика з високим розташуванням цибулини яремної вени. Купол вени доходив до наковальнестременного зчленування, кілька порушуючи рухливість кісточок, що викликало у дитини кондуктивную туговухість. Про подібної патології згадує S. R. Wullstein (1977) та ін.

Ендауральний мозкова грижа

R. Т. Ramsden і співавт. (1985) описують 3 хворих з ендауральний мозкової грижею. Вона нагадувала гладке, схоже на кісту пульсуюче освіту, випинає барабанну перетинку. На думку авторів, вирішальне значення при цій патології має комп`ютерна томографія. С. М. Myer і співавт. (1985) також описують подібну патологію, яка супроводжувалася отореей, симулювати ексудативний середній отит.

Гломусних пухлина (хемодектома) середнього вуха

Певні труднощі при діагностиці виникають в тих випадках, коли барабанна перетинка деформується і втрачає забарвлення, набуваючи незвично синюшний вигляд. У лікаря, який недостатньо знайомий з клінічними різновидами ексудативного середнього отиту, можуть виникнути припущення про характер захворювання. Якщо синюшна барабанна перетинка випинається назовні, то підозрюють пухлину. У таких випадках найчастіше помилково діагностують хемодектому.
Ми не ставили за мету детально розглядати так звані гломусні пухлини середнього вуха. Вони описані в літературі, тому досить лише послатися на більш-менш фундаментальні роботи з цієї проблеми [Вайшенкер П. Г., 1977- Козлова А. В і ін., 1979- ПАЧЕС А.І., 1971- Fleyry A. et. al., 1979- Jackson E. G. et al., 1982, і ін.].
Важливо підкреслити, що ця патологія має яскраво окреслену клінічну картину, яку навряд чи можна з чимось сплутати. Найчастіше вона зустрічається у жінок середнього віку. Найбільш раннім симптомом є відчуття пульсуючого шуму у вусі. Зазвичай до нього приєднується повільно наростаюча кондуктивна приглухуватість, а для отоскопической картини найбільш характерна яскраво-червоне забарвлення барабанної перетинки, обусловленая численними телеангіоектазіями, які розташовані на барабанній перетинці у вигляді плям. Через таку барабанну перетинку зазвичай просвічує яскраво-червоне новоутворення, яке найчастіше займає задненижней відділи барабанної порожнини (рис. 28). У міру зростання пухлина може випинати барабанну перетинку. Оскільки пухлина здатна поширюватися і в порожнину черепа, захворювання можуть супроводжувати і неврологічні симптоми. Виходячи з цибулини яремної вени, пухлина може вражати верхівку піраміди і, поширюючись в середню і задню черепні ями, захоплювати IX, X, XI і XII черепні нерви. При проведенні диференціального діагнозу між ідіопатичним гематотімпанумом і гломусної пухлиною вуха ми керуємося цілим рядом ознак:
1. Гломусні освіти середнього вуха характеризуються яскраво-червоним забарвленням барабанної перетинки (на відміну від синюшного забарвлення при ексудативному середньому отиті).
2. При хемодектоме забарвлення барабанної перетинки нерівномірна (телеангіектазії, просвічування пухлини), в той час як при ексудативному середньому отиті барабанна перетинка пофарбована в синій колір рівномірно.
3. Хемодектома при збільшенні її обсягу випинає барабанну перетинку на обмежених ділянках, а при ексудативному середньому отиті з синьою барабанною перетинкою вона буває випнуто рівномірно.
4. Для гломусної пухлини характерно відчуття пульсуючого шуму у вусі (синхронного з биттям серця) на відміну від такого при ексудативному середньому отиті, при якому шум буває постійним, низькочастотних.
Для уточнення діагнозу використовують аудіометрію і імпедансометрія, а для визначення локалізації і обсягу пухлини - комп`ютерну томографію з артеріо-графа. Так чи інакше діагноз Гломусних освіти середнього вуха остаточно встановлюється при біопсії під час діагностичної тимпанотомія. Але для ранньої діагностики істотне значення набуває ретельно зібраний анамнез і отоскопія, яку бажано проводити під мікроскопом.
До оцінки отоскопической картини все ж слід ставитися з певною обережністю. Е. Janigisava і I. Principato (1970) повідомляють, що при отосклерозі лікар може прийняти просвічування яскраво-червоного освіти через барабанну перетинку за характерний для цієї хвороби симптом Швартца. У той же час у хворих на отосклероз в барабанної порожнини може розвиватися гломусних пухлина. У таких випадках характерним є пульсуючий шум у вусі.
Пульсуючий шум у вусі характерний не тільки для гломусної пухлини. Він може мати місце при патології судин мозку, прилеглих до скроневої кістки [Благовіщенська Н. С, 1984]. При порушенні звукопроведення (ексудативний середній отит, отосклероз і т.п.) відчуття пульсуючого шуму у вусі може посилюватися через явищ аутофонія. Після видалення ексудату, так само як після стапедопластика, ці відчуття можуть зникнути. Цей симптом завжди повинен насторожувати лікаря, і якщо його не можна пояснити будь-якою патологією в вусі, то пацієнта слід направити на консультацію до нейрохірургічного установа.
У 2 спостереженнях на відчуття пульсуючого шуму у вусі скаржилися хворі, у яких ексудативний середній отит був обумовлений злоякісним новоутворенням носоглотки. Цілком ймовірно, це було пов`язано із здавленням магістральних кровоносних судин пухлиною. Зазначений симптом мав також місце у хворих ексудативним середнім отитом, ускладненим холестеринової гранулемою.
Зі сказаного ясно, що хворі, які відчувають пульсуючий шум у вусі, повинні бути ретельно обстежені. Рекомендується наступна схема.
Перш за все необхідно переконатися в тому, чи має шум судинне походження. Для цього його звіряють з пульсом. Потім віджимають судини шиї і потиличні артерії. Зникнення шуму свідчить про патологію в басейні цих артерій.
Проводять ретельну отоскопію. Якщо за барабанною перетинкою видно гломусних пухлина, то при перетискання сонної артерії вона зазвичай блідне, а якщо підвищити тиск в слуховому проході за допомогою пневматичної воронки Зігле, то пухлина починає пульсувати (симптом Брауна). Отоскопія допомагає виявити високе стояння цибулини яремної вени, латеральне зміщення сонної артерії, гематотімпанум і т. П.
Фонендоскопом ретельно аускультіруют зовнішній слуховий прохід і судинний пучок шиї для виділення об`єктивного пульсуючого шуму. При використанні об`єктивної методики останній може бути зафіксований за допомогою фонопріставкі до кардіограф. Рекомендується також реографія і доплерографія магістральних судин голови та шиї для виявлення асиметрії кровонаповнення. З тією ж метою здійснюють термографію.
Рентгенологічне дослідження проводять в обсязі, який диктується ситуацією. Досліджують скроневі кістки з використанням томографії внутрішнього слухового проходу, області яремної ямки і рваного отвору. Можуть бути показані комп`ютерна томографія з селективної ангиографией, дослідження сонних і вертебральних артерій, ретроградна югулографія. При рентегенографіі кісток черепа слід виключити хвороба Педжета.
Проводять ретельне неврологічне дослідження звертаючи увагу на функціональний стан IX, X, XI і XII черепних нервів. Зокрема, визначають чутливість м`якого піднебіння і задньої стінки глотки, смакову чутливість задньої третини мови. Виключають парез м`якого піднебіння і відповідної половини гортані (IX і X пари), визначають, чи немає атрофії м`язів плеча (XI пара), девіації мови (XII пара). Залежно від отриманих даних уточнюють обсяг судинного освіти в області яремного отвори.
Показано ретельне терапевтичне обстеження з метою виявлення симптомів вегетосудинної дистонії, захворювань крові, атеросклерозу і т. П.
Аудіометричне дослідження дозволяє уточнити характер приглухуватості. За допомогою імпедансметра судинні аномалії або пухлини вдається диференціювати від непульсірующей утворень типу ідіопатичного гематотімпанума або холестеатоми. У таких випадках пульсація судинного новоутворення реєструється в позитивній частці максимуму податливості (якщо пухлина стикається з «барабанною перетинкою). При великих розмірах пухлини ця величина зміщується в бік негативного тиску.
Комплекс досліджень проводять, керуючись принципом «крок за кроком», починаючи з рутинних методик дослідження і ускладнюючи їх у міру необхідності. Це дозволяє досить точно диференціювати діагноз і встановити джерело пульсуючого шуму, а також вирішити проблему найбільш раціонального підходу до лікування виявленої патології.

холестеринових гранульома

Розвиток холестеринової гранульоми в барабанної порожнини нерідко симулює новоутворення. Якщо врахувати, що вона часто супроводжується пульсуючим шумом, то можна зрозуміти лікаря, у якого перш за все виникає думка про гломусної пухлини. Зазвичай холестеринових гранульома супроводжує ідіопатичному гематотімпануму, т. Е. Ексудативному середнього отиту з синьою барабанною перетинкою, що ще більше ускладнює диференціальну діагностику.

Хворий С, 14 років, поступив в клініку в зв`язку зі скаргами на зниження слуху і відчуття пульсуючого шуму у лівому вусі. Ліва барабанна перетинка синя, в нижніх відділах випиналася у вигляді новоутворення рожевого кольору. Слухова труба зліва не продувалася. Рентгенологічне дослідження скроневих кісток: клітини соскоподібного відростка зліва затемнені. Змін в області яремних отворів не виявлено. Запідозрені гломусних пухлина середнього вуха зліва і вторинний ексудативний середній отит.
Вухо прооперовано. Клітини соскоподібного відростка виконані коричневою рідиною. В області вікна равлики виявлена пухка грануляційна тканина, яка виявилася під час гістологічного дослідження холестеринової гранулемою. Проведена общеполостная операція. Відчуття пульсуючого шуму у вусі зникло.

У наведеному спостереженні описана вихідна стадія ексудативного середнього отиту з утворенням в барабанної порожнини холестеринової гранульоми. Будучи молодою грануляційною тканиною, вона добре васкуляризована, в зв`язку з чим при її розташуванні у лабіринтових вікон і виникає відчуття пульсуючого шуму.

Синдром зяючою слухової труби

При хронічному туботімпанальном катарі і з інших причин іноді може порушуватися здатність слухової труби до «закриття» і вона починає зіяти [Лааман Е., Лааман К., 1978- O`Connor A., Shea J., 1981, і ін.]. У таких випадках нерідко спостерігається схожа з ексудативним середнім отитом симптоматика: з`являється неприємне відчуття «повноти» в вусі і знижується слух. Однак до цих явищ приєднуються і характерні для зяючою труби симптоми: звуки стають дратівливими, ехотічнимі. Виникає гиперакузия не тільки по відношенню до власного голосу, але і навколишніх звуків. Починає турбувати аутофония, і хворий може чути навіть власне дихання.
Після продування вуха ці явища на короткий час зникають, а потім виникають знову, особливо при інтенсивному втягуванні повітря через ніс. Створюється враження, що слухова труба не може довго підтримувати в середньому вусі позитивний тиск. За даними В. Magnuson [1978], тест із втягуванням повітря носом при одній закритій ніздрі в разі зяяння слухової труби буває позитивним у 82% хворих.
При отоскопії барабанна перетинка часто атрофична і коливається синхронно з диханням. При уповільненому глибокому вдиху вона починає «тремтіти». Тімпанометріческі часто виявляється її підвищена коливальна здатність. У лежачому положенні хворого зазначена симптоматика зменшується.
У таких випадках лікувальні заходи спрямовані на те, щоб будь-яким шляхом звузити глотковий отвір слухової труби. Для цього використовують припікання, введення в навколишню клітковину тефлоновим пасти, інсуффляцію в просвіт слухової труби борної і саліцилової кислот, введення в просвіт слухової труби 2% спиртового розчину йоду і 5% розчину трихлороцтової кислоти, перерезку і переміщення м`язів м`якого піднебіння, облітерація просвіту труби пластмасовими протекторами та т. п. Однак всі ці засоби малоефективні і забезпечують лише короткочасне поліпшення [Bluestone SD, Cantekin Е. I., 1981- Virtanen H., Palva Т., 1982, і ін.].