Діагностика - імпедансометрія - ексудативний середній отит
Оскільки рутинні методи дослідження прохідності слухової труби не є достатньо точними, в останні роки набуло поширення дослідження функціонального стану звукопровідногоапарату середнього вуха шляхом тімпанометрії. В основу методу покладено визначення акустичного імпедансу, або опору, на який наражається на шляху поширення звукова хвиля, проходячи через барабанну перетинку і систему слухових кісточок. Описано модифікації електроакустичних тестів для вимірювання акустичного імпедансу в клінічних умовах.
Вивчаючи акустичний імпеданс в клініці, Б. М. Сагалович і співавт. (1975) встановили закономірну залежність величини акустичного імпедансу від патологічних станів середнього вуха. Характерно, що, за їхніми даними, навіть незначні порушення прохідності слухової труби можуть бути зареєстровані Імпедансометрія внаслідок помітного підвищення акустичного опору середнього вуха. Відновлення прохідності слухової труби супроводжується нормалізацією імпедансу.
Аналогічні дані при вивченні акустичного імпедансу в клініці отримали P. Kluyskens і співавт. (1974), які у осіб, що страждали ексудативним середнім отитом, виявили підвищений опір звукопроводящей системи вуха. Приблизно такі ж результати отримав Г. А. Таваркіладзе (1977).
Таким чином, зазначений метод сприяв розробці досконалих методів дослідження функціонального стану середнього вуха, одним з яких є тімпанометрія.
Цей метод був введений в аудіометрію в 1960 р Він заснований на безперервній реєстрації імпедансу в процесі штучно створюваного повітрям в зовнішньому слуховому проході перепаду тиску в межах ± 200 мм вод. ст. В даний час цей метод як об`єктивний тест стану середнього вуха прийнятий у багатьох країнах.
Він нескладний і зручний для обстеження, особливо у дітей раннього віку. Графічне зображення такої динаміки отримало назву тимпанограм.
У нормі конфігурація тимпанограм нагадує букву Л. Її максимальний пік в нормальних умовах реєструється в нульовому положенні, т. Е. Коли тиск в барабанної порожнини врівноважено з атмосферним. В таких умовах система барабанна перетинка - слухові кісточки найбільш податлива.
Г. А. Таварткиладзе (1980) і В. Н. Ярнова (1980) стверджують, що тімпанометрія - надійний метод виявлення порушень функцій слухової труби і наявності випоту за барабанною перетинкою, особливо у маленьких дітей. Як відомо, у таких пацієнтів картина отоскопії і аудіометрія часто не дають точної інформації про характер ураження слуху. Принаймні J. Jori (1980) вважає, що при нормальній тимпанограм з великою часткою ймовірності можна виключити захворювання звукопровідногоапарату у дитини.
При ексудативному середньому отиті тімпанометріческая крива дуже характерна. Вона частково або повністю ущільнюється (випрямляється). Опір барабанної перетинки різко змінюється, якщо за нею розташовується баластних рідина. У таких випадках відбувається зміщення області максимального зламу кривої в сторону зниженого тиску, яке, як відомо, є найбільш частою причиною пропотівання рідкої частини крові в середнє вухо. За ступенем зміщення піку кривої можна судити про величину барометричного тиску в вусі.
М. Tiellau-Nikolaisen (1980) вважає, що плоска тимпанограм (якщо немає перфорації в барабанної перетинки), вказує на присутність випоту за барабанною перетинкою. Ступінь його в`язкості не позначається на характері кривої.
Таким чином, криві акустичного імпедансу у хворих ексудативним середнім отитом дуже характерні для цього захворювання, що само по собі є достатньою підставою для постановки діагнозу. Характерно і те, що рідина, що накопичується в барабанної порожнини, сприяє пригніченню акустичного рефлексу стремена м`язи у більшості хворих ексудативним середнім отитом. Г. А. Таварткиладзе (1980) вважає, що інтратімпанальное тиск нижче - 200 мм. вод. ст. (Тимпанограм типу С) і відсутність акустичного рефлексу є ознаками ексудату в барабанній порожнині.
Н. Iarger (1974) розрізняє п`ять основних типів тімпанометріческіх кривих, кожна з яких характеризує певний стан середнього вуха. Т. Jokogama (1980), крім цього, описує ще три кривих, дві з яких він пояснює млявістю барабанної перетинки і станом, що характеризує стадію дозволу ексудативного середнього отиту.
Таким чином, за допомогою тімпанометрії можна досить чітко встановити наявність випоту за барабанною перетинкою (найбільш часто буває при ексудативному середньому отиті), а також визначити інтратімпанальное тиск. Останній показник, як зрозуміло з сказаного, відображає стан вентиляційної функції слухової труби. За допомогою цього методу можна спостерігати в динаміці за ходом евакуації випоту з барабанної порожнини, що має певне прогностичне значення. Тенденція до нормалізації говорить про ефективність лікування. Треба лише мати на увазі, що нормалізація тімпанометріческой кривої при лікуванні від ексудативного середнього отиту дещо запізнюється по відношенню до аудіометричним даними. Коли процес у вусі тільки починається, тімпанометрія вже дозволяє реєструвати ці зміни, тоді як, судячи з аудіограмі, слух залишається нормальним. На це вказує Н. P. Thorn (1979), який, проводячи у школярів тімпанометр, виявив у деяких з них зміни в середньому вусі, які ще не реєструвалися при аудіометрії. Природно, що в таких випадках тімпанометрія допомагає виявити найбільш ранні зміни в звукопроводящей системі, зумовлені порушенням тубарной прохідності. Цей метод широко використовується для вивчення слухової труби як в клініці, так і в експерименті. Зміни інтратімпанального тиску можуть бути зафіксовані в залежності від ступеня зміщення максимального піку кривої в сторону зниженого або підвищеного тиску. Так, при досвіді Вальсальви повітря, що вдихається з зусиллям через слухову трубу в барабанну порожнину, створює там надлишковий тиск, що може бути негайно зафіксовано шляхом тімпанометрії. При нормальній вентиляційної функції слухової труби цей надлишок досить швидко (після декількох ковтальних рухів) ліквідується і тиск знову стає рівним атмосферному. При досвіді Тойнбі, навпаки, в барабанної порожнини виникає негативний тиск, який таким же чином може бути зафіксовано тімпанометр.
Сказане демонструє діагностичні можливості тімпанометрії при дослідженні інтратімпанального тиску в динаміці. При нормальній вентиляційної функції слухової труби штучно викликане зміна через деякий час зникає і інтратімпанальное тиск швидко повертається до вихідного.
В цьому відношенні слід вважати оригінальною одну із запропонованих експериментальних проб, що відбиває зміну функціонального стану слухової труби. Вона полягає в тому, що пацієнта поміщають в барокамеру, де безперервно змінюють зовнішній тиск. За допомогою безперервної тімпанометрії реєструють час вирівнювання тиску в барабанної порожнини (виникає аналогія з польотом в літаку) [Grot P. et al., 1982]. G. Bluestone (1981) міняв зовнішній тиск тільки в слуховому проході за допомогою компресора (± 200 мм вод. Ст.). При цьому проводилася безперервна імпедансометрія, яка дозволяла оцінювати здатність обстежуваного за допомогою ковтальних рухів швидко вирівнювати інтратімпанальное тиск до рівня зовнішнього. R. Coch і співавт. (1979) таким же шляхом досліджували здатність слухової труби врівноважувати інтратімпанальное тиск при негативному тиску в слуховому проході від -200 до -400 мм вод. ст. Тиск в середньому вусі вирівнювали за допомогою ковтальних рухів (при вільному носовому диханні), оцінюючи результат з урахуванням залишкового тиску. У нормі інтратімпанальное тиск врівноважувалося в межах 0-40 мм вод. ст. При помірній дисфункції різниця тисків перебувала в межах 41 -100 мм вод. ст. При порушеній функції тиск вирівнювалося лише частково, а при повній обструкції труби ефект вирівнювання був відсутній. Якщо інтратімпанальное тиск при підвищеному зовні не вирівнювалося, то стан слухової труби оцінювали як механічну обструкцію просвіту.
М. Seifert і співавт. (1979) методом тімпанометрії визначали функцію слухової труби у здорових людей при позитивному і негативному тиску з амплітудою ± 400 мм вод. ст. Встановлені прямі співвідношення між порушенням функції слухової труби і швидкістю вирівнювання інтратімпанального тиску при ковтанні.
В. Т. Долгих (1984) використовував аналогічну методику для дослідження функціонального стану слухової труби у хворих з різною патологією середнього вуха.
Т. Spillmann (1979) застосував при перфоративного отиті так званий аспіраційний метод, який полягав в тому, що за допомогою Імпедансометрія змінювали тиск в слуховому проході (± 200 мм вод. Ст.). Після триразового ковтання фіксували залишковий тиск в слуховому проході і оцінювали стан слухової труби. Метод заснований на активному відкритті слухової труби при ковтанні і більш фізіологічний, ніж таке ж дослідження з використанням досвіду Вальсальви.
Таким чином, ретельний огляд дихального тракту, функціональне дослідження слухових труб і тімпанометрія дозволяють з більшим ступенем вірогідності діагностувати ексудативний середній отит, виявити ступінь тубарной дисфункції і встановити прогноз щодо ефективності лікування.
