Тривале дренування барабанної порожнини - ексудативний середній отит
Відео: Rzayev R.M. Ретракционная кишеню барабанної перетинки
Тривале дренування барабанної порожнини є значним, але все-таки не вирішальним досягненням при лікуванні хворих ексудативним середнім отитом. Завдяки цьому методу порушується ланцюг патологічних змін, що розвиваються в порожнині середнього вуха при обструкції слухової труби, однак, ігнорується причина захворювання. У зв`язку з цим нерідкі рецидиви, при яких необхідно повторне дренування, що само по собі є паліативним заходом.
Метод полягає у введенні в парацентезной отвір дренажної трубки на більш-менш тривалий термін в розрахунку на те, що за цей час буде ліквідовано патологічний процес в слуховий трубі (частіше самостійно).
У 1873 р I. P. Bonnafont (цит. За P. Parat, 1969) описав застосовані ним вперше мірінготомію і тривалий дренування тимпанальной порожнини у хворого ексудативним середнім отитом. Парацентез призвів до того, що хворий, що страждав приглухуватістю протягом 30 років, став чути. Хороший слух зберігався 2 тижнів. , Поки не зачинилися парацентезной отвори. Тоді на прохання хворого була вдруге проведена мірінготомія. На цей раз слух зберігався 2 міс. Втретє в розріз була вставлена спеціальна канюля зі срібла, завдяки якій вдалося зберігати слух протягом декількох років.
З того часу минуло багато років, метод був забутий і лише в 1954 р його застосував знову В. W. Armstrong запропонувавши конструкцію дренажної трубки з поліетилену. Вона підтримує в барабанної порожнини тиск повітря, рівний атмосферному. Завдяки цьому зникають умови для розвитку в ній випоту з усіма наслідками, що випливають звідси наслідками. Відновлення аерації барабанної порожнини сприятливо впливає і на стан зміненої слизової оболонки середнього вуха, включаючи слухову трубу. Іноді цього достатньо, щоб пацієнт одужав без будь-яких додаткових лікувальних заходів. На той час дренажна трубка відходить сама або її, як непотріб, видаляє лікар. У більшості випадків це хірургічне втручання проходить без будь-яких наслідків для хворого, зокрема, для його слуху. І все ж слід застерегти від надмірного захоплення цим простим методом шунтування барабанної порожнини при лікуванні хворих на хронічний ексудативним отитом. Метод не вимагає особливих лікувальних зусиль і ефективний. Однак, це хірургічне втручання і його слід проводити обережно, за суворими показаннями, коли вичерпані всі можливості консервативного лікування.
Дренажні трубки (шунти)
Запропоновано велику кількість різновидів трубок (рис. 30).
Мал. 30. Варіанти дренажних трубок.
1 - трубка Амстронга- 2 - трубка Рейтера- 3 - трубка Ши- 4 - трубка Шепарта- 5 - трубка Рока- 6 - трубка Дональдсона- 7 - трубка Шепарда- 8 - трубка Шеа- 9 - трубка Шака- 10 - трубка Міндемана- 11 - трубка Сільверстейна- 12 - трубка Пер-Лее- 13 - трубка Утбрелла- 14 - трубка Кніхта- 15 - трубка Сільверстейн.
Форма їх вельми варіабельна: від довгих поліетиленових, які виводять з слухового проходу і фіксують до голови хворого [Hefter E., 1967], до коротких дренажів типу «котушка» або «запонка» [Sheeny I. L., 1964, і ін.]. Всі вони, за даними AGGibb (1980), повинні відповідати наступним клініко-технічним вимогам: 1) легко вставляться- 2) залишатися на місці стільки часу, скільки необхідно-3) не обтуріроваться- 4) не викликати тканинних реакцій- 5) перешкоджати попаданню води в середнє вухо- 6) бути достатньо дешевими.
Методика введення дренажної трубки. Існують різні власники-протектори для введення дренажної трубки в парацентезной отвір (рис. 31).
Мал. 31. Введення дренажної трубки в парацентезной отвір за допомогою спеціального протектора (1), щипців типу «алігатор» (2, 3) і видалення її (4-6).
Як показав наш досвід застосування таких пристосувань, вони дуже незручні в роботі. Шунт, фіксований на жорсткому внутрішньому стержні такого протектора, малорухомий, і його доводиться із зусиллям проштовхувати через вузький розріз барабанної перетинки, що призводить до її додаткової травми.
Для введення шунта в розріз перетинки ми користуємося звичайним гачком з набору інструментів для микроопераций на вусі. Шунт-котушку підводять до парацентезной отвору одним фланцем і потім вводять її в отвір, як запонку (рис. 32). Процедура здійснюється легко з мінімальною травмою для барабанної перетинки.
Мал. 32. Етапи введення дренажної трубки гачком (а-г).
Тривалість дренування. Дренажна трубка повинна перебувати в парацентезной отворі стільки часу, скільки потрібно лікаря. Зазвичай вона фіксується в барабанній перетинці 1-2 міс, рідше півроку, а потім самостійно відходить.
Н. Hug і I. Pfaltz (1980) все ж вважають, що у дітей до 16 років треба прагнути до того, щоб дренажна трубка залишалася в барабанній перетинці не менше 6 міс-при цьому результат лікування буває більш стійким.
На думку A. G. Gibb (1980), швидкість виштовхування трубки залежить від ряду причин: місця введення, положення трубки в розрізі барабанної перетинки, стану самої барабанної перетинки в місці введення шунта, конструкції трубки і матеріалу, з якого вона зроблена.
Місце введення трубки вибирають з урахуванням здатності епідермісу барабанної перетинки до постійної міграції. Він переміщається в певному напрямку (спереду назад) з переходом на задню стінку слухового проходу, тому рано чи пізно дренажна трубка як би вивіхівается з ранки і випадає в зовнішній слуховий прохід. Роблячи розріз барабанної перетинки, слід враховувати міграційний шлях епідермального покриву. Проте з питання про місце проведення мірінготоміі у отіатрів не існує певної думки.
С. Н. Хечінашвілі (1970) виробляє ендауральний тимпанотомія з повною евакуацією ексудату і введенням під тимпанальной клапоть двох дренажних поліетиленових трубок (або однієї двухпросветной). Через ці трубки проводять промивання барабанної порожнини розчинами лікарських засобів (гідрокортизон, антибіотики і т. П.). Терміни перебування таких дренажів в тимпанальной порожнини залежать від цитологічних показників промивної рідини з вуха, які визначають в динаміці (кількість нейтрофільних лейкоцитів і т. П.).
Аналогічної тактики дотримуються З. Н. Буракова і А. А. Берестецька (1975) та ін. Переваги методу вони вбачають у тому, що не пошкоджується барабанна перетинка.
Н. Silverstein (1980) виробляє тимпанотомія в тих випадках, коли барабанна перетинка різко стоншена. Він висвердлює в кістковій стінці канал до особового кишені і вводить в нього силіконову трубку. Після укладання меатотімпанального клаптя на місце дистальний кінець трубки виступає в слуховий прохід. Автор вважає, що таким шляхом можна добитися постійного дренування барабанної порожнини. При необхідності трубку прочищають мандреном, а якщо потреба в ній відпадає, її легко видалити.
Таким чином, існують різні думки про те, в якому місці барабанної перетинки слід робити розріз. Ми виробляємо його в задненіжнем відділі барабанної перетинки, отримуючи у більшості хворих стійкі позитивні результати.
Стан барабанної перетинки в області розрізу може відігравати певну роль при вирішенні питання про час відторгнення дренажної трубки. Якщо барабанна перетинка потовщена або в ній є тімпаносклеротіческіе бляшки, то розріз раціональніше робити через тімпаносклеротіческую пластинку, що помітно уповільнює процес відторгнення шунта. Те ж відбувається, якщо парацентез провести в області атрофічного рубця перетинки.
Конструкція дренажної трубки часто передбачає можливість фіксації введеної в парацентозное отвір трубки до рукоятки молоточка. Це досягається за допомогою освіти дротяної кліпси. В інших випадках, щоб утруднити процес «вивертання» трубки з отвору, подовжують внутрішній пелюстка котушки-трубки [Gibb A. G., 1980]. Так, Н. L. Joachims і співавт. (1980) в розріз перетинки вводять Т-образну трубку.
Всі ці вдосконалення не завжди дають належний ефект. Дренажну трубку доводиться систематично підправляти, іноді міняти (щоб прочистити засмітився канал) і т. П.
Матеріал, з якого зроблена трубка, має певне значення для тривалості її перебування в барабанній перетинці. Як правило, він повинен бути інертним і не дратувати краю перфорації. Зазвичай дренажні трубки виготовляють з тефлону, силікону або нержавіючої сталі.
О. G. Neumann і співавт. (1982) вважають, що в тих випадках, коли дренажні трубки з синтетичних матеріалів викликають реакцію непереносимості (за їхніми даними, це зазначається в 10% спостережень - при важкої алергії), краще використовувати трубки з чистого золота, внутрішній канал яких ретельно відполірований алмазним бором до отримання дзеркальної поверхні. Це запобігає їх закупорку. На думку авторів, такі трубки не викликають роздратування, не відкидаються, забезпечують хороший дренаж, не викликаючи ускладнень.
С. Н. Хечінашвілі і співавт. (1985) пропонують трубки з алюмооксидного кераміки.
Ми використовуємо тефлонові шунти власної конструкції типу запонки з різним діаметром внутрішнього каналу (0,8-1,2 мм). Діаметр шунта зазвичай підбирають в залежності від консистенції ексудату, виявленого при розтині барабанної порожнини. Чим більше в`язкість вмісту, тим більше діаметр встановленого в парацентезной отворі шунта. При розробці таких дренажних трубок особлива увага зверталася на ретельність шліфування внутрішнього каналу, щоб там не затримувалося виділення і не утворювалася пробка, (рис. 33).
Такі протези зазвичай добре переносяться хворими. Відразу після того як ексудат з барабанної порожнини відсмоктати і в розріз введена вентиляційна трубка, поліпшується слух і зникає відчуття закладеності у вусі. Залежно від величини вентиляційного отвору в трубці зберігається той чи інший дефект слуху, який представлений невеликим кістково-повітряним розривом переважно в зоні низьких частот. При невеликому вентиляційному отворі слух зазвичай нормалізується.
Зазвичай після того як в результаті дренування барабаяной порожнини тиск в ній вирівнюється, виділення через шунт припиняються вже через кілька днів. Барабанна перетинка набуває звичайні забарвлення і еластичність. Шунт з тефлону, як правило, не викликає будь-яких реактивних змін в тканинах і може перебувати там тривалий час.
При необхідності шунт можна виготовити самостійно з поліетиленової трубки відповідного діаметру.
Роблять це так (рис. 34).
Відео: Popular Videos - Ear & Otitis
Мал. 34. Виготовлення шунта з поліетиленової трубки.
а - потрібний відрізок трубочки надягають на протектор б - розпечений скальпель підносять до вільного краю трубки. Під впливом тепла фланець трубки заворачівается- в - трубку перевертають і піддають термічній обробці її вільний кінець- г - вид шунта зверху.
Тонку поліетиленову трубку з внутрішнім діаметром 1 мм рівно обрізають скальпелем. Потім скальпель нагрівають на спиртівці до червоного розжарювання і підносять його до кінця трубки, яка під впливом тепла нічінает плавитися і вивертатися назовні, утворюючи циркулярний валик. Трубку обрізають і таким же чином піддають термічній обробці її інший кінець. Утворюється трубка, за формою нагадує котушку. Її вводять в слуховий прохід, підводять краєм до парацентезной отвору і гачком проштовхують її, як запонку. Такий протез з поліетилену не викликає запальних змін в барабанній перетинці і добре переноситься хворими. Він може залишатися в вусі кілька місяців, після чого самостійно відторгається. Якщо цього не відбувається, його після анестезії видаляють гачком, попередньо переконавшись, що слухова труба добре прохідна.
Профілактика обтурації дренажної трубки. Для попередження обтурації трубки її слід робити якомога коротше. В цьому відношенні дренажну трубку у вигляді запонки слід вважати ідеальною. Важливо, щоб канал трубки був ретельно відполірований, а матеріал, з якого її роблять, володів низьким коефіцієнтом тертя. Тефлон цілком підходящий матеріал для шунта. Має значення і діаметр просвіту трубки: він повинен бути тим більше, чим більше в`язок ексудат. Хворий, якому показано тривале дренування, потребує систематичного нагляду лікаря. При необхідності прочищають засмітився канал і відсмоктують через нього накопичене в барабанної порожнини в`язке вміст.
Природно, що все дренажні трубки мають порожнистий канал для вентиляції, тому існує небезпека потрапляння води в барабанну порожнину і її інфікування.
G. F. Martin і співавт. (1980) дозволяють таким хворим плавання (без пірнання) за умови ретельної закупорки слухового проходу. L. P. Johnson і співавт. (1977) для захисту від води рекомендують користуватися наявними у продажу вушними вкладками, які, на їхню думку, виявилися ефективними в сезон плавання і при водних процедурах.
Н. Silverstein (1968) запропонував пробку для трубок, яка перешкоджає проникненню рідини в вухо, але добре пропускає повітря. Цю пробку він виготовляв з поліетиленової трубки малого діаметру, яку він вводив в просвіт шунта. Вільний її кінець він запаюють, а в бічних стінках робив маленькі отвори, що пропускають тільки повітря. При використанні пробки відзначені хороші результати.
Q. Bailey (1980) і R. P. Plotkin (1982) повідомляють про застосування напівпроникною мембрани для закриття зовнішнього кінця дренажної трубки. Вона являє собою політетрафлюоретіленовую плівку (тефлон), що складається з густої мережі волокон з порами діаметром до 0,2 мкм. Тимпанометрия показала, що через цю плівку повітря проходить відносно легко, завдяки чому швидко врівноважується тиск в барабанної порожнини і слуховому проході. У той же час плівка непроникна для води. Трубки Кастеллі випускаються промисловістю. На думку авторів, їх раціонально застосовувати у маленьких дітей, які при купанні не дотримуються режиму герметизації слухового проходу. Недоліком цієї мембрани слід вважати її здатність до швидкого закупорювання виділеннями з барабанної порожнини, які, будучи іноді тягучими, можуть виштовхнути мембрану з просвіту трубки.
Справедливості заради слід зазначити, що більшість отіатрів воліють користуватися звичайними дренажними трубками, рекомендуючи хворим стежити за тим, щоб у вухо не потрапила вода.
В. F. Jaffe і С. Hill (1981) вважають, що з дренажною трубкою можна купатися у відкритих басейнах, навіть не оберігаючи вухо від води-потрібно лише профілактично на ніч закопувати в вухо розчин поліміксину з гідрокортизоном. З 100 дітей, яких вони спостерігали протягом 3 років, відзначалися виділення з вуха тільки у 3, що не користувалися краплями. На думку авторів, вода і тімпаностоміческая трубка сумісні.
Ускладнення дренування барабанної порожнини вентиляційної трубкою. До мірінготоміі, як до будь-якого хірургічного втручання, слід ставитися з граничною обережністю через можливі ускладнень, часом досить небайдужих для хворого. Найбільш легким з них слід вважати закупорку просвіту дренажної трубки, через що може статися її передчасне відторгнення. Зазвичай дренажна трубка знаходиться в отворі барабанної перетинки кілька місяців (іноді півроку і більше), а потім самостійно відторгається, випадаючи в зовнішній слуховий прохід. Зсув і випадання її можна пояснити тим, що епідерміс барабанної перетинки безперервно мігрує зі швидкістю 0,05-0,07 мм на добу. У звичайних умовах це явище забезпечує ефективне закриття свіжих перфораций барабанної перетинки. Процес сприяє також видаленню шкірного детриту з слухового проходу, секрету церуменальних залоз, дрібних сторонніх тіл з поверхні перетинки і шкіри слухового проходу. Дренажна трубка як би вивіхівается зміщується шаром епідермісу і випадає назовні. У нашій практиці не було випадку, щоб вона випадала в барабанну порожнину. L. Jonson і співавт. (1980) повідомляють, що подібне ускладнення зустрічається в 0,1% з 697 спостережень. Якщо дренажна трубка випала, то в разі необхідності її вводять знову, поки не закрилася перфорація (зазвичай після відходження шунта вона закривається самостійно через кілька днів).
Більш серйозним ускладненням слід вважати інфікування барабанної порожнини після мірінготоміі з установкою шунта, в результаті чого з`являються сукровичні або гнійні виділення. За даними ряду авторів, тривала оторея зустрічається у 4-9% хворих ексудативним середнім отитом, яким проводилося тривале дренування барабанної порожнини [Jonson L. et al., 1980 Jundersen T. et al., 1976- Luxford W., Sheehy I. , 1982]. W. M. Luxford і J. L. Sheehy повідомляє, що через тривалу віді у 2 дітей потрібна була навіть масті-ідектомія. Як видно з наведених даних, ряд зарубіжних авторів відзначають високий відсоток нагноєнь після мірінготоміі. На наше переконання, останнім обумовлено порушенням асептики при виконанні операції. Ми, як правило, проводимо мірінготомію в операційній стаціонару після ретельної підготовки хворого до операції, і в останні роки практично не спостерігали тривалих виділень з вуха після того, як налагоджувалося вентиляція барабанної порожнини. Однак в одному випадку після мірінготоміі виникло досить небезпечне ускладнення.
Хвора М., 44 років, в вересні 1971 р госпіталізована в клініку в зв`язку з правостороннім ексудативним середнім отитом після перенесеного грипу. Лікування проводилося транстубарним введенням в барабанну порожнину суспензії гідрокортизону, в результаті чого ексудат з барабанної порожнини зник і відновився слух.
Через 2 міс госпіталізована повторно в зв`язку з рецидивом захворювання. 22.11 проведена мірінготомія. З барабанної порожнини видалена отсосом серозна рідина. Під тиском через слухову трубу введений гідрокортизон і в парацентезной отвір введена дренажна трубка. Виділення з трубки припинилися на 3-й день, і хвора була виписана для амбулаторного спостереження за місцем проживання.
Втретє звернулася в клініку через рік в зв`язку з інфікуванням вентильованого шунтом вуха: через шунт, пульсуючи, виділявся гній. Висіяв непатогенних білий стафілокок, чутливий до неоміцину і міцеріну. Розпочато лікування введенням в барабанну порожнину зазначених антибіотиків з додаванням гідрокортизону і химопсина. Всередину призначений еритроміцин. В результаті терапії генетично з вуха припинилося і хвора була виписана.
Через 2 тижні. поновилися гнійні виділення через шунт. Відчула нездужання, з`явився різкий головний біль, стала виявлятися менингеальная симптоматика. Терміново госпіталізована з явищами гнійного менінгіту.
1.05.72 р розширена мастоідектомія. Клітини соскоподібного відростка містили невелику кількість запального ексудату, слизова оболонка була помірно запалена. Проведено лікування масивними дозами антибіотиків. Настало одужання.
З цього спостереження видно, чим може закінчитися інфікування середнього вуха в результаті постійного носіння шунта. Але навіть в тих випадках, коли гноетечения немає, перебування вентиляційної трубки в парацентезной отворі може викликати роздратування барабанної перетинки з утворенням гранульоми. Остання може заповнювати не тільки всю барабанну порожнину, а й випадати в слуховий прохід.
За даними М. Hawke і М. Кеепе (1981), «інтубаційна» гранульома спостерігалася у 5 з 800 хворих. Вони вважають причиною утворення подібних гранульом лусочки кератину. Як підкреслює D. F. Wilson (1981), іноді епідерміс зовнішнього шару барабанної перетинки починає поширюватися по її внутрішній поверхні до надбарабанному поглибленню і соскоподібного печері, після чого утворюється холестеатома. Автор, який володіє 2 спостереженнями (на 1568 вух), рекомендує в подібних випадках проводити ревізію барабанної порожнини з наступною мірінгопластіка. Якщо вчасно не провести це втручання, то при глибокому поширенні холестеатомний мас може знадобитися общеполостная операція.
F. P. Schwerdtfeger (1981) після мірінготоміі спостерігав утворення холестеатомний мас через поширення епідермісу в барабанну порожнину через парацентезной отвір. Він вважає, що для профілактики подібних ускладнень розріз в барабанній перетинці слід робити якомога далі від фіброзного кільця, а при видаленні дренажної трубки ретельно видаляти плоский епітелій не тільки з країв утворилася стоми, але і з внутрішньої сторони барабанної перетинки. Для цього він рекомендує користуватися операційним мікроскопом і мікроінструментарію. Чим раніше це робиться (після мірінготоміі), тим менше ймовірність вростання епідермісу в барабанну порожнину.
Ще одним небезпечним ускладненням слід вважати освіту стійкої перфорації після відходження шунта. L. Johnson і співавт. (1980) виявили подібне ускладнення в 3,1% спостережень (на 697 вух), причому в 1,2% випадків перфорація все ж самостійно закрилася, а в 1,9% знадобилася мірінгопластіка.
Тривале перебування дренажної трубки в барабанній перетинці викликає її механічне подразнення, в результаті чого в ній можуть виникнути явища тимпаносклероз у вигляді хронічної фіброзної гіперплазії з подальшою гіалінізація і кальцификацией ділянок барабанної перетинки [Coeckelenbergh A. et al., 1982]. Це чітко продемонстрували М. Tos і співавт. (1983), які у дітей з двостороннім ексудативним отитом після аденотомии виробляли мірінготомію і дренування барабанної порожнини дренажною трубкою справа, залишаючи ліве вухо для спостереження. Через 1-3 роки при повторному обстеженні на тій стороні, де була виконана мірінготомія з дренажем, тимпаносклероз виявлявся значно частіше (48%), ніж на тій стороні, де операція не проводилася (10%).
З інших ускладнень F. Paquelin і співавт. (1977) вказують на можливість рубцювання барабанної перетинки зі зникненням її фіброзного шару і припаюванням до мису.
На закінчення слід ще раз відзначити, що мірінготомію необхідно розглядати як небайдуже хірургічне втручання. До нього вдаються лише в разі неефективності лікування, спрямованого на відновлення прохідності слухової труби. Виробляючи цю операцію, важливо вживати всіх заходів обережності, щоб уникнути нагноєння оперованого вуха.
Результати лікування тривалим дренуванням. Як уже зазначалося, цей метод використовується при наполегливому перебігу ексудативного середнього отиту, особливо у дітей. При в`язкому желатіноподобную вмісті він є єдино ефективним, здатним запобігти розвитку стійкої приглухуватості.
Дренажна трубка тривалий час знаходиться в розрізі барабанної перетинки. Через певний час її витягують або здебільшого вона відходить сама, будучи відірваної. До цього часу у більшості хворих відновлюється слух, і вони повторно до лікаря не звертаються. У таких випадках питання про ефективність лікування залишається відкритим.
Для того щоб оцінити віддалені результати лікування хворих ексудативним середнім отитом, ми спільно з Т. С. Пруїдзе і О. П. Паджевой вивчили 100 історій хвороби хворих, які за 10 років до цього були встановилися в клініку з приводу ексудативного середнього отиту. У більшості з них ефективним виявилося комплексне лікування, що включало транстубарное введення гідрокортизону (75%). Лише у 25 хворих (чоловіків і жінок) потрібні були більш енергійні заходи (мірінготомія). В основному це були особи старше 40 років. Після видалення ексудату з барабанної порожнини і введення гідрокортизону транстубарно під тиском в розріз барабанної перетинки вводили дренажну трубку з тефлону. Після цього всі хворі були виписані для амбулаторного спостереження. У 23 хворих результат лікування був цілком задовільним. У решти тимпанотомія не привела до поліпшення слуху з причин, які не залежали від хірургічного втручання (супутній кохлеарний неврит, спайковий процес в барабанної порожнини і т. П.). У всіх випадках під мікроскопом вдавалося побачити в барабанній перетинці на місці мірінготоміі рубець, який не чинив істотного впливу на слух. У 4 випадках дренажна трубка була витягнута лікарем через 1-4 міс після операції (за непотрібністю). В інших випадках вона відходила самостійно в терміни від 2 до 4 міс, а в 2 залишалася в барабанній перетинці більше 6 міс.
Однак в нашій практиці спостерігалися випадки, коли через стійкої непрохідності обох слухових труб хворі, щоб зберегти слух, були змушені користуватися вентиляційними трубками багато років.
Хвора Н., 72 років, звернулася в клініку в грудні 1969 року з скаргами на стійке зниження слуху і шум у вухах. Всі ці явища виникли без видимої причини. Багато років турбує атрофічний нежить.
Носові ходи широкі, слизова оболонка атрофична. Атрофія слизової оболонки носоглотки, велика кількість засохлих гнійних корок. Трубні валики атрофічний, глоткові отвори слухових труб невиразні. Продути вуха не вдалося. Праве вухо: барабанна перетинка синя, випнута і потовщена. Ліве вухо: барабанна перетинка мутна і втягнута. Шепітної мова хвора не розрізняє, а розмовну сприймає правим вухом з відстані 0,5 м, лівим - з 3 м. Аудіометрія: двостороння кондуктивна приглухуватість.
У зв`язку з підозрою на Гломусних пухлина справа зроблена тимпанотомія. Виявлений в барабанної порожнини в`язкий, що тягнеться, коричневого кольору ексудат з працею видалений. Барабанна перетинка покладена на місце. Слух помітно покращився. У розріз барабанної перетинки введений тефлоновий шунт з каналом, великого діаметра (1,2 мм). Зліва також проведена мірінготомія. З барабанної порожнини видалений в`язкий ексудат. У розріз барабанної перетинки введений шунт. Слух покращився.
Протягом 11 років хвора періодично зверталася в клініку (8 разів) для відновлення дренування, кожен раз, коли вентиляційна трубка самостійно відторгалася. Це дозволяло їй обходитися без слухового апарату.
Таким чином, найчастіше пробну тимпанотомія ми виробляли з метою уточнення діагнозу, коли ситуація була не зовсім ясна. У тих випадках, коли в барабанної порожнини виявляли в`язкий, тягучий ексудат, операцію завершували мірінготомія з введенням дренажної трубки великого діаметру.
Л. Г. Сватко та співавт. (1979) застосовують тимпанотомія з лікувальною метою у дітей, які страждають ексудативним середнім отитом. Операцію вони завершують так званим парамеатальним дренажем, укладаючи під край отсепарованно барабанної перетинки дренажні трубки з поліетилену. Надалі вводять через них в барабанну порожнину необхідні лікарські речовини, а за непотрібністю видаляють. На думку авторів, така методика дозволяє зберегти цілість барабанної перетинки.
Оцінюючи нашу тривалу практику лікування хворих ексудативним середнім отитом методом тимпанотомія з тривалим дренуванням барабанної порожнини шунтом, можна прийти до висновку, що в тих випадках, коли цей метод показаний, він позитивно позначається на збереженні слуху і попереджає розвиток стійкої приглухуватості. Н. Hoffman-Lawless і співавт. (1981) при обстеженні дітей, у яких лікування ексудативного середнього отиту проводили методом тривалого дренування, також не спостерігали стійких розладів слуху.
A. G. Gibb (1980), який має досвід використання великої кількості вентиляційних трубок у дітей до 14 років, вважає, що в дитячому віці дуже важливо якомога раніше відновити слух, необхідний для нормального розвитку дитини. Введення в барабанну порожнину дренажної трубки відразу поліпшує його. Крім того, відновлення вентиляції порожнин середнього вуха веде до поліпшення функції самої слухової труби. Тим самим запобігає розвиток стійких змін, пов`язаних з тривалим вакуумом. На думку автора, дренування барабанної порожнини може бути використано у маленьких дітей з профілактичною метою в «небезпечному» періоді дитинства, коли найбільш ймовірно пошкодження слухової труби через гіпертрофії лімфоїдної тканини і недорозвинення м`язів, які піднімають м`яке піднебіння.
М. Tos і G. Poulsen (1976), вивчаючи результати лікування ексудативного отиту з використанням вентиляційної трубки у 108 дітей (в терміни від 1 року до 5 років), прийшли до висновку, що у більшості дітей (97,5%) відбувається стійке поліпшення слуху. За даними дослідження (тімпанометрія, проба Вальсальви та ін.), Вони розділили дітей на 5 груп:
1) з хорошим ефектом лікування: з нормальними показниками тімпанометрії від +50 до -50 мм вод. ст., рухливість барабанної перетинки за відсутності випоту за нею (67%) -
2) з задовільним ефектом, тимпанальной тиском від -100 до -300 мм вод. ст. або плоскою тімпанометріческой кривої, рухливістю барабанної перетинки (25%) -
3) з повторним накопиченням секрету в барабанній порожнині (1,6%) -
4) з ознаками адгезивного отиту з повним або частковим ателектазом барабанної перетинки при поганій функції слухової труби (3,7%) -
5) з ускладненнями: невеликими центральними перфораціями в барабанній перетинці при хорошій функції слухової труби (1,7%) і холестеатомой (1%).
Що стосується стану барабанної перетинки у цих дітей, то вона виявилася нормальною у 25% і дифузно-атрофичной, «млявою» або втягнутою - у 44% хворих. У зв`язку з рецидивом захворювання (протягом 5 років) у 23% дітей (42 вуха) довелося повторити мірінготомію з дренуванням, причому на цей раз ефект був значно нижче.
За даними J. Pappas (1974), який має досвід 1460 мі-рінготомій, у хворих, вік яких коливався від 21/2 міс до 83 років, одноразове дренування барабанної порожнини вентиляційної трубкою було успішним у 85,5% хворих. Іншим цю процедуру робили 2 рази і більше.
F. Paquelin (1977) вважає, що подібні рецидиви захворювання після відходження трубки виявляються в 3 35% випадків.
У зв`язку з цим М. Ben-Ami і співавт. (1983), спостерігаючи протягом 10-14 років 64 дітей з ексудативним середнім отитом (104 вуха), встановили, що лише у 81 дренажна трубка після мірінготоміі вводилася один раз. У 15 спостереженнях її вводили два рази, в 4 - три рази, а ще в 4 - чотири рази.
Важливо, щоб повторне введення дренажної трубочки було зроблено своєчасно, коли ще не наступили слипчивого зміни в барабанної порожнини з утворенням окремих камер, заповнених ексудатом. Спайки можуть фіксувати кісточки і перекривати барабанне отвір слухової труби. У таких випадках не можна уникнути розширеної операції на середньому вусі.
