Висновок - ексудативний середній отит
Відео: «Реанімація». отит
Протягом останніх десятиліть не згасає інтерес отіатрів до проблеми ексудативного середнього отиту. Це пояснюється значним поширенням хвороби, труднощами діагностики, відсутністю надійних методів лікування і небезпекою ускладнень, що ведуть до стійкої приглухуватості.
Триває активний пошук методів і засобів, спрямованих на ранню профілактику стійкого зниження слуху, так як все ще недостатньо вивчені причини виникнення захворювання. Неясна роль попередніх захворювань дихального тракту у розвитку структурних змін слизової оболонки слухових труб. Уточнюється анатомічна будова мікроструктур слухової труби, її м`язової системи, нервових елементів, лімфоїдного апарату, мукоцілліарной системи і т. П.
Вивчаються взаємозв`язок патологічних змін лімфоїдних утворень глотки з розвитком тубарной дисфункції, вплив турбулентних потоків повітря, що виникають при викривленні носової перегородки, на вентиляційну функцію слухової труби, вплив вживання контрацептивних засобів на слизову оболонку дихального тракту і т. Д.
Патогенез захворювання добре вивчений, висунуто чимало концепцій і все ж залишається чимало питань, які потребують вирішення.
З одного боку, вивчаються механізми виникнення негативного інтратімпанального тиску, що стимулює утворення випоту, і залежно від цього тиску амортизаційних властивостей «ретротімпанальной повітряної подушки», а також вплив штучної вентиляції барабанної порожнини на абортивний перебіг процесу, роль регулюючих інтратімпанальное тиск баро-і хеморецепторів середнього вуха .
З іншого боку, уточнюється значення бактеріальної флори, в тому числі анаеробів, і вірусів в розвитку супутнього «мукозиту». Дослідження клітинної дисоціації в випоті з барабанної порожнини все ж показує, що запальна реакція тканини знаходиться на другому плані, а головним є асептичне запалення.
В цьому відношенні цікаві результати вивчення захисних імунних механізмів слизової оболонки середнього вуха, представлених поєднанням В- і Т-клітин, антитіл, макрофагів і інших клітинних ефекторів, що перешкоджають проникненню бактерій і вірусів в тканини середнього вуха. Вивчаються білкова дисоціація - імуноглобуліни у вмісті барабанної порожнини і сироватці крові, характер фагоцитозу.
Активно ведуться біохімічні дослідження ексудату (вміст ліпідів, вільного холестерину, вільних амінокислот, лізосомних тіолових протеаз, простагландину Е2 і т. П.).
Більшість авторів приходить до висновку, що виявлені ними біохімічні зміни ексудату відображають лише різні фази одного і того ж процесу і залежать від глибини септичного запалення і реактивного стану мукоперіоста. Представляють інтерес новітні дослідження субепітеліального простору мукоперіоста за допомогою гістохімічних, гістологічних та ультраструктурних методів. Ці дослідження дають можливість більш повно розкрити механізми патологічних змін в слизовій оболонці середнього вуха, що виникають в процесі тривалого вакууму на різних етапах захворювання. Можливо, в недалекому майбутньому ці критерії дозволять більш обгрунтовано судити про глибину патологічних змін слизової оболонки дихального тракту, слухової труби і середнього вуха, що дозволить виробити більш раціональний план лікування.
За клінічним перебігом розрізняють гостру, підгостру і хронічну стадії отиту.
Гострий ексудативний середній отит найчастіше виникає в період простудних захворювань дихального тракту бактеріального або вірусного походження, рідше - при загостренні алергічного процесу. Ексудат в таких випадках зазвичай серозний, легко зміщується. Зміни слуху носять флюктуирующий характер і залежать від положення голови. У дітей раннього віку гострий початок ексудативного середнього отиту часто не діагностується, так як симптоматика в цей період буває вельми мізерною, а, крім того, захворювання схильне до самолікування.
Якщо лікування затягується, то ексудат набуває більш в`язку консистенцію і зміни слуху стають більш стійкими, хоча і оборотними, барабанна перетинка набуває синього кольору. Розпад еритроцитів крові в барабанної порожнини нерідко веде до утворення так званої холестеринової гранульоми, яка має небезпеку ускладненнями.
При тривалому перебігу захворювання в середньому вусі можуть настати зміни, що ведуть до стійкої приглухуватості. У процес втягується епітеліальний покрив мукоперіоста (метаплазія епітелію), зростає число келихоподібних клітин, що продукують слиз, внаслідок чого ексудат набуває мукоїдному характер. Згодом процес захоплює і підслизовий сполучнотканинний шар: він потовщується, в ньому виникають гиалиноз, а потім і кальцифікація. Відбуваються відкладення солей в суглобах і зчленуваннях, дегенеративна атрофія м`язів, що веде до стійкої приглухуватості. В результаті резорбції рідкої частини ексудат густіє, організовується, виникають численні камери і спайки, що фіксують найчастіше ковадло і стремечко, що блокують лабіринтові вікна. Виникає адгезивний процес і, як наслідок його, стійка приглухуватість.
Порушення вентиляції середнього вуха може привести до розвитку так званої ретракционной холестеатоми і «чорному» мастоїдиту, що викликає деструкцію скроневої кістки.
Рання діагностика ексудативного середнього отиту дозволяє попередити стійкі зміни слуху. Діагноз встановлюють на підставі результатів вивчення анамнезу і дослідження верхніх дихальних шляхів (обов`язково інструментальне дослідження глоткових отворів слухових труб).
Важливим елементом діагностики є отоскопія, яку слід проводити за допомогою збільшувальною оптики. Таким шляхом можна виявити не різко виражені ознаки рідкого вмісту в барабанної порожнини.
Істотну допомогу може надати пробне продування вуха. Про функції слухової труби і характер інтратімпанального тиску судять за даними тіпанометріі. Це дуже важливе дослідження, вкрай необхідне при масовому обстеженні дітей, так як воно дає цілком об`єктивну картину стану середнього вуха. Підмогою в діагностиці є аудіометрія. Характерним симптомом наявності ексудату в барабанній порожнині слід вважати зміну сприйняття звуків по повітрю при зміні положення голови.
Незважаючи на настільки великий арсенал засобів, розпізнавання ексудативного середнього отиту, не завжди настільки просто, як може здатися на перший погляд. Захворювання слід диференціювати від гломусної пухлини, істинного крововиливу в барабанну порожнину, отогенний ликвореи, отосклерозу, адгезивного отиту та інших патологічних станів середнього і внутрішнього вуха. Нерідко діагноз встановлюють лише під час операції.
Слід підкреслити важливість і доцільність врахування чинників, здатних впливати на оболонку дихального тракту, а отже, глоткового отвору і каналу слухової труби у хворого ексудативним середнім отитом. Це кліматичні умови, забруднення зовнішнього середовища, конституціональні особливості, вроджені аномалії розвитку, схильність до алергії, особливості харчування і одягу, порушення правил гігієни, соціально-економічні умови та ін.
Дуже важливим фактором, що обумовлює ефективність терапії, є правильна оцінка стану дихального тракту, його лімфоїдних утворень, стадії і характеру патологічних змін в самому вусі. Зазначені особливості слід враховувати при розробці плану лікування.
Іноді гострий ексудативний середній отит може поступово регресувати. У такому випадку лікування зводиться до нормалізації функції слизової оболонки дихального тракту. Залежно від характеру респіраторного захворювання для відновлення функції слухових труб можуть бути використані антибіотики або антиалергічні засоби. Прогноз найбільш сприятливий при банальному набрякло-катаральному фарінготуботімпанальном захворюванні, викликаному респіраторну інфекцію. У цьому випадку використовують методи загальнотерапевтичного впливу. Допустима вичікувальна тактика по відношенню до захворювання вуха, оскільки ексудативний середній отит є симптомом гострої оклюзії слухової труби запального генезу. Ефективним методом лікування сальпінгіту слід вважати катетеризацию слухової труби з введенням в її просвіт лікарських препаратів протизапального і протинабряклого дії (суспензія гідрокортизону і ін.).
Якщо не вдається відновити дренажну і вентиляційну функції слухової труби і захворювання набуває затяжного характеру, то раціонально вдатися до більш енергійних методам лікування, так як в основі патологічного процесу, що веде до обструкції слуховий труби, лежать труднообратімим патологічні зміни (хронічна алергія, системні захворювання та ін .). У подібних випадках лікування повинно бути досить тривалим.
Іноді може виникнути необхідність в хірургічному втручанні на вусі. Найбільш щадним варіантом втручання може бути тімпанопункція, при якій лікарська речовина вводять в барабанну порожнину шляхом проколу барабанної перетинки. Однак цей метод прийнятний в основному тоді, коли вміст барабанної порожнини має серозний характер і, отже, може бути евакуйоване через слухову трубу або відсмоктування через ін`єкційну голку. Якщо ж ексудат густий і в`язкий, то єдиною можливістю видалити його з барабанної порожнини є мірінготомія. Видаляють ексудат отсосом через парацентезной отвори. Наступний етап лікування полягає у відновленні прохідності слухової труби за допомогою лікарських засобів, що вводяться в неї під тиском з боку барабанної порожнини.
Якщо таким шляхом відновити нормальну прохідність слухової труби не вдається і основна причина її обструкції не усунуто, то можна очікувати рецидиву захворювання незабаром після того, як закриється парацентезной отвір. У цих випадках виникає необхідність в штучній аерації барабанної порожнини за допомогою дренажних трубок різних конструкцій. Вентилювати барабанну порожнину потрібно стільки часу, скільки необхідно для відновлення прохідності слухової труби, іноді багато місяців.
Відхилення протягом ексудативного середнього отиту можуть призвести до розвитку незвичайної форми захворювання, в основі якої лежить крововилив в барабанну порожнину. Барабанна перетинка набуває синього забарвлення. При мірінготоміі з барабанної порожнини в`язка рідина коричневого кольору. Такою вона стає в результаті розпаду еритроцитів, при якому в ексудаті з`являється надмірна кількість вільного холестерину, що випадає потім в осад у вигляді гострих кристалів. Як реакція на подразнення слизової оболонки прісталламі холестерину починає формуватися своєрідна грануляційна тканина з великою кількістю холестеринових кристалів ( «холестеринових гранульома»). Перебіг захворювання затяжне, упорное- нерідко потрібні більші і травматичні оперативні втручання аж до мастоідектомія.
Таким чином, можна відзначити наступні закономірності розвитку патологічного процесу в середньому вусі при ексудативному середньому отиті: 1) вторинні зміни в слизовій оболонці дихального тракта- 2) порушення прохідності слухової труби-3) вакуум в барабанної порожнини і скупчення екссудата- 4) резорбцию рідкої частини ексудату і його желатинизации з утворенням спаек- 5) адгезивні явища і внаслідок цього стійку приглухуватість.
Як видно зі сказаного, профілактичні заходи, спрямовані на попередження стійкої приглухуватості, найбільш ефективні, в тих випадках, коли вони проводяться в період ранніх проявів захворювання. У зв`язку з цим основне значення набувають профілактичні огляди дітей дошкільного та шкільного віку. Їх основна мета - діагностика і лікування хронічних захворювань носа, навколоносових пазух і носоглотки (аденоїди).
