Лікування - ексудативний середній отит
Лікування хворого ексудативним середнім отитом не може бути уніфікованим, оскільки доводиться враховувати стадію і характер захворювання, особливості етіології, загальний стан і вік хворого, гігієнічні та кліматичні умови, в яких він проживає, і т. Д.
В першу чергу слід спробувати усунути всі причини тубарной дисфункції. Потім відновлюють слух і після цього розробляють профілактичні заходи, спрямовані на запобігання стійких, незворотних змін в вусі.
Намагаючись розкрити сутність хвороби, деякі отіатрії називають ексудативний середній отит труботімпанальним катар або навіть фарінготуботімпанальним захворюванням, прагнучи підкреслити роль стану дихального тракту і дисфункції слухової труби в розвитку хвороби. У зв`язку з цим в комплекс лікувальних заходів можуть входити коригуючі операції в порожнині носа, санирующие операції на придаткових пазухах, аденотонзіллектомія, методи відновлення функції слухової труби (антибактеріальна і десенсибілізуюча терапія, хірургічні операції на вусі).
Застосовуючи такий великий обсяг лікувальних заходів, важливо дотримуватися принципу «крок за кроком», починаючи лікування з найбільш сприятливих варіантів. Ефективно лише добре продумане комплексне лікування.
Лікування захворювань дихального тракту
В першу чергу необхідно усунути супутні захворювання дихального тракту. Нерідко ексудативний середній отит розвивається на тлі гострого респіраторного захворювання, і в подібних випадках доцільно дотримуватися вичікувальної тактики, так як зазвичай у міру загасання симптомів респіраторного захворювання випіт з барабанної порожнини евакуюється здебільшого самостійно. Якщо ж ексудативний середній отит набуває затяжного перебігу, то доводиться вживати енергійних заходів до усунення наслідків респіраторного захворювання за допомогою медикаментозних засобів.
Причиною ексудативного середнього отиту може бути хронічне захворювання носа або навколоносових пазух. Для відновлення носового дихання в подібних випадках доводиться вдаватися до більш енергійних заходів з використанням гальванокаустику або ультразвукової дезінтеграції носових раковин, резекції їх гіпертрофованих ділянок, видалення поліпів і т. П. Якщо в процес залучені і навколоносових пазух, то обсяг лікувальних заходів повинен бути розширений. При алергічному ураженні їх показані специфічна і неспецифічна десенсибілізація, курортне лікування. При наполегливому перебігу алергії дихального тракту виникає проблема комплексного лікування, що проводиться спільно з алергологом. При алергії прогноз захворювання може бути дуже несприятливим.
Якщо дисфункція слухової труби обумовлена гнійним запаленням навколоносових пазух, то лікування більш перспективно: в більшості випадків успішне консервативне або хірургічне лікування сінуіта гарантує стійке лікування ексудативного середнього отиту. I. I. Grote і W. Kuijpers (1980) у 170 з 184 дітей з одностороннім ексудативним середнім отитом, обумовленим гнійний гайморит, відзначили ефект при промиванні пазухи. Лише у 14 дітей, незважаючи на успішне лікування гаймориту, потрібна була мірінготомія з введенням дренажної трубки. У таких випадках лікування слід проводити після того, як повністю ліквідовано процес в придаткових пазухах носа, інакше спроба стимулювати евакуацію ексудату з барабанної порожнини шляхом продування вуха балоном або катетеризацією, не кажучи вже про мирин-готом, може викликати гнійне запалення середнього вуха.
Якщо основною причиною тубарной дисфункції є аденоїдні вегетації, то аденотомия - найбільш ефективний засіб лікування. В даному випадку ефект операції залежить від того, наскільки ретельно з носоглотки видалена надлишкова лімфоїдна тканина. P. Meltzer (1967) рекомендує проводити аденотомию під контролем зору, відтягуючи м`яке піднебіння. Він вважає за необхідне видаляти при цьому все лімфоїдні освіти, в тому числі бічні валики глотки і лімфоїдну тканину в глоткових кишенях.
Таким методом користуємося і ми, відтягуючи еластичним катетером м`яке піднебіння, особливо при видаленні аденоїдів у дорослих. Однак ми вважаємо ризикованим маніпулювати аденотомия поблизу глоткового отвору слухової труби, щоб уникнути стійких рубцевих змін. У подібних випадках деякі автори рекомендують доповнити аденотомию інтратубарним радіоактивним опроміненням. Прихильником такого методу лікування є д-р Flach з НДР.
Існує думка, що у дітей треба не обмежуватися аденотомії, а слідом за нею зробити мірінготомію і ввести вентиляційні трубочки, щоб запобігти розвитку стійкої приглухуватості, що впливає на загальний розвиток дитини і розвиток мови [Elverland H. et al., 1981- Welleschik В., 1983].
Н. I. Vogi (1977) відібрав дві рівноцінні групи по 100 дітей, які страждають двостороннім ексудативним середнім отитом і аденоидами. В одній групі дітей він видаляв тільки аденоїди, в іншій - поєднував аденотомию з мірінготомія і введенням дренажних трубок. Через 18 міс при огляді виявлено, що позитивний результат у першій групі отримано у 70%, у другій - у 78% хворих. Якщо врахувати, що виявлена ним різниця в результатах виявилася статистично недостовірною, то можна прийти до висновку, що аденотомии цілком достатньо для лікування дітей, які страждають ексудативним середнім отитом. В цьому відношенні цікаве дослідження провів I. H. Leek (1977), який 31 дитині з двостороннім ексудативним середнім отитом і аденоидами справив аденотомию, а потім з одного боку (правої) виконав мірінготомію і ввів дренажну трубку. При огляді через рік не виявлено помітної різниці в результатах лікування правого і лівого вуха.
Як же слід вирішувати питання про те, чи достатньо аденотомии або необхідна мірінготомія?
Н. Mori і співавт. (1980) в подібних випадках перед операцією обов`язково обстежують дітей шляхом тімпанометрії. За допомогою цього методу визначалося початковий стан системи звукопроведення. Зазвичай якщо за барабанною перетинкою є випіт, то реєструється тимпанограм типу В і відсутній акустичний рефлекс. Після аденотомии у більшості дітей слух покращувався (тип тимпанограм У змінювався на тип А або С) і виникав перш відсутній стапедіальний рефлекс. Ці показники автори вважали критерієм одужання. Зазвичай у таких дітей нормалізація слуху настає через 1-2 міс після аденотомии.
Досвід показав, що питання про необхідність мірінготоміі у дітей, у яких аденоїди є причиною ексудативного отиту, має вирішуватися індивідуально і лише після того, як через 6-10 тижнів. після аденотомии будуть проведені контрольна аудіометрія, тімпанометрія і повторне дослідження носоглотки. Тільки після цього можна судити про необхідність шунтування вуха, яким, на жаль, захоплюються багато отіатрії.
I. De Gandt і R. Hiernaux (1983) навіть вважають, що дренажні трубки для тривалої вентиляції вуха у дітей 2-3 років слід застосовувати з профілактичною метою, так як в цьому віці немає сенсу видаляти аденоїди через схильність їх до рецидиву. За їхніми спостереженнями в цьому віці аденоїди рецидивують в 60% випадків. При наявності ексудату в барабанній порожнині автори вважають за краще відразу виробляти мірінготомію і на тривалий час вводити в вухо шунт, а адено- томию здійснювати у віці 5-6 років, коли аденоїди рецидивують значно рідше. Може бути, тому у дорослих аденотомия є цілком радикальним методом лікування при наявності випоту за барабанною перетинкою і мірінготомія з введенням дренажної трубки, за нашими спостереженнями, здебільшого є зайвою.
М. Tos (1979) вважає, що хоча є певна кореляція між величиною аденоїдів і характером вмісту в барабанної площині (при великих аденоїдах ексудат більш в`язкий), все ж аденотомия не завжди буває успішною. Мабуть, в таких випадках аденоїди не єдина причина отиту.
Ю. А. Сушко та В. В. Римар (1984) вважають, що у хворих ексудативним середнім отитом необхідно ретельно обстежити і мигдалики. Збільшуючись, вони можуть випинати знизу перетинчастої дно хрящової частини слухової труби і звужувати просвіт її глоткового отвору. При показаннях до тонзилектомії ця операція повинна бути включена в загальний комплекс заходів, спрямованих на поліпшення прохідності слухових труб.
