Визначення пізніх шлуночкових потенціалів - аритмії серця (5)
Визначення пізніх шлуночкових потенціалів на усереднених поверхневих ЕКГ
На рис. 11.11 схематично представлені різні підходи до визначення пізніх потенціалів.
Пізні шлуночкові потенціали зазвичай визначаються як низкоамплитудная фрагментарна активність, що виникає після закінчення комплексу QRS і захоплююча частина сегмента ST. В даний час не існує загальновизнаних критеріїв оцінки пізніх потенціалів. Один з основних питань такий: тільки чи потенціали, що виникають після закінчення комплексу QRS, слід називати «пізніми шлуночковими потенціалами» або ж цей термін застосовний до будь-якої низкоамплитудной активності, навіть якщо вона починається до закінчення комплексу QRS на поверхневій електрограмі. Наша група [14, 35] і ряд дослідників [18] не беремо до уваги закінчення комплексу QRS (Див. Рис. 11.11), тоді як інші вважають, що низкоамплитудная активність можна розглядати як пізні потенціали тільки в тому випадку, якщо вона хоча б деякий час триває за межами комплексу QRS (Див. Рис. 11.11). Перший підхід базується на даних, отриманих при ендокардіальних картировании під час хірургічної операції, які показують, що фрагментарна низкоамплитудная активність (в основному на кордоні з аневризмою) починається ще до закінчення комплексу QRS. Нещодавно це було підтверджено Simson і співавт. [36]. Отже, в деяких випадках закінчення комплексу QRS на стандартній поверхні ЕКГ відображає низкоамплитудная активність. Саме тому .після успішного усунення аритмогенной зони в ході операції, виконаної на підставі даних картування послідовності активації із застосуванням кругової субендокардіальному вентрікулотоміі [24, 37, 38] або резекції субендокарда [25], такі потенціали на кінці комплексу QRS більше не реєструються, а сам комплекс QRS коротшає [25].
Мал. 11.10. Поверхнева ЕКГ, отримана тим же способом, що і на рис. 11.9. У даного хворого, також має стабільну шлуночкову тахікардію і аневризму лівого шлуночка, спостерігається дуже довгий низькоамплітудних «хвіст», захоплюючий частина сегмента ST. Крім того, на стандартній ЕКГ відзначаються деякі флуктуації.
Мал. 11.11. Різні способи визначення пізніх потенціалів (див. Текст).
Відео: Як дізнатися приблизний термін життя людини
Мал. 11.12. Тривалість пізніх потенціалів (ПП) у 26 хворих з єдиним нападом шлуночкової тахікардії (ШТ), у 62 хворих з хронічною рекуррентной шлуночкової тахікардією (ХРЖТ) і у 15 хворих з фібриляцією шлуночків (ФШ), не пов`язаної з гострим інфарктом міокарда. Обговорення в тексті.
Ми в своєму підході використовуємо візуальну ідентифікацію пізніх потенціалів на усереднених записах (див. Рис. 11.7 і 11.11). При цьому ми не намагалися зв`язати момент появи пізнього потенціалу з закінченням комплексу QRS на стандартній електрограмі. Якщо на кінці посиленого комплексу QRS візуально визначається низькоамплітудних сигнал, то перший етап вимірювання тривалості пізнього потенціалу полягає у виявленні його кінця. Як еталон береться амплітуда шуму нульової лінії (в кінці сегмента ST). Згідно з нашим критерієм, пізній потенціал закінчується і переходить в шум нульової лінії в точці, де низькоамплітудних сигнал перевищує середній рівень шуму не більше ніж в 3 рази. Потім початок пізнього потенціалу візуально визначається за положенням ізоелектричного сегмента між комплексом QRS і пізнім потенціалом. У більш частих випадках, коли пізні потенціали постійно зливаються з комплексом QRS, початок пізнього потенціалу визначається візуально як точка, в якій амплітуда сигналу значно перевищує амплітуду середньої та термінальної частин пізнього потенціалу. Тривалість пізнього потенціалу в кожному конкретному випадку вимірюється від початку до кінця сигналу, що визначаються описаним вище способом. Мінімальна тривалість пізнього потенціалу вважається рівною 10 мс.
Відео: Розмірковуючи про серцебитті
Мал. 11.13. Визначення істинного QRS, загального QRS і пізнього потенціалу, що використовується при автоматичної ідентифікації пізніх потенціалів в комп`ютерній програмі, розробленій Karbenn і співавт. [41].
З іншого боку, Deff і співавт. [39], в основному використовують ту ж систему [14], визначають максимальну тривалість комплексу QRS в 6 відведеннях з низьким дозволом (рис. 11.12). Фрагментарна електрична активність, що перевищує максимальну тривалість комплексу QRS принаймні на 10 мс, визначається як затримана деполяризация.
На думку Simson [18], затриману деполяризацію (пізній потенціал) можна вважати виявленої, якщо величина вектора, отримана для останніх 40 мс відфільтрованого і усередненого комплексу QRS, не перевищує 25 мкВ (див. рис. 11.9 і 11.10). Природно, це більш об`єктивний підхід, оскільки вимір амплітуди термінальної частини посиленої комплексу QRS здійснюється за допомогою комп`ютерної програми.
Пізніше Denes і співавт. [40] запропонували ідентифікувати пізній потенціал, визначаючи його початок від точки, де сигнал комплексу QRS стає менше 40 мкВ (див. рис. 11.11). Інтервал між цією точкою і закінченням посиленого, відфільтрованого і усередненого комплексу QRS, за остаточною оцінкою, запропонованою в програмі Simson [18], визначається як тривалість пізнього потенціалу.
На додаток до первісної комп`ютерній програмі, описаної Simson [18], ми недавно розробили інший алгоритм для автоматичного розпізнавання пізніх потенціалів [41] (див. Рис. 11.11). Оскільки початок і кінець повного відфільтрованого комплексу QRS автоматично визначаються вихідною програмою, новий алгоритм запропонований для розпізнавання точки переходу між «істинним» комплексом QRT і пізнім потенціалом (якщо він існує). Визначення «повного QRS », «істинного QRS » і «пізнього потенціалу» дано на рис. 11.13. Нова програма ретроградно обробляє «повний комплекс QRS » і визначає момент появи і вольтаж кожного відхилення (максимального і мінімального) сигналу. Для того щоб максимальну величину можна було віднести до низкоамплитудная фрагментарного сигналу, необхідно виконання особливих умов, визначених у ході початкової фази обробки методом проб і помилок. Таке визначення, що отримується в процесі уточнення самого алгоритму, виявилося надійним, об`єктивним і добре відтвореним в ході наступної фази обробки даних в іншій групі, що включає 50 хворих. Що ж стосується діагностики наявності або відсутності пізніх потенціалів у того чи іншого хворого, тут відзначається повну відповідність результатів візуальної оцінки електрокардіограм трьома незалежними спостерігачами та даних, отриманих за допомогою нової комп`ютерної програми у 40 з 50 хворих (80%) - неповна відповідність відзначено у інших 6 хворих (всього 92%). У 26 з 50 хворих (52%) початок пізніх потенціалів було визначено як спостерігачами, так і програмою з точністю +2 мс.
У порівнянні з візуальним аналізом .автоматіческая обробка посилених усереднених сигналів має ряд переваг: вона дозволяє виключити суб`єктивні помилки спостерігачів, не залежить від особистого досвіду дослідника і дає добре відтворювані результати. Проте не слід беззастережно довіряти результатам автоматизованого аналізу-деякий візуальний контроль все ж таки необхідний.
