Прогностичне значення пізніх потенціалів - аритмії серця (5)

Хоча тісний зв`язок між пізніми шлуночковими потенціалами і попередньої стабільної шлуночкової тахікардією не викликає сумнівів, більше клінічне значення має визначення проспективной ролі виявлення пізніх потенціалів у хворого без будь-яких попередніх симптомів або порушень.
Для цього було проведено проспективне дослідження у 160 хворих з нещодавно перенесеним гострим інфарктом міокарда. Тривале спостереження (7,5 ± 3,2 міс) показало, що реєстрація пізніх шлуночкових потенціалів з поверхні тіла дозволяє прогнозувати подальше виникнення симптоматичної стабільною шлуночкової тахікардії після виписки з лікарні [47]. Пізні потенціали різної тривалості на кінці або після закінчення комплексу QRS були досить частою находкой- вони виявлялися приблизно у 50% хворих. У 4 хворих, у яких пізніше розвинулася стабільна шлуночковатахікардія (3 з них довелося реанімувати), ще до виписки були виявлені пізні потенціали. Більш того, ні в одного з хворих, у яких пізні потенціали не виявлялися, не спостерігалося нападів симптоматичної шлуночкової тахікардії. З іншого боку, у хворих, згодом померлих раптово, не відзначався більш висока частота виявлення пізніх потенціалів в порівнянні з іншими.
В даний час аналогічні дослідження проведені вже у 511 хворих при тривалості спостереження понад б міс (в середньому 18 ± 12,9) [G. Breithardt і М. Borggrefe, неопубліковані дані]. У цей проспективне дослідження були включені як хворі зі свіжим інфарктом міокарда, так і хворі, які зазнали ангіографії коронарних судин. Після виписки з лікарні стабільна симптоматична шлуночковатахікардія розвинулася у 14 хворих-16 хворих померли раптово в межах 1 години після появи симптомів, ще 3 - померли раптово в межах 24 ч. Зареєстровано ще 20 випадків смерті внаслідок захворювання серця (серцева недостатність або повторний інфаркт) , а також 2 випадки нелетальної інфаркту і 4 смерті, не пов`язані з захворюванням серця-106 хворих були прооперовані з приводу аортокоронарного шунтування і (або) видалення аневризми.
Загальний рівень смертності був низький серед хворих без пізніх потенціалів (7,2%) або з пізніми потенціалами тривалістю 40 мс (тривалість від 10 до 19 мс-6,5% - від 20 до 39 мс - 8,4%) - в той Водночас загальна смертність серед хворих з тривалістю пізніх потенціалів gt; 40 мс була приблизно в 2-3 рази вище (17,3% - c2= 5,9- рlt; 0,02).
У хворих з пізніми шлуночковими потенціалами ймовірність раптової смерті (lt; 1 ч) була приблизно в 2 рази вище, ніж у інших (рис. 11.20). Якщо врахувати також хворих, які померли в межах 24 ч, то відсоток раптово померлих буде більш ніж в 4 рази вище серед хворих з тривалістю пізніх потенціалів ^ 40 мс (в порівнянні з хворими без пізніх потенціалів). Частота раптової смерті «24 ч) після 1 року склала 0,95% серед хворих без пізніх потенціалів і 3,1% - з пізніми потенціалами. При статистичному аналізі зазначається достовірність відмінностей в частоті раптової смерті (lt; 24 ч) після 1 року (рlt; 0,01 за Breslow- plt; 0,02 no Mantel- Сохнув). Однак якщо враховувати тільки хворих, які померли протягом 1 год, то різниця буде менш достовірним.

Мал. 11.20. Прогностична цінність визначення пізніх потенціалів в групі з 511 хворих (проспективне дослідження). Обговорення в тексті.

Пізні потенціали були виявлені у 11 з 14 хворих, у яких згодом розвинулася стабільна симптоматична шлуночковатахікардія (чутливість 78,6%). З іншого боку, у 315 з 497 хворих без шлуночкової тахікардії за весь час спостереження пізні потенціали виявлені не були (специфічність 63,3%). З 193 хворих з пізніми потенціалами у 182 протягом короткого періоду спостережень стабільна симптоматична шлуночковатахікардія не виникла (хибнопозитивні результати в 94,3% випадків). У 11 з 14 випадків (78,6%) симптоматична стабільна шлуночковатахікардія розвинулася у хворих, обстеження яких було розпочато не пізніше перших 6 тижнів після гострого інфаркту міокарда. Прогностична цінність визначення пізніх потенціалів в середньому склала 5,7%. Цей показник значно нижче (2,1%) у хворих, обстежених пізніше ніж через 6 тижнів після гострого інфаркту міокарда, або у не мали в анамнезі попереднього інфаркту міокарда- і навпаки, прогностична цінність позитивного тесту значно вище (9,2%) у хворих, які зазнали дослідженню не пізніше перших 6 тижнів після діагностики інфаркту міокарда. Більш того, ймовірність розвитку стабільної симптоматичної шлуночкової тахікардії залежала від тривалості пізніх потенціалів. Вона була істотно вище для хворих з тривалістю пізніх потенціалів ^ 40 мс (прогностична цінність 15,4%) у порівнянні з хворими без пізніх потенціалів або з потенціалами тривалістю lt; 40 мс (див. Рис. 11.20).

Таблиця 11.5. Виникнення стійкої шлуночкової тахікардії в залежності від місця інфаркту і часу після інфаркту

ПП - пізні потенціали- ЗТ - шлуночковатахікардія.

У підгрупі хворих з ізольованим інфарктом передньої або задньої стінки (при ангіографії шлуночків) наступне виникнення стабільної шлуночкової тахікардії залежало від локалізації інфаркту. Тахікардія розвинулася у 7 з 81 хворого (8,6%) з інфарктом передньої стінки і тільки у 1 з 52 (1,9%) - з інфарктом нижньої стінки (табл. 11.5). Частота подальшого розвитку симптоматичної стабільною шлуночкової тахікардії була максимальною в групі обстежених протягом перших 6 тижнів після інфаркту передньої стінки (60%) (див. Табл. 11.5).
Результати опублікованих до теперішнього часу проспективних досліджень прогностичного значення пізніх потенціалів підсумовані в табл. 11.6. У трьох групах було обстежено 1 139 хворих [47, 63, 64]. Обстеження 332 з них було розпочато в межах 6 тижнів після постановки діагнозу інфаркту міокарда- 518 хворих почали обстежувати між 6-й і 8-м тижнем за програмою реабілітаціі- у 289 хворих інфаркт стався більш ніж за 6 тижнів до початку дослідження або ж був відсутній в анамнезі. Результати подальших досліджень неоднозначні з огляду наявних відмінностей в оцінці (див. Табл. 11.6). Дані Denniss і співавт. [63], а також наші дані виявляють достовірне підвищення частоти стабільною шлуночкової тахікардії у хворих з пізніми потенціалами. Відносно загальної смертності або смертності внаслідок серцевих захворювань von Leitner і співавт. [64], а також наша група відзначили її підвищення в залежності від наявності (і тривалості) пізніх потенціалів. Таким чином, наявні в даний час дані свідчать про потенційну прогностичної цінності пізніх потенціалів у хворих, які перенесли інфаркт міокарда.
Однією з причин відмінностей в результатах, отриманих різними авторами, може бути різниця в оцінці та основних підходах до дослідження. У нашій роботі хворі, які померли раптово в межах декількох секунд або хвилин після появи симптомів або ж уві сні, враховувалися окремо від групи хворих з симптоматичною стабільною шлуночкової тахікардією. Однак приблизно / з хворих з діагнозом стабільної симптоматичної шлуночкової тахікардії потрібно негайне втручання лікарів через розвиток гемодинамического колапсу. Таким чином, не виключено, що ці хворі померли б без відповідної терапії або дефібриляції. Можливо, саме внаслідок такої класифікації причин смерті нами відзначена висока частота стабільної симптоматичної шлуночкової тахікардії при відносно низькій частоті раптової серцевої смерті.