Електрокардіографічні прояви - аритмії серця (5)
Залежно від зв`язку між передчасними возбуждениями шлуночків (ПВЖ) і основним ритмом серця ектопічної ритм визначається як Екстрасистолічна або парасістоліческій. При Екстрасистолічна ритмі ПВЖ деяким чином залежать від основного ритму серця або пов`язані з ним і, як правило, мають фіксований інтервал зчеплення з основним порушенням. Парасістоліческій ритм зазвичай буває незалежним від основного серцевого ритму, і парасістоліческіе ПВЖ виявляють варіабельні інтервали зчеплення з основним порушенням. Ця класифікація передбачає, що Екстрасистолічна і парасістоліческій ритми пов`язані з різними електрофізіологічними механізмами. Як буде видно з подальшого обговорення, такий підхід є, ймовірно, занадто спрощеним, що обумовлено перш за все труднощами у визначенні електрофізіологічних механізмів ПВЖ на підставі клінічної реєстрації останніх.
Парасістоліческій ритм
Існують наступні діагностичні критерію [96] парасістоліческого ритму: 1) значна варіабельність інтервалу зчеплення ектопічних порушень при відносно стабільному основному рітме- 2) величини межектопіческіх інтервалів можуть бути (принаймні) приведені до спільного знаменателю-
3) наявність зливних комплексів. Однак використання останнього критерію не рахується обов`язковим при діагностиці у всіх випадках. Парасистолія з простою інтерференцією діагностується в тому випадку, якщо визначаються всі розраховані ектопічні імпульси, що з`являються в кінці рефрактерного- періоду серця. Частота порушення парасістоліческого фокуса з простою інтерференцією зазвичай нижче частоти основного серцевого ритму (рис. 7.11). Парасистолія з блоком виходу підозрюється в тому випадку, коли очікувана ектопічна розрядка не виникає навіть за межами рефрактерного періоду серця. Частота порушення парасістоліческого фокуса з блоком виходу нерідко перевищує частоту основного ритму серця (рис. 7.12).
Для ініціації парасістоліческого ритму автоматичному пейсмекером необхідний блок входу. Для пояснення «протекції» автоматичного парасістоліческого фокуса в останні роки було запропоновано кілька різних механізмів. Kaufmann і Rothberger допускають наявність зони протективного блоку по всьому периметру центру фокуса [97]. Vedoya постулює існування двох сферичних зон блоку, що оточують центр і характеризуються різною тривалістю рефрактерного періоду [98]. Scherf вважає, що протекція може бути обумовлена недостатньою збудливістю автоматичного центру щодо потенціалу синусового імпульсу [99]. Він також вважає, що автоматичний фокус має більш високу власною частотою розрядки, що робить його рефрактерний до прийдешньої ззовні хвилі збудження і перешкоджає його активації домінуючим водієм ритму [100, 101]. Наявність повільної діастолічної деполяризації пейсмекерних клітин також пропонується в якості одного з найбільш прийнятних пояснень як блоку входу, так і блоку виходу для парасістоліческого фокуса [102].
Первісне припущення Kaufmann і Rothberger про те, що парасістоліческій пейсмекер повністю незалежний і захищений від впливу основного серцевого ритму, в даний час відкидається. Будь-який водій ритму, пов`язаний з навколишньою тканиною проводять шляхом (блок входу, але вільний вихід), в деякій мірі відчуває електротонічних вплив активності оточуючих тканин [103]. Вплив електротонічних деполяризації на спонтанну активність автоматичного водія ритму можна визначити за допомогою кривої фаза - відповідь [25, 104]. Підпорогової деполяризация на ранній фазі пейсмекерного циклу обумовлює затримку наступної спонтанної розрядки.
Мал. 7.11. Безперервна ритмограма, що показує уповільнений парасістоліческій шлуночковий ритм (23 уд / хв) з простої інтерференцією при основному синусовом ритмі.
Зірочками відзначені очікувані парасістоліческіе розряди. Виявляються лише ті ектопічні імпульси, які виникають за межами рефрактерного періоду. F - зливний комплекс.
Мал. 7.12. Прискорений шлуночковий парасістоліческій ритм (125 уд / хв), що показує блок виходу.
Відзначається відсутність деяких очікуваних ектопічних порушень, хоча вони і потрапляють за межі рефрактерного періоду. Якби аналізувалися тільки три останніх парасістоліческіх збудження, то частота парасістоліческого ритму була б помилково оцінена як рівна однієї третини дійсної величини. З іншого боку, продовження послідовного ектопічеського збудження, як показано в першій половині записи, призведе до розвитку парасістоліческой тахікардії. Домінуючим серцевим ритмом є передсердна тахіаритмія з варіабельності АВ-блоком. F-зливний комплекс, а - дефлексіі передсердь.
Мал. 7.13. Ектопічний фокус, що виявляє в один час парасістоліческую активність, а в інше - систолическую.
Криві А і Б отримані у одного і того ж хворого в різний час. А - шлуночковий парасістоліческій ритм з розрахованої частотою збудження 46 уд / хв. д - той уке ектопічний фокус, що викликає тепер Екстрасистолічна ритм по типу тригемінії з фіксованим інтервалом зчеплення. Зверніть увагу: інтервал зчеплення залишається постійним, незважаючи на деякі зміни синусового ритму. На нижній рітмограмме спостерігається розвиток АВ-блоку 2: 1, в результаті чого ритм серця сповільнюється і ектопічні порушення відразу ж зникають. Це також сприяє Екстрасистолічна ритму, залежному від критичної частоти домінуючого ритму. Аритмія пояснюється електротонічних модуляцією автоматичного пейсмекера [94].
Пізня деполяризация прискорює або навіть перезапускає пейсмекер. Одним із наслідків двухфазного впливу є захоплення ектопічеського пейсмекера. Завдяки такому захопленню розрядка автоматичного пейсмекера може мати фіксований зчеплення з імпульсами домінуючого водія ритму в широкому діапазоні частот [103, 105]. Описано кілька клінічних випадків, в яких активність одного і того ж ектопічеського фокуса мала в якийсь час парасістоліческій ритм, а в інший час - Екстрасистолічна (рис. 7.13) [106, 107]. Це може пояснюватися наявністю механізму електротонічних модуляції активності автоматичного пейсмекера [105]. Цей механізм здатний забезпечити широкий спектр активності, що виявляється Екстрасистолічна ритмом, модульованої (некласичної) парасистолії і класичної парасистолії (рис. 7.14) [103, 105].
Електротонічних модуляція автоматичного водія ритму дозволяє також пояснити деякі випадки интермиттирующей парасистолии. Наявність аритмії слід запідозрити, якщо тривалий межектопіческій інтервал не кратний розрахованої тривалості парасістоліческого циклу за умови виключення нерегулярного (або типу Венкебаха) блоку виходу з парасістоліческого фокуса [96, 108-111].
Мал. 7.14. Модуляція пейсмекера.
Запис отримана на експериментальній моделі, де ізольований ектопічний фокус, створений в тканини, посіченою з серця собаки, забезпечував взаємодію з інтактним серцем інший собаки. Ізольований фокус складався з волокна Пуркіньє, в якому вузька центральна зона була зроблена невозбудимой. На кожному фрагменті малюнка представлені (зверху вниз) реєстрація трансмембранних потенціалів в ізольованому фокусі, ЕГ правого шлуночка і ЕКГ у II відведенні, отримана invivo. Ізольований фокус мав пейсмекерной активністю з власним періодом 1530 мс. А - штучна стимуляція передсердь здійснюється з інтервалом 380 мс. Автоматичний пейсмекер створював парасістоліческій ритм. Над ЕКГ-кривої вказані інтервали зчеплення (в мілісекундах) ектопічних відповідей на попередні нормальні збудження. Відзначаються варіації інтервалу зчеплення, межектопіческій інтервал, здатний кратно зменшуватися, а також зливний комплекс (зірочка), які характерні для парасістоліческого ритму. Б і В - стимуляція передсердь з періодом 545 і 430 мс відповідно призводить до виникнення типового екстрасистолічного ритму з фіксованим інтервалом зчеплення за типом бигеминии (Б) і тригемінії (В) [94].
Мал. 7.15. Інтермітуюча шлуночкова парасистолія. Показана періодична бігемінія з поступовим зменшенням інтервалу зчеплення наступних ектопічних порушень, але з постійними межектопіческімі інтервалами, що вказує на парасістоліческую природу ектопічеського розряду. Величина інтервалу зчеплення першого парасістоліческого збудження в кожному циклі постійна (1,04-1,08 с). Однак межектопіческіе інтервали не є кратними найкоротшому з них і не мають певного загального дільника. Це характерно для интермиттирующего парасістоліческого ритму. Сходова діаграма в нижній частині малюнка пояснює механізм интермиттирующей парасистолии на основі тимчасового зникнення блоку входу, а також механізм виникнення фіксованого інтервалу зчеплення першого ектопічеського збудження в парасістоліческом циклі. ПЖ - передсердно-шлуночковий з`єднання. Заштриховані горизонтальні прямокутники позначають захист входу на рівні парасістоліческого фокуса всередині шлуночків, а розриви між ними вказують на тимчасову втрату захисного блоку входу. Темні гуртки представляють спонтанне збудження парасістоліческого фокуса (X). Вертикальні стрілки, що огинають область парасістоліческого фокуса, вказують на синусові порушення, що не переривають парасістоліческого ритму. Вертикальні стрілки, що перетинають місця розриву і світлі гуртки, позначають синусові збудження, які проникають в центр, деполярізуют його і перезапускають парасістоліческій ритм. Під заштрихованими прямокутниками відзначені інтервали між послідовними парасістоліческімі возбуждениями або між перезапускати фокус синусовим збудженням і таким виявляється парасістоліческім розрядом. Зверніть увагу: інтервал між перезапускати фокус синусовим збудженням і таким виявляється парасістоліческім розрядом приблизно дорівнює тривалості циклу виявляються парасістоліческіх збуджень.
Мал. 7.16. Интермиттирующий парасістоліческій ритм, обумовлений критичною активністю автоматичного пейсмекера з блоками входу і виходу. Трансмембранная реєстрація в двох волокнах Пуркіньє (X і Y) з ішемічною зони ендокардіального препарату, отриманого у собаки через 24 годин після інфаркту (див. Схему внизу). Відзначається переривається триггерная активність, що виникає при затриманої постдеполярізаціі. Фокус критичної активності локалізується, ймовірно, поблизу точки Y (зірочка), різного ступеня затримка проведення і (або) блок виникають між цими двома точками. На записі Y спостерігається електротонічних деполяризация, відповідна ритмічної розрядці ектопічеського фокуса. Затримки проведення між фокусом і точкою Y призводять до електротонічних деполяризації, після якої на записи Y відзначається друге (більш значне) наростання амплітуди. При виникненні блоку проведення крива Y виявляє тільки електротонічних деполяризацию. На відміну від цього запису, де спостерігається ритмічна активність ектопічного фокуса, запис X, зроблена за все в декількох міліметрах від ектопічного фокуса, показує затримку поширення потенціалів дії. Кожен сплеск критичної активності ініціюється потенціалом дії, який, ймовірно, генерується повільним фоновим автоматизмом волокна Пуркіньє в іншому місці препарату [34]. Блок виходу між фокусом критичної активності і іншою частиною препарату варіює від 2: 1 (запис зліва вгорі) до періодики Венкебаха (в середині кривої) і блокади I ступеня (справа вгорі). Наприкінці середнього фрагмента реєстрації критичної активності відзначається також період повторної блокади проведення. Наведена нижче сходова діаграма дає картину поширення збудження з ектопічного фокуса. Запис в лівій нижній частині малюнка показує, що при стимуляції (S) препарату з частотою, що підвищує частоту ектопічеського фокуса, розвивається блок входу. Поряд з интермиттирующей триггерной активністю і блокадою виходу (різного ступеня) отримані записи показують, що частота розрядки фокуса знижується з кожним новим сплеском критичної активності. Сукупність цих факторів може істотно ускладнити діагностику парасістоліческого ритму за клінічними записів на підставі математичного розрахунку межектопіческіх інтервалів виявляються ектопічних розрядів.
Майже у всіх випадках уривається парасистолии першого збудженого на початку чергового періоду интермиттирующей активності має фіксоване зчеплення. Це пов`язують з тимчасовою втратою захисту парасістоліческого фокуса, що призводить до його розрядки і запуску парасістоліческого ритму збудженням при домінуючому ритмі [108, АЛЕ]. У таких випадках інтервал між першим парасістоліческім збудженням в черговій серії і попереднім (імовірно интермиттирующим) збудженням основного ритму приблизно дорівнює або кратний тривалості парасістоліческого циклу (рис. 7.15). Деякі випадки, в яких фіксування зчеплене Екстрасистолічна збудження виникає раніше очікуваного парасістоліческого імпульсу, імовірно пояснюються тим, що попередній синусовий імпульс «змушує» парасістоліческій фокус розрядитися передчасно [108]. Посилення впливу синусового збудження на парасістоліческій пейсмекер приписується феномену «полегшення по Введенському» [112]. Однак Jalife і співавт, представили докази того, що в багатьох описаних випадках переривається парасистолія може бути наслідком електротонічних модуляції активності ектопічного пейсмекера, відокремленого зоною з пригнобленої збудливістю Ц05], що узгоджується з їх опублікованій раніше математичною моделлю [И3].
Електрофізіологічні механізми, що визначають виникнення парасістоліческого автоматичного водія ритму, важко розпізнати на клінічних записах. Однак виникнення парасістоліческого ритму внаслідок нормального автоматизму, аномального автоматизму або критичної активності цілком можливо, якщо фокус захищений блоком входу. На рис. 7.16 показано виникнення критичного ритму внаслідок затриманої постдеполярізаціі в ішемічному ендокардіальних препараті, виділеному з серця собаки через 24 годин після інфаркту, де виявляється блок входу, характерний для парасістоліческого ритму. Ектопічний фокус виявляє також наступне: 1) переривається триггерную активність- 2) поступове уповільнення частоти разрядкі- 3) блоки виходу різного ступеня, в тому числі блок 2: 1 і явище Венкебаха. Малюнок наочно показує потенційні труднощі діагностики парасістоліческого ритму за клінічними ЕКГ на підставі математичних розрахунків межектопіческіх інтервалів виявляються ектопічних порушень. Крім интермиттирующей розрядки парасістоліческого пейсмекера, можливо і відповідне варіювання власної частоти пейсмекера і ступеня блоку виходу у відповідь на дію кардіоактівних препаратів, зміни балансу електролітів або імпульси вегетативної нервової системи. Такі зміни відповідальні за безуспішність спроб розкрити справжню природу ектопічеського ритму.
