Синусовааритмія - аритмії серця (2)
Відео: Доктор Спорт «Серцебиття і Аритмії»
При синусової аритмії водієм ритму є синусовий вузол, але ритм збудження нерегулярний. Визначення синусових порушень ритму НЕ стандартізовано- деякі автори вважають, що діагноз синусової аритмії можна поставити, якщо відмінність між найкоротшим і найдовшим .інтерваламі Р-Р перевищує 120 мс [89]. Інші критерії, що визначають синусова аритмія, включають зміни тривалості синусового циклу на 10% або більше [90] і зміни тривалості інтервалів Р-Р на 160 мс або більше [91].
У нормі частота синусового ритму змінюється в залежності від фази дихання, зростаючи при вдиху і знижуючись при видиху. Синусовааритмія, не пов`язана з диханням, ймовірно, не має клінічної значімості- такий ритм рідко є передвісником предсердной дизритмии. На поверхневої електрокардіограмі неможливо відрізнити іррегулярностью виникнення збудження в синусовомувузлі від варіабельності швидкості проведення імпульсу по Синоатріальна з`єднанню.
Зміни шлуночкового ритму часто супроводжуються паралельними змінами синусового ритму. Таке порушення ритму називається «вентрікулофазной аритмією» і може бути пов`язано з коливаннями коронарного кровотоку, кровотоку в сонних артеріях або змінами тонусу вегетативної нервової системи (рис. 6.4).
Мал. 6.4. Ритмограма, отримана у хворого з розвиненим блоком передсердно-шлуночкового проведення і проявом активності латентного водія ритму в області предсердно-шлуночкового з`єднання. Якщо порівняти тривалість інтервалу Р-Р в циклі, що містить комплекс QRS, з тривалістю інтервалу Р-Р в циклі, що не містить порушення шлуночків, то виявиться, що в другому випадку інтервал Р-Р коротше. Це є характерною ознакою вентрікулофазной синусової аритмії.
Зупинка синусового вузла
Це явище відоме також під назвою «синусова пауза» або «зупинка передсердь» - термін «зупинка синусового вузла» позначає припинення генерування імпульсів в синусовому вузлі. Критерії визначення мінімальної тривалості паузи, яку можна було б кваліфікувати як припинення активності синусового вузла, не встановлені. Характерно, що тривалість такої паузи не є в точності кратній величині нормального інтервалу Р-Р.
Період зупинки синусового вузла у хворих зі слабким синусом зазвичай закінчується синусовим збудженням (рис. 6.5). Підлеглим водіям ритму часто не вдається стати домінуючими, незважаючи на значну тривалість зупинки синусового вузла. У тому випадку, коли підлеглі водії ритму виявляються здатними до вислизання, пауза може закінчитися появою вогнища автоматичної активності або в АВ-з`єднанні (див. Рис. 6.5), або в шлуночках.
Мал. 6.5. Порушення ритму серця при дисфункції синусового вузла. А - епізод зупинки синусового вузла, при якому величина довгої паузи не кратна тривалості основного синусового циклу-ускользание комплексів відсутня. Б - під час епізоду АВ-блоку, ймовірно, по типу Венкебаха, відзначається ускользание комплексів передсердно-шлуночкового з`єднання. В - шлуночкові ектопічні комплекси при синусової аритмії.
Блок виходу з синусового вузла
Коли синусовий вузол виявляється нездатним до проведення імпульсу в передсердя, говорять про «блоці виходу з синусового вузла». Блок може локалізуватися всередині синусового вузла або в межах синоатриального з`єднання. Більш того, генерування спонтанного Імпульсу в синусовомувузлі може бути нормальним або аномальним.
При синоатріальної блоці першого ступеня відзначається аномальне збільшення часу синоатріального проведення. Однак навіть в таких умовах кожен спонтанно виникає в синусовомувузлі імпульс досягає передсердь, правда, з певною затримкою. Синоатріальний блок першого ступеня не можна розпізнати на поверхневій електрокардіограмі. Його виявлення методом програмованої передчасної стимуляції передсердь докладно описано в інших розділах цієї глави (див. Нижче).
Синоатріальний блок другого ступеня характеризується періодичною нездатністю синусового вузла до проведення імпульсу в передсердя, що проявляється періодичною відсутністю Р-хвилі на поверхневій ЕКГ. Синоатріальна періодика Венкебаха є наслідком прогресуючого зростання затримки синоатріального проведення на тлі регулярної пейсмекерной активності синусового вузла. Електрокардіографічно це проявляється поступовим укороченням інтервалу Р-Р, попереднім зникнення Р-хвилі (рис. 6.6).
Розвинений синоатріальний блок другого ступеня має місце в тому випадку, коли спостерігається регулярне зникнення антеградного синоатриального проведення, якому не передує поступове збільшення часу синоатріального проведення. Відсутність Р-хвилі на поверхневій електрокардіограмі, пов`язане з синоатріального блоком другого ступеня, можна відрізнити від зникнення Р-хвиль при зупинці синусового узла- характерно, що тривалість паузи між Р-хвилями в першому випадку абсолютно дорівнює величині нормального інтервалу Р-Р (рис. 6.7). . `
Повний синоатріальний блок (або блок третього ступеня) не можна відрізнити від тривалої зупинки синусового вузла по проявах на поверхневій електрокардіограмі. В обох випадках Р-хвиля відсутня. Розвинений синоатріальний блок, як і тривала зупинка синусового вузла (незалежно від їх походження), неминуче супроводжується серйозними клінічними симптомами.
Мал. 6.6. Ритмограма демонструє повторювані групи скорочень з фіксованими інтервалами P-R і укороченими інтервалами R -R, за якими слід компенсаторна пауза. Сходова діаграма (нижче кривої) показує, що синоатріальний феномен Венкебаха виникає внаслідок прогресуючого збільшення затримки синоатріального проведення [Greenwood R. I., Finkelstein D. and Monheit R. Sinoatrial heart block with Wenckebach phenomenon. - Am. J. Cardiol., 1961, 8, 141].
Мал. 6.7. Ритмограма і сходова діаграма (нижче) дозволяють встановити етіологію виникнення паузи.
Інтервал Р-Р, що містить паузу, вдвічі перевищує тривалість нормального синусового циклу, що свідчить про розвиток пароксизмального синоатриального блоку другого ступеня з затримкою проведення в синоатріальної з`єднанні. З - синусовий вузол-П - предсердія- АВ - атріовентрикулярний вузол-Ж - шлуночки.
