Операції на слізної залозі - хвороби слізних органів

Частина третя ХІРУРГІЯ слізно ОРГАНІВ
Хірургічне лікування захворювань слізних органів, головним чином, стосується патології слезоотводящего апарату. Розроблено велику кількість різноманітних операцій для усунення сльозотечі, викликаного змінами на різних рівнях слезоотводящих шляхів, від слізних точок до вихідного отвору носослізного протоки. У наявних вітчизняних посібниках, на наш погляд, вони представлені недостатньо, в них не знайшли відображення розробки останнього часу.
Не ставлячи собі завданням дати вичерпне виклад всіх проблем хірургічної дакріологіі, ми вважали за потрібне більш детально торкнутися тих питань, які практичного лікаря частіше доводиться вирішувати в його повсякденній роботі. Багато операцій проілюстровані оригінальними малюнками, які допоможуть лікарям, особливо початківцям офтальмохірурги, краще уявити їх технічні особливості. Хірургічне лікування того чи іншого відділу слезоотводящих шляхів розглядається в послідовності, відповідної їх низхідному анатомічному розташуванню.

Глава 1. Операції на слізної залозі

До втручанням на слізної залозі офтальмолога доводиться вдаватися порівняно рідко. Необхідність в невідкладної хірургічної допомоги може виникнути при гострому дакриоаденит з явним абсцедированием процесу. Проводять операції при кістах слізної залози, здійснюють хірургічну корекцію положення залози при її опущенні.
Свого часу для лікування сльозотечі застосовувалися різні способи впливу на слезопродуцірующій апарат: аденотомия пальпебральной частини або тотальне видалення всієї слізної залози. Ці операції, що мали поширення в 20-30-х роках, в подальшому були залишені і в даний час практично не застосовуються через їх нефізіологічна і занадто частих ускладнень, головним чином, розвитком сухого нитчастих кератокон`юнктивіту з тяжкими проявами.
При сучасних можливостях комп`ютерної томографії, радіонуклідних та інших високоінформативних досліджень значно звузилися Показання щодо різних тестів операцій - пункції і біопсії. Якщо до них і вдаються, то тільки безпосередньо перед основною операцією і за умови можливості термінового гістологічного дослідження взятого матеріалу, не знімаючи хворого з операційного столу. За результатами дослідження визначають обсяг втручання: при запальних процесах (псевдотумор, саркоїдоз) обмежуються біопсією і надалі проводять консервативне лікування, при змішаній пухлини виробляють локальне висічення уражених ділянок, при злоякісних пухлинах - видалення в межах здорових тканин або екзентерацію орбіти з подальшою хіміотерапією.

1.1. Розтин абсцесу пальпебральной частини слізної залози

Мал. 53. Розтин абсцесу слізної залози з боку кон`юнктиви: А - розріз кон`юнктіви- Б - введення дренажу
Абсцес розкривають з боку кон`юнктиви. Анестезія: інсталяційна (0,25- 0,5% розчин дикаїну) і інфільтраційна в зовнішній частині верхньої повіки (1 мл 2% розчину новокаїну). Верхню повіку вивертають (якщо це вдається при його інфільтрації і хворобливості) або піднімають повіку підйомником.
Хворого просять дивитися вниз і досередини. Загостреним ножем або осколком леза бритви виробляють розріз кон`юнктиви в місці найбільшого випинання зводу і просвічує гнійника. Порожнина розкритого абсцесу промивають, обробляють розчином антибіотика, після чого в неї вставляють дренаж з тонкої гуми (рис. 53). Кінець дренажу виводять назовні до височному кута очної щілини і зміцнюють липким пластиром. Накладають асептичну пов`язку з гіпертонічним розчином хлориду натрію. Дренаж видаляють через 3-4 дні після припинення виділень з порожнини і стихання запалення.

1.2. Розтин абсцесу очній частині слізної залози

Розтин виробляють через шкіру. Анестезія інфільтраційна в місці передбачуваного розрізу в верхненаружной частини верхньої повіки. При крайньої хворобливості операцію краще зробити під короткочасним загальним наркозом. Абсцес розкривають глибоким розрізом шкіри і м`яких тканин під верхненаружним краєм очниці в місці найбільшого вистоянія запаленої залози і флуктуації. Для запобігання очного яблука в верхній звід вставляють платівку Егера, кінчик ножа направляють косо догори і назовні. Порожнина розкритого абсцесу звільняють від гнійно-некротичних мас промиванням будь-яким дезинфікуючим розчином і розчином перекису водню, зрошують антибіотиком і вставляють гумовий дренаж. Накладають пов`язку з гіпертонічним розчином хлориду натрію.

1.3. Операція при опущенні слізної залози по Головіну

Анестезія місцева інфільтраційна 2% розчином новокаїну (1,5-2 мл) у верхненаружного краю очниці при зануренні голки на глибину 2,5-3 см.
Проводять розріз шкіри в зовнішній частині верхньої повіки між його вільним краєм і краєм орбіти довжиною 2-2,5 см. Пошарово розрізають підшкірну клітковину, тарзоорбитальная фасцію і оголюють опущену залозу, не розкриваючи її капсули. Потім одним або двома матрацними швами захоплюють нижній край залози вмес- ті з капсулою, залозу вправляють в очну ямку, обидва шва проводять позаду тарзоорбитальная фасції і виводять через окістя орбітального краю, підтягують і зав`язують. Розтягнуту фасцію збирають в складку і вшивають. Накладають шви на краю шкірної рани. При необхідності січуть нависає складку шкіри і рану зашивають.

1.4. Операції при фістули слізної залози

Після підготовки операційного поля і інфільтраційної анестезії навколо норицевого отвору, не більше ніж на 1 мм від його країв, загостреним ножем роблять розріз шкіри. В свищ вводять мандрен або тонкий зонд Боумена, уздовж якого отсепаровивают структури свища і переміщують вивідний отвір в верхній звід, де підшивають до країв кон`юнктивальної рани.
Якщо це втручання не дає успіху, то необхідно вдатися до иссечению свища разом з живильної його часточкою залози. Для цього в свищевое отвір необхідно ввести краплю розчину барвника (водний 1% розчин брильянтового зеленого або метиленової сині) за допомогою шприца і тонкої притупленої голки, після чого посікти забарвлену тканину норицевого ходу і часточки залози. Дно рани припікають розігрітим зондом або електрокаутером, краю герметизують кутовим швом.

1.5. Операції при кісті слізної залози (дакріопсе)

Усунути гидроцеле слізної залози можна двома способами: постійним освітою повідомлення кісти з кон`юнктивальної порожниною або видаленням дакріопса.
За допомогою двох Уздечноє швів, проведених через краю зовнішньої частини верхньої повіки, і векопод`емніка роблять виворіт століття до оголення верхнього склепіння. Хворого просять дивитися вниз і до носа, векопод`емніком або іншим тупим інструментом через шкіру випинають кісту. Потім з її нижньої опуклою стінки прямокутним або П-подібним розрізом утворюють клапоть, який вивертають і підшивають за краю до кон`юнктиві. На кон`юнктиву в місці контакту з вивернутою стінкою кісти наносять діатермопріжіганія для кращого зчеплення з`єднаних тканин.
При дакріопсе застосовують також спосіб утворення фістули з порожнини кісти в кон`юнктивальну порожнину по ходу товстої нитки. Для цього з боку зводу через кісту проводять товсту шовкову або м`яку синтетичну нитку і з коротко обрізаними кінцями залишають на 10-15 днів. За цей час місце проколів зазвичай епітелізіруется, і кіста перестає бути замкненою порожниною.

1.6. Операції придушення секреторною діяльності слізної залози

У деяких випадках безуспішного лікування рефлекторного сльозотечі може виникнути необхідність в частковому придушенні секреторною діяльності слізної залози. Це може бути здійснено видаленням, алкоголізацією, електрокоагуляцией тканини залози або субкон`юнктивальному перетином вивідних проток.
Видалення пальпебральной частини слізної залози. Анестезія інсталяційна 0,
25-0,5 розчином дикаїну і інфільтраційна 2% розчином новокаїну 1,5-2 мл під кон`юнктиву зовнішньої половини верхнього склепіння. Верхню повіку вивертають на векопод`емніке, хворого просять дивитися донизу і до носа. При цьому заліза чітко виступає в зовнішній частині склепіння бугристо-часточковим освітою. Кон`юнктиву над ним захоплюють пінцетом, розрізають ножицями уздовж залози, потім тупо виділяють її з усіх боків.
Мал. 54. Видалення пальпебральной частини слізної залози: А - розріз кон`юнктіви- Б - відсікання виділеної залози

Звільнену нижню частку слізної залози підтягують пінцетом наперед і затискають решту ніжку тканин кровоспинну зажимом, яку потім перерізають ножицями. Затиск прибирають, рану кон`юнктиви зашивають безперервним швом (рис. 54).
Алкоголізація слізної залози має на меті зменшити продукцію сльози за рахунок атрофії її тканини після ін`єкції спирту. Операція, запропонована Таратіна (Taratin, 1930), полягає в наступному. Після інсталяційною анестезії вивертають повіку і, при погляді хворого вниз і досередини, натискають пальцем на очне яблуко через нижню повіку (робить помічник). При цьому пальпебральная частка залози горбистим валиком випинається в верхньо-зовнішньої частини склепіння. У неї вколюють голку шприца у напрямку догори і назовні і повільно ін`єктують 0,75 мл 80 ° або 95 ° спирту. Негайно виникає сильний біль, яка швидко проходить. Після цього, як правило, настає сильний набряк повік, іноді птоз, який зникає через 10- 12 днів. Сльозотеча припиняється, але не у всіх хворих. Можливі рецидиви.
Електрокоагуляція слізної залози по Тихомирову. Хворого підключають в електроланцюг діатермічним апарату, роблять ін`єкцію новокаїну в пальпебральную частина слізної залози, яку випинають в верхній звід, як це описано вище. Сила струму 100-150 мА. Активний голчастий електрод апарату вколюють в тканину залози і на секунду замикають струм. Роблять 10-15 припікань. У місцях діатермокоагуляцію часточки залози заміщаються рубцевої тканиною.

Відео: Пролапс слізної залози

Мал. 55. субкон`юнктивальному перетин вивідних проток слізної залози
Субкон`юнктивально перетин вивідних проток слізної залози. Верхню повіку вивертають на векопод`емніке (рис. 55). Під кон`юнктиву зводу в області пальпебральной частини слізної залози вводять 1 мл 2% розчину новокаїну. Негайно у зовнішнього кута під спайкою століття ножицями роблять невеликий розріз кон`юнктиви і поступальними діссекціоннимі рухами відокремлюють кон`юнктиву від прилеглих тканин в області зведення протягом половини його довжини при ширині утвореного тунелю близько 5-6 мм. Тільки в області спайки подкон`юнктівальних Отсепаровка повинна бути доведена до краю століття, так як в цьому місці в верхній звід відкривається найбільший проток залози.

Щоб не пошкодити латеральний ріг леватора, бранши ножиць просувають безпосередньо під кон`юнктівой- вони весь час повинні бути видні. Якщо просування ножиць продовжити на 2/3 довжини кон`юнктивального зводу, то при цьому практично повинні бути пересічені всі протоки, чого робити не слід через небажаність гіпереффект операції. Деякі протоки необхідно зберегти, щоб уникнути отримання надмірній сухості очі.
Для придушення сльозовиділення немає ніякої необхідності вдаватися до екстирпації орбітальної частини слізної залози, так як її вивідні протоки проходять через пальпебральную частку. Немає потреби видаляти і останню, так як субкон`юнктивальна перерізання проток більш просто вирішує проблему дозування ефекту операції, спрямованої на обмеження секреції сльози.

Мал. 56. Варіанти шкірних розрізів при доступи до слізної залозі: А - верхненаружний- Б - зовнішній (ангулярних)

1.7. Видалення пухлини слізної залози

Видалення очній частині слізної залози. Для видалення орбітальної частини слізної залози застосовують верхневісочной і зовнішній (кантотоміческій) розрізи шкіри (рис. 56). Перший зазвичай використовують тоді, коли припускають пухлина слізної залози, видалення якої повинно здійснюватися тільки через поднадкостнічний підхід без розтину тарзоорбитальная фасції (Бровкін А.Ф., 1993). Різ при видаленні пухлин слізної залози застосовував транспальпебрально підхід через кантотоміческій розріз шкіри з використанням оригінальної методики.
Видалення пухлини слізної залози верхньо-скроневих шляхом через поднадкостнічное орбітотомія. Анестезія загальна - ендотрахеальний наркоз.

Мал. 57. Видалення слізної залози верхневісочной підходом: А - розріз м`яких тканин-Б - виділення і видалення залози
Розріз шкіри - по брови, на 5 мм нижче верхнетемпорального краю орбіти. Тим же слідом розрізають окістя, яку разом з періорбітальній фасцією распатором відокремлюють від кістки в сторону очниці до області слізної ямки (рис. 57). Відшарування тканини гачками відтягують донизу і наперед, пальпаторно обмацують слізну залозу і оглядають її кісткове ложе. Потім проводять розріз окістя над пухлиною, яку ретельно виділяють, намагаючись мінімально травмувати волокна леватора. Тому розріз периоста не рекомендується проводити занадто кнут- ри. Звільнену від навколишніх тканин залозу підтягують кпереди і відтинають.
Кровотеча зупиняють гемостатической губкою.
Якщо виникне необхідність видалити і пальпебральную частина залози, відокремлену від очноямкової орбітальної фасцією, то це роблять з того ж розрізу. Для цього з боку кон`юнктивального зводу залозу яким-небудь тупим інструментом випинають в рану і після розтину фасції видаляють. На краю розсіченою тарзоорбитальная фасції накладають кетгутовие шви. Потім накладають шви на окістя і на краю нижньої рани.
Видалення пухлини слізної залози зовнішнім транспальпебрально підходом по Ризу. Операцію виконують під загальним наркозом.
Проводять зовнішню кантотомію і розріз продовжують в скроневу сторону на 1-1,5 см ззаду від кута очної щілини (рис. 58).

Мал. 58. Видалення пухлини слізної залози і ураженої кістки транспальпебрально підходом: А - зовнішній (ангулярних) разрез- Б - відділення бульбарной кон`юнктіви- В - виділення пухлини-Г - резекція кістки
Рану широко розкривають накладеними на її краю Уздечноє швами. Ножицями розсікають кон`юнктиву і тупо відокремлюють її від склепіння до лімба в верхневісочной квадраті очного яблука. Тенонову оболонку намагаються не розкриваються і не чіпають зовнішню пряму м`яз. Леватор відокремлюють від тарзоорбитальная фасції і зміщують Ранорозширювачі досередини. Розсікають Тарзі-орбітальну фасцію спочатку у латерального краю орбіти, потім в площині, розташованої латеральнее пухлини вздовж верхневісочной краю орбіти до капсули, в яку укладена слізна заліза. Потім краї рани з усіх боків обкладають серветками, забирають шматочок пухлини і терміново відправляють на гістологічне дослідження.
Залежно від його результатів потім виробляють або локальне видалення пухлини (якщо виявиться змішана пухлина), або видалення всієї пухлини в капсулі, або (якщо рак залози) видаляють пухлину з блоком прилеглих тканин аж до екзентерація орбіти з резекцією кістки слізної ямки. Обсяг операції залежить від розмірів і поширеності злоякісної пухлини. У будь-якому випадку відразу після операції необхідно починати променеве і хіміотерапевтичне лікування, так як, незважаючи на радикальність втручання, прогноз при аденокарцинома вкрай несприятливий.