Помилки в діагностиці та лікуванні гнійно-септичних захворювань - помилки і небезпеки в хірургії дитячого віку

Розглянемо помилки, допущені в розпізнаванні і лікуванні деяких гнійно-септичних захворювань у дітей.
Некротична флегмона новонароджених нерідко ставить лікаря в складне становище, причому характерно, що всі діагностичні помилки пов`язані, як правило, з необізнаністю педіатра або хірурга загального профілю в особливостях перебігу та клінічних проявів цього захворювання. Найбільш частою діагностичної помилкою педіатра є або перегляд ранніх стадій хвороби, або розцінювання стадії «червоного плями» як попрілості або випадковою гіперемії.
Стрімкий прогрес некротической флегмони новонароджених (процес поширюється буквально не по днях, а по годинах і хвилинах) робить помилку зволікання особливо небезпечною.
Нерідко діагностичним прорахунком хірургів загального профілю є помилкова діагностика бешихи при некротической флегмоне новонароджених. Диференціальний діагноз досить простий, і подібні помилки зазвичай свідчать про прогалини в спеціальній підготовці лікаря. Наводимо табл. 2, яка полегшує розпізнавання цих двох захворювань.
Помилки в діагностиці тягнуть за собою прорахунки у лікуванні дітей. Тривале перебування в соматичному відділенні або палаті новонароджених пологового будинку, консервативне лікування під мазеві пов`язками - все це відтягує початок раціональної терапії і призводить до некрозу і відторгнення величезних ділянок шкіри, підшкірно-жирової клітковини, м`язів, фасцій.

Диференціальна діагностика бешихи і некротичної флегмони новонароджених

Іноді причиною несприятливого результату є неправильна хірургічна тактика. Настільки звичний для хірургів загального профілю принцип максимально широкого дренування гнійних порожнин абсолютно протипоказаний при некротической флегмоне новонароджених. Ми спостерігали дітей, яким була проведена «звичайна» хірургічна процедура, звичайна з позицій хірурга загального профілю і кричуще неправильна з позицій дитячого хірурга: широке розсічення флегмони і введення дренажних трубок, гумових смужок, марлевих тампонів. Всі ці хворі надходили в клініку з величезними дефектами шкіри! Необхідно суворо дотримуватися загальноприйняту методику лікування некротичної флегмони новонароджених: поєднання інтенсивної загальної терапії з проведенням шкірних насічок в шаховому порядку, захоплюючи на 0,5-1 см і здорову шкіру, причому в першу добу необхідно кожні 4-6 год перев`язувати новонародженого і в разі поширення гіперемії провести нові насічки, продовжуючи цю тактику до припинення прогресування процесу. Обробка ураженої поверхні розчинами фурациліну, перекису водню, кварцування її сприяють купірування процесу.
Гострий гематогенний остеомієліт представляє значні труднощі для раннього розпізнавання, і діагностичні помилки тут не є рідкістю. Зазвичай вони носять характер «помилок зволікання», т. Е, правильний діагноз підтверджується занадто пізно.

Причин таких помилок багато, але на перше місце слід поставити відсутність у лікарів постійної настороженості щодо можливості гострого гематогенного остеомієліту. Іноді травма, часто передує розвитку остеомиелитического процесу, веде лікаря по неправильному діагностичного шляху. Болі і температурну реакцію розцінюють як посттравматичні явища і втрачають дорогоцінний час. В основі деяких помилок лежать неправильні уявлення про клінічні прояви гострого гематогенного остеомієліту, коли лікар очікує виражених ознак воспаленія- набряклості, гіперемії шкіри. Треба пам`ятати, що ці ознаки є пізніми, а при епіфізарних остеомієліті тривало можуть бути відсутніми.
Значні труднощі представляють для діагностики так звані блискавичні, токсичні або септикопіємічна форми гострого гематогенного остеомієліту. Виражені явища токсичного, бактеріального шоку - судоми, втрата свідомості адинамія, менінгеальні знаки і т. Д. - Відтісняють місцеві прояви процесу. Такі діти нерідко надходять в інфекційні або неврологічні відділення з приводу менінгіту або менінгоенцефаліту.
Гострий початок захворювання, що супроводжується гіпертермією і болями в кінцівки, вже має наштовхнути лікаря на думку про можливість гострого остеомієліту, а виявлені ознаки ранньої м`язової контрактури повинні затвердити його в правильності зробленого припущення.
Рідко, але зустрічаються помилки, пов`язані з переоцінкою діагностичних можливостей рентгенографії в розпізнаванні гострого остеомієліту. Раніше ніж через 10-16 днів від початку процесу вкрай рідко вдається вловити будь-які зміни на рентгенограмах, тим самим відсутність рентгенологічних ознак остеомієліту в зазначені терміни аж ніяк не є підставою для виключення цього діагнозу.
Торкаючись лікувально-тактичних прорахунків в лікуванні гострого гематогенного остеомієліту у дітей, крім загальних помилок, перерахованих вище, слід зазначити зневага обов`язкової ретельної иммобилизацией ураженої кінцівки. Чомусь хірурги загального профілю, ніколи не забуваючи иммобилизовать пошкоджену кінцівку, не надають при остеомієліті цього методу належного значення. Друга лікувально-тактична помилка хірургів пов`язана з невиправданою вичікувальної тактикою. Ми зустрічали в історіях хвороби дітей з гострим остеомієлітом записи чергових лікарів про те, що «у зв`язку з відсутністю флуктуації хірургічне втручання не показано». Очікування флуктуації у таких дітей, т. Е. Очікування розвитку вираженої вторинної флегмони, - це бездіяльне очікування розвитку серйозних ускладнень, це свідомо несприятливий результат захворювання, в кращому випадку перехід в хронічну фазу. Сучасні принципи лікування гострого гематогенного остеомієліту вимагають ранньої діагностики і настільки ж раннього патогенетичного лікування - розкриття підокісній флегмони, дренування кістковомозкового каналу (множинні фрезові остеотомии), здійснення всього комплексу інтенсивної терапії в повному обсязі.
Ми не зупиняємося на інших гострих гнійних захворюваннях, бо особливості та види помилок при них аналогічні вищеописаним. На закінчення цього розділу підкреслимо, що явне почастішання гострих гнійних захворювань у дітей і схильність до генералізації інфекції особливо гостро ставлять проблему ранньої діагностики та своєчасної інтенсивної терапії.