Офтальмоскопія в бескрасном світлі - офтальмохромоскопію
60 Спектральний склад бескрасном світла офтальмохромоскопію.
Для пояснення картини дна ока, що спостерігається при офтальмоскопії в бескрасном світлі, як ми вже вказували, Vogt запропонував розглядати відбитий з дна очі світло як що складається з двох частин. Перша частина складається переважно з короткохвильового світла, відбитого сітківкою. Це світло він позначив як світло сітківки. Друга частина - це світло, відбите більш глибокими шарами: склерою, судинною оболонкою і пігментним епітелієм. Ця частина світлового потоку була названа світлом судинної оболонки.
Уже при звичайній офтальмоскопії світло сітківки злегка вуалює малюнок судинної оболонки. Посилення ж світла сітківки шляхом застосування джерела світла, що випромінює велику кількість короткохвильових променів, ще більше вуалює деталі хоріоідеї.
Той факт, що в бескрасном світлі краще видно сітківка з її деталями, пояснюється відсутністю світла судинної оболонки, який зазвичай змащує деталі сітківки. Велика кількість в бескрасном світлі короткохвильових променів (рис. 60), що відбиваються переважно від сітківки, сприяє кращому виявленню помутнінь в ній. Крім того, сильне світло робить видимою сітківку як будь-яку мутну середу, яка, як відомо, при досить яскравому освітленні стає видно завдяки явищу Тиндаля. У зв`язку з цим стають доступними спостереженню найтонші зміни сітківки.
Найбільш важливою перевагою офтальмоскопии в бескрасном світлі є можливість прижиттєвого визначення жовтої плями. Vogt і Affolter знайшли, що у альбіносів жовта зона, як правило, частково або повністю відсутній. Lindberg (1923) виявив, що жовта пляма відсутня також при вродженої анірідія. На підставі цих спостережень Vogt висловив міркування про генетичний зв`язок між захисними елементами очі (райдужка, пігмент і жовте барвник макули). Він підкреслив, що ці елементи, так несхожі один на одного морфологічно, генетично тісно пов`язані між собою.
При дослідженні в бескрасном світлі Vogt (1918) вперше виявив характерні зміни в області макули, які він позначив як «макули у вигляді бджолиних сот». У більшості випадків причиною утворення стільникового макули є кистовидная дегенерація сітківки. Ці зміни спостерігалися при пігментної дегенерації у молодих людей, відшарування сітківки, мляво поточних іридоциклітах, непрохідності центральної вени сітківки та в поодиноких випадках при інших змінах на дні ока.
При відшаруванні сітківки, за даними Vogt, в кістовідного перероджень макуле утворюються отвори. Для позначення подібних отворів він запропонував назву «метакістозние отвори» на відміну від отворів травматичного походження.
Vogt (1913) зазначив, що на дні нормального очі в бескрасном світлі стає видним малюнок нервових волокон сітківки. У патологічних випадках можна констатувати ослаблення або зникнення цього малюнка. Ці спостереження пізніше підтвердили Affolter (1917), Koby (1920) і Н. А. Плетньова (1928).
Посилення рефлектірованія на дні ока при дослідженні в бескрасном світлі Vogt використовував, щоб довести ідентичність складок сітківки і парних рефлексів, що виникають на дні ока після травм і при деяких запальних процесах.
61 Нормальне очне дно в бескрасном світлі. Судини сітківки видно набагато краще, ніж в звичайному світлі. Вони чітко виділяються темним, майже чорним кольором на більш світлому тлі дна. У цьому світлі виявляються жовта пляма і малюнок нервових волокон сітківки. Більш яскравими стають макулярної і фовеальній рефлекси.
Gullstrand (1906) зазначив, що в світлі, в якому мало червоних променів, чіткіше видно судини і крововиливи. Vogt знайшов, що як найдрібніші судини сітківки, так і дрібні крововиливи при артеріосклерозі, цукровому діабеті, альбумінуріческом ретиніті видно набагато більш чітко в бескрасном світлі, ніж у звичайному.
Нормальне очне дно. Нормальне очне дно в бескрасном світлі має синювато-зелений колір (рис. 61). Цей колір до периферії стає більш світлим і набуває жовтуватий відтінок, так що у деяких осіб дно очі на периферії має вже не синювато-зелений, а жовто-зелений колір. У зв`язку з тим що пігмент в бескрасном світлі видно значно гірше, ніж у звичайному, паркетний малюнок очного дна в бескрасном світлі стає майже невиразні. У літньому віці все дно очі часто має жовтувато-зелений колір.
Нормальний диск зорового нерва в бескрасном світлі набуває, як правило, світло-зелений колір і контури його в порівнянні з дослідженням в звичайному світлі здаються менш чіткими. Завуалированность кордонів іноді буває настільки інтенсивною, що нормально контуріровани диск зорового нерва при дослідженні в бескрасном світлі здається патологічно зміненим. Пігментна облямівка у краю диска зорового нерва видно в бескрасном світлі значно гірше, а іноді стає абсолютно невиразною.
Судини сітківки в бескрасном світлі видно набагато краще, ніж у звичайному. Вони чітко виділяються темним, майже чорним кольором на тлі синювато-зеленого дна. Особливо інтенсивний чорний колір мають вени, причому у деяких осіб, особливо молодого віку, вдається відзначити синюватий відтінок в чорному кольорі вен. У подібних випадках вени здаються синяво-чорними.
Темний колір артерій менш інтенсивний, ніж темний колір вен, тому артерії здаються швидше темно-сірими. У деяких осіб вдається вловити зеленуватий відтінок в темно-сірий колір артерій.
У бескрасном світлі виявляються дрібні розгалуження судин сітківки, які при дослідженні в звичайному світлі зовсім не видно. Таке поліпшення розрізнення судин сітківки може бути пояснено наступними причинами.
При дослідженні в звичайному світлі судини видно як червоні об`єкти на червоному тлі. Фон цей обумовлений головним чином кольором судинної оболонки. У бескрасном ж світлі фоном є синювато-зелений колір сітківки, від якої відбивається велика частина бескрасном променів. Судини, кров яких поглинає більшу частину бескрасном променів, видно вже не як червоне на червоному тлі, а як чорне на синювато-зеленому тлі. Особливо виразно проявляється дрібні гілки судинного дерева в області диска зорового нерва і в макулярної області.
Як відомо, більшість авторів вважає, що в макулярної області судини відсутні. У той же час при дослідженні в бескрасном світлі в жовтій плямі можна виявити тонкі судинні гілки, нерідко доходять майже до центру жовтої плями (рис. 62). Ці дані узгоджуються зі спостереженнями, які провели Salus (1940) і А. М. Малкін (1956), які показали, що при дослідженні в прямому вигляді в макулярної області можна виявити найтонші судинні гілки.
Жовта пляма має в бескрасном світлі лимонно-жовтий колір. Діаметр його зазвичай дорівнює 1 / 3-1 / 2 ДД. Межі жовтої зони нечіткі, жовтий колір, зменшуючись в інтенсивності, поступово стає абсолютно не відрізнятись від синювато-зеленого фону дна ока.
Насиченість кольору жовтої плями варіює в досить широких межах - від слабкої жовтизни до яскравого жовто-зеленого кольору. Колір жовтої плями здається найбільш інтенсивним при фокальному висвітленні цієї області. Однак для отримання найбільш яскравого кольору навколо жовтої плями повинен залишатися ободок, не фарбований в жовтий колір. При подальшому звуженні поля освітлення до розмірів жовтої плями жовтий колір знову стає менш яскравим. Звертає на себе увагу той факт, що при тривалому освітленні колір жовтої плями стає яскравішим.
У бескрасном світлі чітко видно малюнок нервових волокон сітківки. Якщо при дослідженні в звичайному світлі його видно тільки на невеликому протязі біля краю диска зорового нерва, в місцях проходження судинних пучків, то в бескрасном світлі малюнок нервових волокон видно на значно більшому протязі по всьому колу диска.
Жовта пляма. Нерозрізненість кольору жовтої плями при звичайній офтальмоскопії послужила причиною того, що багато дослідників заперечували прижиттєве існування жовтої плями. Власне бескрасном офтальмоскопия була розроблена для вирішення спочатку одного завдання - виявити жовта пляма. Це завдання дозволив Vogt (1913), тим самим внісши великий внесок в питання про прижиттєве існування жовтої лакової фарби в центральній області сітківки. Щоб з`ясувати, яку роль зіграли його роботи, необхідно хоча б коротко зупинитися на історії питання, що стосується дослідження жовтої плями і не знайшов достатнього висвітлення у вітчизняній літературі.
Перша згадка про жовтій плямі на сітківці енуклеірованних очей зустрічається в роботі Buzzi (одна тисячі сімсот тридцять дві). Незалежно від нього Sommering (1844) при анатомічної демонстрації студентам свежеотпрепарірованной сітківки трупа потопельника несподівано виявив в задньому відділі її жовта пляма і центральну ямку, яку він прийняв за отвір в сітківці. Він же вказав, що це «центральний отвір сітківки» лежить на зорової лінії.
62. Розрізнення судин в жовтій плямі.
а - при дослідженні в звичайному світлі судини не відни- б - судини в жовтій плямі видно при дослідженні в бескрасном світлі.
Подальшими анатомічними дослідженнями були визначені розміри жовтої плями і місцезнаходження жовтої фарби в шарах сітківки. Muller (1872) встановив, що жовта пляма має форму овалу розміром до 1,5 мм в горизонтальному меридіані. Він же знайшов, що навколо цієї плями є ще одна зона, значно слабкіше пофарбована в жовтий колір. Dimmer (1906), досліджуючи заморожені зрізи, знайшов жовте забарвлення у внутрішніх шарах сітківки і в волокнистом шарі Генле. Polyak (1948) в своїй фундаментальній праці, присвяченому сітківці, пише, що жовтий пігмент є у всіх шарах від зовнішнього ядерного до внутрішньої прикордонної мембрани. Місцезнаходження жовтого барвника в шарах сітківки макулярної області схематично представлено на рис. 63.
63. Розташування жовтого барвника в шарах макулярної області сітківки.
Незважаючи на те що анатомічно жовту фарбу в сітківці знаходило більшість авторів, офтальмоскопически її протягом тривалого часу не вдавалося виявити. Правда, Helmholtz (1851) прямо вказав, що місце в центрі сітківки, позбавлене капілярів, має серожелтий колір. Vogt вважав, що це спостереження було зроблено при дослідженні за допомогою денного світла, так як в світлі олійної лампи, якій Helmholtz зазвичай користувався для офтальмоскопії, не можна побачити жовта пляма. Цим, мабуть, пояснюється той факт, що після опублікування цієї роботи жодному досліднику протягом майже 40 років не вдавалося офтальмоскопически підтвердити існування жовтої плями. Безрезультатні спроби побачити жовта пляма дали підставу Schweigger стверджувати, що в сітківці живого очі немає жовтого пігменту і що він з`являється тільки посмертно.
Проти цієї думки виступив Schmidt-Rimpler (1904), який показав, що жовтий колір макули не можна побачити до тих пір, поки сітківка прозора і лежить на судинній оболонці, судини якої заповнені кров`ю. На препараті жовтий колір стає видимим тільки при перенесенні отсепарирован сітківки на білу поверхню.
Dimmer (1906) використовував це, щоб довести прижиттєве існування жовтої плями, поставивши перед собою завдання відобразити якомога більше світла саме від сітківки і зменшити кількість світла, що відбивається від судинної оболонки. Це завдання він виконав, використовуючи інтенсивне висвітлення дна очі сонячним світлом і офтальмоскопіруя переважно осіб з дуже сильно забарвленим дном. Остання обставина дала йому можливість зменшити інтенсивність світла, що відбивається від судинної оболонки. Офтальмоскопіруя таким чином, він, нарешті, виявив на дні ока жовта пляма, особливо добре помітне у негрів.
У підтвердженні можливості прижиттєвого існування жовтої плями велику роль зіграли роботи, що стосувалися відносної цветослепоти на синій колір центру макулярної області сітківки. Вперше це явище описав Konig (1897) на підставі дослідів, проведених ним над самим собою.
З категоричним запереченням можливості прижиттєвого існування жовтої плями виступив Gullstrand (1902). Він стверджував, що жовта пляма, видиме на препараті сітківки, не має нічого спільного з видимим офтальмоскопически на дні ока плямою, так як розміри цих плям не збігаються. Трупне жовта пляма, на його думку, взагалі є артефактом і з`являється в результаті посмертних змін в сітківці, пов`язаних з дифузією в сітківку продуктів трупного розкладання і пігменту пігментного епітелію. Видиме офтальмоскопически жовта пляма є ілюзією, пов`язаної з кольоровим контрастом між тонкою сітківкою в області макули і товщою сітківкою, навколишнього центральну ямку. Для обґрунтування цих положень Gullstrand провів цілу серію експериментів на моделях.
Vogt на початку своїх досліджень по офтальмоскопии в бескрасном світлі дотримувався точки зору, яку висловив Gullstrand. Однак у міру накопичення клінічних спостережень він дійшов висновку, що вона не відповідає дійсності і що жовта пляма не є своєрідним обманом зору, а обумовлено спеціальним барвником в сітківці.
Дискусія про прижиттєве існування жовтої плями після робіт Vogt не припинилася. Незважаючи на те що більшість офтальмологів визнає об`єктивне існування жовтої плями, час від часу в пресі з`являються спеціальні роботи і окремі висловлювання, що заперечують цю точку зору. Необхідно відзначити, що проти визнання існування жовтої плями виступають не тільки окремі офтальмологи, а й авторитетні фахівці в області фізіології зору.
Nordenson (1931), розвиваючи ідеї Gullstrand, знову повернувся до цього питання і, з огляду на результати дослідів на енуклеірованних очах і на моделях, висловився негативно про можливість прижиттєвого існування справжнього жовтої плями.
Kugelberg (1937), досліджуючи область жовтої плями в монохроматичному світлі, прийшов до висновку, що на підставі факту потемніння цій галузі в короткохвильовому світлі можна зробити висновок про існування жовтої плями. Він пояснює це потемніння тим, що в області дна центральної ямки короткохвильові промені поглинаються сильнішими, ніж навколо неї.
Таким чином, не наявність жовтого барвника, а абсорбція короткохвильових променів в області макули, обумовлена іншими фізичними явищами, і служить причиною виникнення жовтого кольору макули.
Проти думки про існування жовтого пігменту в сітківці в 1950 р виступив Hartridge. Він писав, що наявність жовтого фовеальній пігменту як в трупної сітківці, так і in vivo малоймовірно. Він заперечував проти пояснення сліпоти на синій колір центру сітківки поглинанням синіх променів жовтим пігментом. Як доказ «від зворотного» він висловив таке міркування. Якби дійсно існував жовтий пігмент, частково поглинає сині промені, то під впливом процесу місцевої адаптації світлочутливі елементи, розташовані за пігментом, повинні були б знаходитися в стані підвищеної чутливості до синіх променів. Ця підвищена чутливість компенсувала б меншу кількість синіх променів, що падають на цю ділянку, і сліпота на синій колір не могла б проявитися.
64. Схема проходження та відображення світлових променів в тканинах дна ока.
Таким чином, якщо більшість дослідників вважає відносну сліпоту на синій колір центру фовеальній ділянки доказом наявності в цьому місці жовтої фарби, то Hartridge цей же самий факт розцінює як доказ відсутності жовтої плями.
Нарешті, Schober (1957) вважав, що жовта пляма, яке знаходять в трупної сітківці, і жовта пляма, видиме при офтальмоскопії, не мають між собою нічого спільного і обумовлені різними факторами. Він навіть рекомендує відмовитися від назви «жовта пляма», так як ця назва «тільки дає привід для непорозумінь». Він знову наводить думку, що висловили Gullstrand і Nordenson, що жовта пляма на дні ока є не чим іншим, як зорової ілюзією.
Таким чином, питання про прижиттєве існування в центрі сітківки жовтої фарби фактично не отримав остаточного дозволу і в даний час. Зважаючи на важливість цього питання необхідно трохи докладніше викласти причини появи кольору жовтої плями при дослідженні в бескрасном світлі.
Vogt пояснював причину відсутності жовтого забарвлення макули в умовах звичайного дослідження наступним чином. Якщо покласти жовте прозоре скло так, щоб одна половина його перебувала на білому, а інша на червоному тлі, то в той час як на білому тлі жовтий колір буде чітко видно, на червоному тлі він буде видно погано. Ще гірше буде видно жовтий колір, якщо фоном буде служити не червона папір, а червоне скло, «так як червоне скло, подібно судинної оболонці, ще менше пропускає інакше пофарбовані промені, ніж червона папір».
На прикладі цієї моделі Vogt розглядав і інші явища на дні ока, зумовлені різними комбінаціями жовтої прозорої фарби і мінливого фону. Так, якщо зобразити дуже темне, сильно пигментированное очне дно, поклавши жовте скло на чорну або темно-коричневий папір, то жовтий колір буде видно погано. Однак цей колір буде ставати тим ясніше, ніж інтенсивніше застосовується освітлення. Це пояснюється тим, що збільшується кількість світла, що відбивається від темного підстави, і жовте забарвлення при цьому стає видною. Аналогічне явище відбувається при дослідженні в бескрасном світлі, однією з умов якого є застосування досить інтенсивного світла.
При відсутності пігментного епітелію і судинної оболонки, т. Е. Коли сітківка лежить безпосередньо на склері, створюються особливо сприятливі умови для прояву жовтого кольору макули, аналогічно тому випадку, коли жовте скло лежить безпосередньо на білому папері. При таких співвідношеннях на дні ока жовта пляма стає помітним уже при звичайному освітленні.
При застосуванні бескрасном світла жовтий колір макули стає видимим тому, що усувається червоний фон, який в цьому світлі стає темним фоном. Одночасно завдяки інтенсивному висвітленню посилюється відображення всередині сітківки, ніж також зменшується вплив фону. Нарешті, при цьому відіграє велику роль заміна жовтуватого Офтальмоскопически світла, в якому будь-які жовті тони, зокрема жовтий колір макули, проявляються погано
Таким чином, пояснення, які наводив Vogt, зводяться до порівняння дна ока з моделлю і до того, що найбільш часто зустрічаються варіації в будові сітківки і хориоидеи в області жовтої плями можуть бути досить послідовно відображені на моделі. Однак ці докази мають один недолік: в них немає пояснення, чому викладені вище явища відбуваються на моделі.
Для того щоб відповісти на це питання, проаналізуємо вплив фону на жовтий колір, користуючись явищами субтрактивного змішування кольорів. Під цим розуміється утворення нового кольору шляхом поглинання різних променів спектру з падаючого світла.
Прикладом субтрактивного освіти кольору можуть служити кольорові світлофільтри, які, поглинаючи частину падаючого на них світла, тим самим забарвлюють минулий через світлофільтр світловий потік в певний колір. Так, жовтий світлофільтр поглинає синьо-фіолетові промені. Пройшли крізь цей світлофільтр зелені, жовті та червоні промені в суміші створюють у спостерігача відчуття жовтого кольору.
Для розгляду даного питання нагадаємо, що червоний світлофільтр поглинає з світлового потоку сині і зелені промені і пропускає тільки червоні промені спектра.
Користуючись цими даними, розберемо більш детально, що відбувається зі змішаним світлом, падаючим на пофарбовані прозорі шари, які розташовуються так, як це має місце на дні ока в області жовтої плями. Схематично цю область можна представити в такий спосіб (рис. 64).
Верхнім шаром є жовтий прозорий шар - жовта пляма, під ним червоний напівпрозорий шар - судинна оболонка і, нарешті, білий відображає екран - склера.
Промінь світла, який увійшов в ці шари, може вийти з них декількома шляхами: відбившись від екрану (а), потім відбившись всередині самих шарів: всередині червоного (б) і всередині жовтого (в).
65 Схема проходження променів через шари дня очі в області жовтої плями.
66 Схема проходження променів через шари макули, коли між нею і склерою немає судинної оболонки.
67 Схема проходження променів в області жовтої плями при темнопігментірованний очному дні.
Таким чином, світло, що вийшло з цих шарів, за своїм складом буде неоднородним- він буде складатися зі світла, відбитого екраном, і в меншій мірі з світла, що утворився за рахунок розсіювання в самому шарі і тільки частково вийшов з шару, на який він падав . Ясно, що цей останній буде слабкіше світла, відбитого від екрану. Так, якщо покласти червоне скло на чорний папір, яка поглинає падаючі на неї промені, то червоний колір скла буде видно погано, в основному тільки завдяки відображенню світла в самому склі. Якщо ж покласти це скло на білий папір, то колір скла відразу стане добре видним.
Виходячи з цього, спробуємо в першу чергу вирішити питання, чому в умовах звичайної офтальмоскопии колір жовтої плями нічим себе не проявляє. На рис. 65 представлена схема проходження всіх променів змішаного Офтальмоскопически світла через шари, відповідні тканин ока в області жовтої плями.
Зі схеми видно, що входять до складу змішаного світла сині промені поглинаються в жовтому шарі. Червоні, жовті й зелені промені в незначній кількості вийдуть з шару завдяки внутрішньому віддзеркаленню в ньому. Основна кількість жовтих і зелених променів пройде далі і буде поглинена в червоному шарі, який не пропускає ці промені. Червоні промені, що потрапили в червоний шар, частково вийдуть з нього завдяки внутрішньому розсіювання. Велика частина червоних променів досягне екрану і в значній кількості відіб`ється від нього.
Таким чином, в око спостерігача потраплять в основному червоні промені. Кількість жовтих і зелених променів в цій суміші настільки незначно, що воно не може вплинути на колір потоку променів, які пройшли через жовтий і червоний світлофільтри. Саме так можна пояснити, чому не видно колір жовтого скла, що лежить на червоному склі, як і колір жовтої плями на червоному тлі дна ока.
68 Схема проходження променів в жовтій плямі при офтальмоскопії в бескрасном світлі.
69 Схематичне зображення появи істинного кольору жовтої плями.
Користуючись цією схемою, розглянемо питання, чому при звичайній офтальмоскопії жовта пляма стає видимим в тому випадку, коли центральна ямка виявляється лежить безпосередньо на склері, т. Е. Коли між жовтою плямою і склерою немає судинної оболонки (рис. 66).
В цьому випадку сині промені будуть поглинені жовтим пігментом, а решта досягнутий склери і відіб`ються від неї. Ці відбилися червоні, жовті й зелені промені в суміші дають жовтий колір, який буде видно на білому тлі склери. Білий фон створюється в зв`язку з тим, що там, де немає жовтої фарби, не відбудеться поглинання синіх променів, а все промені спектру в суміші дають відчуття білого кольору.
Жовтий колір макули створюється при цьому не тільки променями, що відбилися від білого тла, т. Е. Від склери, а й променями, що виходять з пофарбованого в жовтий колір шару в результаті внутрішнього відображення в ньому. Правда, їх питома вага буде незначним в порівнянні з кількістю променів, що відбилися від поверхні рефлектирующего екрану. Промені, що відбилися в самому жовтому шарі, починають відігравати головну роль в прояві кольору жовтої плями в іншому випадку, а саме при темнопігментірованний дні (рис. 67).
У наведених прикладах ми стосувалися впливу змін на дні ока в прояві кольору жовтої плями. Скористаємося цими ж схемами для пояснення впливу зміни спектрального складу Офтальмоскопически світла, зокрема застосування бескрасном світла, на появу жовтого кольору макули. Бескрасном світло складається з жовтих, зелених і синіх променів (рис. 68).
При висвітленні цим світлом дна очі сині промені будуть поглинені жовтим барвником макули, основна кількість жовтих і зелених променів буде поглинуто судинної оболонкою і тільки частина їх завдяки внутрішньому віддзеркаленню в сітківці повернеться з шару і стане помітною спостерігачеві.
Вся практика офтальмоскопии в бескрасном світлі підтверджує, що жовтий колір макули видно завдяки світлу, що виникає внаслідок внутрішнього відображення. Як ми вже вказували, жовтий колір макули може проявитися тільки при досить інтенсивному освітленні бескрасном світлом. Тільки за цієї умови виникає таке внутрішнє віддзеркалення, яке стає помітним досліднику. Якщо знижувати освітленість очного дна, використовуючи, наприклад, нейтральні скла, які знижують освітленість, не впливаючи на спектральний склад освітлення, то при цьому розрізнити жовта пляма вже неможливо.
Дещо несподіваним є те, що, судячи за схемою, жовта пляма в бескрасном світлі мусить мати не жовтий, а жовто-зелений колір, що нібито не узгоджується з даними, які приводили Vogt і його учні. Дійсно, в більшості своїх робіт Vogt говорив про «живому» жовтому кольорі макули.
Наші дослідження в бескрасном світлі осіб з нормальним дном очі показали, що при застосуванні світлофільтру СЗС-18, повністю поглинає червоні промені, жовта пляма насправді має не жовтий, а жовто-зелений колір. При цьому необхідно врахувати, що будь-який жовтий об`єкт на зеленому тлі в силу одночасного контрасту матиме більш «теплий» жовтий тон, ніж якщо його розглядати окремо. Мабуть, якби ми розглядали жовта пляма ізольовано від фону, воно б виглядало ще більш жовто зеленим.
Для того щоб перевірити наведені вище дані, ми провели дослідження кольору жовтої плями з різними світлофільтрами, в більшій чи меншій мірі поглинають червоні промені, а також зі світлофільтрами, які поглинали не тільки червоні, а й зелені промені.
ЦЕНТРАЛЬНИЙ хоріоретиніті, симулює ГОСТРУ НЕПРОХОДИМОСТЬ ГІЛКИ ЦЕНТРАЛЬНОЇ артерії сітківки (рис. 70-72)
Спостереження зі світлофільтрами, що поглинають червоні промені не повністю, а частково (СЗС-12, СЗП-15), показали, що якщо допустити невелику домішку червоних променів, то жовта пляма буде мати більш чистий жовтий колір (рис. 69).
Наведені вище міркування про колір жовтої плями, засновані на застосуванні правил субтрактивного змішування кольорів, а також спостереження, проведені з різними світлофільтрами, дають підставу стверджувати, що жовта пляма в бескрасном світі не має, більше того, не може мати чисто жовтий колір, а його колір повинен бути жовто зеленим. Саме таким він насправді і сприймається.
Повний збіг клінічних спостережень з аналізом їх на підставі субтрактивного змішування кольорів дозволяє стверджувати, що жовта пляма сітківки не є ні ілюзією, ні артефактом, а прижиттєво існуючим, реальним освітою.
Патологічні зміни дна очі. Локалізація жовтої плями. Поява жовтого кольору макули в бескрасном світлі може іноді з`явитися єдиною ознакою, що визначає положення жовтої плями на сітківці. В інших випадках прояв жовтого забарвлення дає можливість встановити взаєморозташування жовтої плями і патологічних процесів в макулярної області.
При дослідженні в звичайному світлі (рис. 70) дна ока хворого, що надійшов в клініку зі скаргами на значне зниження зору на лівому оці, була зафіксована картина гострої непрохідності гілки центральної артерії сітківки з білими помутнінням центральній області і типовим червоною плямою в центрі помутнілої області.
- У центральній області дна очі видно світлу зона помутнілої сітківки з червоною плямою в центрі (дослідження в звичайному світлі).
ЦЕНТРАЛЬНИЙ хоріоретиніті, симулює ГОСТРУ НЕПРОХОДИМОСТЬ ГІЛКИ ЦЕНТРАЛЬНОЇ артерії сітківки (рис. 70-72)
71 В бескрасном світлі поруч з плямою, яка набула чорний колір, виявляється жовта пляма. Це показує, що пляма в центрі є не симптомом «вишневої кісточки», а крововиливом.
72 В пурпуровому світлі крововилив і жовта пляма фарбуються в червоний колір. Світла зона помутнілої сітківки набуває синього кольору.
При офтальмоскопії в бескрасном світлі (рис. 71) несподіваною знахідкою виявилося жовта пляма, розташоване поруч з червоною плямою. Останнє в цьому світі набуло чорний колір. Зазначена картина змусила припустити, що «вишнева кісточка», розташована поза макули, в дійсності є крововиливом, що підтвердилося також дослідженням в пурпуровому світлі (рис. 72).
На підставі цих даних був поставлений діагноз центрального екссудатівногеморрагіческого хориоретинита, можливо, туберкульозної етіології. Подальший перебіг захворювання і позитивна дія специфічної терапії підтвердили цей діагноз.
Зміни дна ока, при яких в звичайному світлі важко встановити, де знаходиться макули або наскільки патологічний процес зачепив цю область, зустрічаються не так уже й рідко. Це буває при ектопії жовтої плями або при ураженнях центральної області сітківки, коли такі звичайні орієнтири, як коричневе плямка в центрі макулярної області, макулярної рефлекс і дрібні макулярні судини, стають невиразними. У цих випадках дослідження в звичайному світлі може привести до неправильних висновків і тільки дослідження в бескрасном світлі нерідко призводить до більш правильному тлумаченню клінічної картини. Місцезнаходження жовтої плями було визначено також у ряду хворих з відшаруванням сітківки тільки при дослідженні в бескрасном світлі.
Обесцвеченност` жовтої плями. У 22 хворих з різними патологічними змінами на дні ока спостерігалося дуже тьмяне жовте пляма, колір якого ледве можна було вловити. Серед захворювань, при яких зазначалося знебарвлене жовта пляма, часто зустрічалися судинні ураження на грунті гіпертонії або склерозу судин. Різке ослаблення кольору жовтої плями спостерігалося і в багатьох випадках пігментної дегенерації сітківки, глаукоми з дегенеративними змінами на дні ока і при хоріо- ретинітом туберкульозної етіології.
Спостереження за змінами на дні ока зазначених хворих показали, що знебарвлену жовтої плями Може бути обумовлена різними причинами, в тому числі зменшенням контрасту між кольором жовтої плями і дна очі. Колір жовтої плями було погано видно там, де все дно мало жовто-зелений колір.
ЖОВТЕ ПЛЯМА НА ТЛІ колобома хориоидею (рис. 73-76)
73 верхненаружного край колобоми проходить через макулярную область. Уже в звичайному світлі видно, що ділянка колобоми, прилегла знизу до макуле, має жовтуватий колір.
74 В бескрасном світлі край колобоми ділить жовта пляма на дві частини. Частина жовтої плями, яку видно на тлі склери, має більш інтенсивний жовтий колір, ніж та частина, яка знаходиться вище краю колобоми. Пофарбований в жовтий колір ділянку, видимий на білому тлі, вдвічі перевищує розміри жовтої плями, розташованого над колобоми на тлі судинної оболонки.
Особливо характерно проявляється ослаблення кольору жовтої плями при помутніння в склоподібному тілі. Як правило, це проявлялося при не дуже інтенсивних дифузних помутніння, коли всі деталі очного дна були видні ще досить добре.
Слід гадати, що слабка розрізнення кольору жовтої плями при помутніння в склоподібному тілі також пов`язана не з істинним зменшенням кількості барвника в макуле, а з умовами спостереження. Дрібнодисперсні помутніння в склоподібному тілі розсіюють в першу чергу короткохвильові промені. В результаті зміни спектрального складу світла жовтий колір макули не може проявитися. Другою причиною, яка призводить до ослаблення кольору жовтої плями при помутніння в склоподібному тілі, є ослаблення освітленості дна ока. Як це неодноразово підкреслювалося, для прояву жовтого кольору макули повинна бути створена достатня освітленість очного дна.
Нарешті, у деяких хворих погіршення розрізнення жовтої плями можна було пояснити інакше, як деструкцією сітківки в центральній області або істинним зменшенням кількості жовтого барвника в центральній ямці. Сюди відносяться в першу чергу випадки пігментної дегенерації сітківки. У деяких хворих з пігментного дегенерацією жовта пляма взагалі не було виявлено. Різко ослабленим виявився колір жовтої плями і у хворих з його вродженої дегенерацією.
ЖОВТЕ ПЛЯМА НА ТЛІ колобома хориоидею (рис. 73-76)
75 В жовто-зелене світло ніяких слідів жовтої плями ні на тлі колобоми, ні на тлі незміненого ділянки очного дна виявити не вдається.
76 В пурпуровому світлі область колобоми придбала синій колір. Відповідно жовтому забарвленню, яка виникає в бескрасном світлі, видно пляма, забарвлене в червоний колір.
Збільшення розмірів жовтої плями. Нам неодноразово доводилося спостерігати збільшення розмірів жовтої плями до 1 ДД, а іноді і більше. Ці спостереження представляють не тільки практичний, але і теоретичний інтерес.
Як вже було зазначено, при дослідженні сітківки трупних очей жовта пляма виявляється значно більшим за розмірами, ніж при офтальмоскопії в бескрасном світлі. Нагадаємо, що деякі дослідники відносили збільшення розмірів жовтої плями на трупному оці за рахунок посмертної дифузії барвника в сітківку, навколишнє центральну ямку. У той же час Holm (1922), застосувавши спеціальну методику дослідження дна ока, показав, що дійсні розміри жовтої плями майже вдвічі перевищують видимі при офтальмоскопії в бескрасном світлі.
Якщо стати на цю точку зору, то слід очікувати, що при сприятливих умовах повинні проявитися справжні розміри жовтої плями, рівні приблизно діаметру диска зорового нерва або навіть перевищують його. До сприятливих умов, при яких може бути виявлена навіть слабка забарвлення, можна віднести випадки, коли усунуто вплив на жовта пляма червоного тла судинної оболонки, маскує дію якого тільки частково ліквідується бескрасном світлом. Такі сприятливі умови для спостереження слабкою жовтого забарвлення макули виникають при деяких захворюваннях і вроджених зміни на дні ока.
77. Жовта пляма при відшаруванні сітківки. При плоскій відшаруванні десятирічної «давності виявлено збереглося жовта пляма. Добре видно, що білуваті тяжі пролиферирующего хоріоідіта знаходяться під сітківкою, так як над ними расположе-ни нервові волокна і судинні гілки.
78. Деформоване жовта пляма.
Жовтий пігмент розпорошений по всьому вогнищу.
Область, де видно жовтий пігмент, знаходиться у внутрішній половині вогнища, в той час як область, де мало б перебувати нормальне жовта пляма, розташована в центрі вогнища. До таких об`єктів спостереження можна віднести колобоми судинної оболонки. У двох спостерігалися хворих край колобоми проходив через область жовтої плями, перетинаючи його майже через центр. При цьому верхня частина жовтої плями була нормальною, а нижня була видна безпосередньо на тлі склери через відсутність в цьому місці судинної оболонки (рис. 73). При дослідженні в бескрасном світлі (рис. 74) видно, що частина жовтої плями, яка знаходиться під краєм колобоми, має значно інтенсивніший жовтий колір, ніж інша, що знаходиться вище краю колобоми. Пофарбований в жовтий колір ділянку, видатний на білому тлі, вдвічі перевищує розміри жовтого ділянки, що знаходиться над колобоми, на тлі збереженої судинної оболонки. Результати досліджень в жовто-зеленому і пурпуровому світлі представлені на рис. 75 і 76.
Збільшені розміри жовтої плями спостерігалися і при змінах на дні ока, що супроводжувалися утворенням фігури зірки. Дрібні світлі вогнища, якщо вони досить густо розташовані, служать тим світлим фоном, на якому добре виділяється жовтий колір.
Так, у хворої Р. світлі вогнища, які утворили фігуру зірки, зайняли більшу частину центральної області, виходячи далеко за межі центральної ямки. При дослідженні в бескрасном світлі вогнища, розташовані в центрі, на площі діаметром 2 ДД, забарвилися в явний жовтий колір.
79 Кільцеподібне жовта пляма. У бескрасном світлі виявлено, що жовта пляма в центрі обесцвечени. У зв`язку з цим воно набуло форми кільця. Згодом у хворої розвинулася типова картина пігментної дегенерації сітківки.
Вогнища, розташовані периферичної цієї зони, мали синьо-зелений колір, без усякої домішки жовтого.
Великі, ніж зазвичай, розміри жовтої плями спостерігалися при плоских відшарування сітківки, захоплюючих область жовтої плями, і атрофіях зорових нервів. У цих випадках спостерігалася і дивовижна збереження жовтої плями. Так, у хворого з плоскою відшаруванням і подретінальнимі тяжами було виявлено жовта пляма (рис. 77), не дивлячись на те що відшарування сітківки сталася у нього понад 10 років тому.
Зміни форми жовтої плями
Зміни форми жовтої плями, пов`язані з рубцевими процесами, що викликають зсув і деформацію сітківки в області жовтої плями, описали Vogt (1925) і Affolter (1917).
Однак можуть бути зміни форми жовтої плями, викликані і іншими причинами. Так, своєрідне розпорошення жовтого забарвлення відзначено у хворої, у якої на дні ока був старий атрофічний вогнище (рис. 78).
У 2 хворих нами (1961) була вперше описана кільцеподібна форма жовтої плями. Ця своєрідна форма була обумовлена тим, що жовта пляма виявилося в центрі обесцвеченним- збереглася по периферії жовта фарба надавала жовтій плямі кольцевидную форму-
Хвора М., 9 років. Протягом 4 років перебувала на обліку з приводу сходиться косоокості і спрямована на консультацію в зв`язку з відсутністю ефекту від ортоптичного лікування.
При дослідженні дна правого ока в бескрасном світлі (рис. 79) виявлено, що жовта пляма в центрі явно обесцвечени, в зв`язку з чим воно набуло форми кільця. У центральній області відзначено велику кількість патологічних рефлексів. Малюнок нервових волокон сітківки в папілломакулярного пучку майже невиразний, а по ходу судинних пучків різко ослаблений.
Через 3 роки на периферії дна ока з`явилися грудочки пігменту, що нагадують кісткові тільця і вказували на розвивається картину пігментної дегенерації сітківки.
Інше спостереження кольцевидного жовтої плями також мало місце у хворого з явищами Тапет-ретинальной дегенерації.
АНГІОІДНИЕ УМОВАХ І дисковидную дегенерація сітківки (рис. 80-81)
80 Навколо диска зорового нерва видно коричневі смуги, що нагадують розгалужені судини. У центральній області дисковидний вогнище з численними пігментними скупченнями (дослідження в звичайному світлі).
81 В бескрасном світлі трохи чіткіше видно ангіоідние смуги завдяки тому, що пігментні відкладення між смугами видно гірше. Краще визначається промінірованіе дисковидного вогнища.
Якою мірою поява кольцевидного жовтої плями пов`язана з пігментного дегенерацією, зможуть показати лише подальші знахідки подібних змін. Робити будь-які висновки на підставі 2 спостережень неможливе. Хотілося б тільки відзначити, що в обох хворих поряд з кільцеподібним жовтою плямою відзначено і відсутність фовеальній рефлексу, що вказує на уплощение центральної ямки.
Пігмент і різні пігментовані освіти на дні ока видно в бескрасном світлі значно гірше, ніж у звичайному. Це погіршення видимості пігменту, як раніше було зазначено, проявляється вже на нормальному очному дні погіршенням розрізнення паркетного малюнка очного дна. Таке ж явище відзначено іншими авторами при дослідженні пігментних плям судинної оболонки (В. М. Шепкалова, А. А. Хорасанян-Таде і О. Н. Діслер, 1965). Ми також неодноразово спостерігали, що у хворих, у яких в звичайному світлі було видно пігментні плями судинної оболонки, в бескрасном світлі вони виявлялися зовсім невиразними (див. Рис. 27).
Аналогічні явища спостерігаються і при наявності пігментованих вогнищ або інших скупчень пігменту. У всіх цих випадках пігмент стає менш помітним. Колір пігменту в бескрасном світлі стає, як правило, сіруватим або сірувато-зеленим і мало відрізняється від кольору дна ока. Якщо він при цьому не зникає зовсім, то все ж видно набагато гірше, ніж в звичайному і тим більше в червоному світлі (див. Рис. 30,31,32).
Вогнищевих змін макули, ВИЯВЛЕНІ В бескрасном СВІТЛІ (рис. 82-83)
В окремих випадках таке ослаблення пігментації покращує различимость інших деталей дна ока, якщо вони маскуються скупченнями пігменту.
Так, у хворого з ангіоіднимі смугами і дисковидной дегенерацією сітківки (рис. 80) при дослідженні в бескрасном світлі ангіоідние смуги стали видні чіткіше, незважаючи на глибину їх розташування (рис. 81).
В даному випадку збільшення контрастності їх може бути пояснено тільки тим, що пігментні скупчення вздовж смуг стали майже непомітними.
При особливих умовах пігмент в бескрасном світлі видно досить добре. Поліпшення видимості пігменту зазначалося у хворих, у яких пігментні грудочки були розташовані на тлі жовтої плями (див. Рис. 140). Ці дані аналогічні тим, які були отримані і при дослідженні в синьому світлі.
Кращий прояв пігменту на тлі жовтої плями як в бескрасном, так і в синьому світлі можна пояснити поглинанням короткохвильових променів. Жовта пляма діє як жовтий світлофільтр, зменшуючи вуалюють дію короткохвильових променів. Певну роль в більш контрастному прояві пігменту, звичайно, грає і світліший колір жовтої плями в порівнянні з навколишнім дном. На більш світлому тлі пігмент повинен проступати чіткіше.
Світлі осередки на дні ока в бескрасном світлі, як правило, видно краще, ніж в звичайному, змішаному світлі. Слабо контрастні і дрібні світлі вогнища видно чіткіше. В окремих випадках вдавалося виявити подібні вогнища і тоді, коли в звичайному світлі вони абсолютно не були видні. На такий прояв світлих вогнищ в сітківці при дослідженні в бескрасном світлі вказували багато авторів: Vogt, Affolter, Wolfflin, В. Н. Архангельський (1960) та ін.
82 Приофтальмоскопії в звичайному світі, крім розширення фовеальній рефлексу, інші зміни не виявлені.
Ми неодноразово наголошували на прояв дрібних, чітко окреслених вогнищ при дослідженні в бескрасном світлі хворих з гіпертонічними і діабетичними змінами на дні ока. Поліпшення розрізнення дрібних вогнищ спостерігалося також при вікових змінах дна очі і різних формах Тапет-ретинальной дегенерації.
Знебарвлені вогнища великих розмірів, що зустрічаються при різних хоріоретинальні процесах, в окремих випадках краще проявляються в бескрасном, ніж в звичайному, світлі. Так, при дослідженні дна ока хворого з залишковими явищами дисемінованого хориоретинита в бескрасном світлі був виявлений великий світло-зелений осередок діаметром до 3/4 ДД, який не був видний в звичайному світлі.
83 В бескрасном світлі видно світлі вогнища, густо усіяли макулярную область.
Вогнища в жовтій плямі. При офтальмоскопії області жовтої плями в бескрасном світлі нерідко вдається отримати такі результати, яких не можна досягти при дослідженні в звичайному світлі. Часто таке досліджень ня дає можливість уточнити клінічну картину і більш детально простежити за перебігом захворювання. У декількох хворих з амбліопії причина зниження зору була встановлена або уточнена тільки при офтальмоскопії в бескрасном світлі.
Хворий Б., 19 років. Направлений на консультацію офтальмологом військово-лікарської комісії. Гострота зору обох очей 0,1. Рефракція емметропіческім. Ніяких патологічних змін на дні обох очей, які могли б пояснити таке значне зниження зору, не виявлено. У зв`язку з цим показана призовником гострота зору була взята лікарем під сумнів.
При дослідженні дна обох очей в звичайному світі, крім того, що фовеальній рефлекс має вигляд розмитого плямочки, інших змін не знайдено (рис. 82).
У бескрасном світлі (рис. 83) добре видно велику жовту пляму. У цій області виявлено численні дрібні білясті вогнища, абсолютно нерозрізнені в звичайному світлі. Вони густо розташовані на всю макулярную область.
На цій підставі було знято питання про невідповідність між об`єктивними даними і зниженням зору у хворого.
В іншому випадку амбліопії при дослідженні в бескрасном світлі в області жовтої плями були виявлені темного кольору вогнища неправильної форми і велика кількість патологічних рефлексів.
ОТВІР У жовтої плями (рис. 84-85)
Дослідження в бескрасном світлі дають можливість виявити патологічні зміни в жовтій плямі і в випадках старечої дегенерації його. Нам неодноразово доводилося при цьому виявляти дрібні вогнища в макуле, невиразні в звичайному світлі.
Цікавим є картина дна ока при утворенні отвору в макуле на грунті старечої дегенерації її.
84. Отвір в жовтій плямі при дослідженні в звичайному світлі.
85. Отвір в жовтій плямі при дослідженні в бескрасном світлі.
Хвора Г., 61 року. Направлена на консультацію в зв`язку зі скаргами на зниження зору на правому оці.
При дослідженні дна правого ока в звичайному світлі сітківка в області жовтої плями кілька тьмяні. У центрі відзначається округлої форми ділянку діаметром до 0,5 ДД, за кольором дещо відрізняється від навколишнього дна, проте не настільки чітко, щоб можна було судити про характер цієї зміни (рис. 84).
При дослідженні в бескрасном світлі в зазначеному місці виявлено темний, майже чорний вогнище, оточений світлою облямівкою (рис. 85). Добре видно навіть те, що внутрішній край облямівки не рівний, а як би зазубрений. Дно темного вогнища нерівномірне і всіяне світлими цяточками. Осередок оточений зоною набряку. Жовте забарвлення видно тільки в межах каламутній набряку зони і більше виражена в верхньому відділі, над вогнищем. Всю тьмяну зону сітківки охоплює досить яскраве кільце патологічного рефлексу. Догори від цієї області видно незвичайні рефлекси у вигляді світлих плям, що концентруються групами.
В цьому випадку звертає на себе увагу велика різниця в офтальмоскопической картині, що спостерігалася в звичайному і бескрасном світлі. Дослідження в бескрасном світлі дало можливість з упевненістю поставити діагноз отвори в жовтій плямі. Тільки при дослідженні в бескрасном світлі вдалося діагностувати отвір в макуле і в іншої хворої з тромбозом центральної вени сітківки.
Погіршення розрізнення світлих вогнищ. У більшості описаних вище спостережень світліші, ніж дно, осередки в бескрасном світлі було видно краще, ніж у звичайному. Однак були випадки, коли розрізнення світлих вогнищ не тільки не поліпшувалася при дослідженні в бескрасном світлі, але навіть погіршувалася, а іноді ці осередки ставали абсолютно невиразними.
Виходячи з положення, що в бескрасном світлі добре видно освіти, що знаходяться у внутрішніх шарах сітківки, і погано або зовсім не видно освіти, розташовані в її зовнішніх шарах, а також в судинній оболонці, потрібно думати, що погіршення розрізнення або зникнення вогнищ пояснюється глибиною розташування вогнищ. Вони вуалюються в бескрасном світлі, як і всі, що знаходиться в більш глибоких шарах.
Мабуть, з цієї ж причини гірше видно в бескрасном світлі і свіжі хоріоретинальні вогнища. Такі осередки, погано видимі і в звичайному світлі, в бескрасном абсолютно невиразні. Свіжі, нечітко контуровані в звичайному світлі вогнища в бескрасном виявляються ще менш контуріровани і ледь відрізняються від дна очі своїм ледь помітним жовтуватим відтінком.
Дещо інші результати виходять, якщо навколо свіжого вогнища з`являються патологічні рефлекси. Такі осередки досить чітко проявляються і в бескрасном світлі.
Більш детально ми зупинимося на цьому питанні в розділі, присвяченому дослідженню рефлексів сітківки в бескрасном світлі.
Менш контрастними і в зв`язку з цим гірше видимими в бескрасном світлі виявилися і білі ватоподобние вогнища.
Крововиливи. Ретинальні крововиливи, як і судини на дні ока, видно набагато краще в бескрасном світлі, ніж у звичайному. Саме на цю особливість світла, позбавленого червоних променів, перш за все і звернули увагу перші дослідники, котрі застосовували при офтальмоскопії різному забарвлений світло.
Пояснюється це тим, що спектральні властивості крові характеризуються переважно відображенням в довгохвильовій області і поглинанням в короткохвильового. У бескрасном світлі кров поглошает більшу частину падаючих на неї променів і виглядає майже чорної, досить різко контрастуючи з синьо-зеленим дном. Ясно, що кров в цьому випадку буде виглядати значно чіткіше, ніж у звичайному світлі, коли вона сприймається як червоне на світло червоному тлі. При дослідженні в бескрасном світлі фон, який створюється судинами судинної оболонки, перестає відігравати домінуючу роль тому, що короткохвильові промені відбиваються в основному від сітківки, не досягаючи судинної оболонки.
Досліджуючи хворих з крововиливами на дні ока, ми мали можливість переконатися в перевазі офтальмоскопии в бескрасном світлі для виявлення і вивчення найдрібніших геморрагий.
Необхідно відзначити, що неодноразово після виявлення в бескрасном світлі дрібних крововиливів, пропущених при звичайному дослідженні, ми повторно досліджували відповідну ділянку в звичайному світлі і нерідко знаходили ці дрібні геморагії. Однак їх можна було виявити при дослідженні в звичайному світлі, тільки вже знаючи їх розташування по дослідженню в бескрасном світлі. Рідше доводилося спостерігати настільки дрібні крововиливи, що навіть при повторному дослідженні в звичайному світлі вони не виявлялися.
Таке поліпшення розрізнення крововиливів і знаходження нових мали місце при всіх захворюваннях, що супроводжувалися крововиливами на дні ока: гіпертонічних і склеротичних змінах дна ока, діабеті, хворобах крові, застійних сосках і інших захворюваннях.
Субретінальной крововиливу в бескрасном світлі видно, природно, менш чітко, ніж преретінальних і ретинальні. На глибину розташування крововиливи вказує поява малюнка нервових волокон над крововиливом.
Потемніння крові в бескрасном світлі і погіршення розрізнення пігменту можуть бути використані для диференціації в тих випадках, коли по виду вогнищевих імененія важко визначити, чи є вони залишками геморагії або пігментованими утвореннями. При цьому бажано порівняти картину дна очі також і в червоному світлі, бо в останньому на противагу дослідженню в бескрасном світлі кров буде видно гірше, а пігмент краще.
При дослідженні дна ока хворого з залишковими явищами травматичного хориоретинита (рис. 86) над макулярної областю видно велике вогнище, пігментований по краях. Під ним - округлий, ледь помітний сірий вогнище, характер якого не ясний.
У бескрасном світлі (рис. 87) велике вогнище видно гірше через те, що оздоблюють його пігмент став тьмяним. У той же час округлий вогнище видно краще, ніж в звичайному світлі.
У червоному світлі (рис. 88) велике вогнище видно особливо чітко завдяки контрастно виділяється пігментного облямівці. Округлий сіруватий вогнище абсолютно невиразний.
Зникнення круглого вогнища в червоному і потемніння його при дослідженні в бескрасном світлі були розцінені як ознака того, що цей осередок є скупченням продуктів розпаду крові. Дійсно, після призначення розсмоктуючутерапії вогнище повністю розсмоктався.
Зміни кольору дна ока. Нормальне, помірно пигментированное очне дно має в бескрасном світлі темно-зелений або сіневатозелений колір. У деяких випадках воно набуває жовто-зелений колір. Як правило, така зміна кольору дна ока спостерігалося в осіб старше 50 років з судинними змінами на дні ока. Із захворювань, які найчастіше зустрічалися у цих хворих, слід зазначити гіпертонічні та склеротичні зміни на дні ока, глаукому, старечу дегенерацію сітківки і хоріоретиніти різної етіології.
З огляду на похилий вік більшості цих хворих, можна було б припустити, що зміна кольору дна очі в даному випадку обумовлено накопиченням в кришталику жовтого барвника, яке, граючи роль жовтого світлофільтру, має поглинати короткохвильові частини бескрасном спектра і перетворити все дослідження в офтальмоскопію в жовто зелене світло, при якому дно дійсно набуває жовто-зелений колір. Однак проти такого припущення говорять окремі випадки, коли можна було спостерігати жовто-зелений колір дна і в осіб більш молодого віку. Так явно жовто-зелений колір дна був відзначений у хворого 20 років зі змінами на дні ока на грунті гострого лейкозу і у хворого 34 років з далеко зайшли застійними сосками і вираженим періпапіллярную набряком сітківки внаслідок пухлини головного мозку. Дуже показовими були також спостереження, де дно мало жовто-зелений колір при афакии. У цих випадках вплив кришталика на колір дна ока було виключено.
З огляду на всі ці спостереження, можна вважати, що в зміні кольору дна очі грають роль також чинники, пов`язані з самою сітківкою. Ці спостереження збігаються з тими, які були зроблені при офтальмоскопії в синьому світлі. Мабуть, сітківка з віком або при різних патологічних станах втрачає в якійсь мірі здатність відображати короткохвильові промені і починає частково поглинати їх.
Залишкові явища травматичного ХОРІОРЕТИНІТУ (рис. 86-88)
86 При дослідженні очного дна в звичайному світлі над макулярної областю видно велике вогнище, пігментований по краях. Під ним округлий, ледь помітний, сіруватий вогнище.
87 В бескрасном світлі велике вогнище видно набагато гірше через те, що оздоблюють його пігмент стає тьмяним, сірим і гірше помітним, ніж при офтальмоскопії в звичайному світлі. У той же час округлий вогнище видно краще.
Патологічні світлові рефлекси дна ока. Як вже було сказано, при офтальмоскопії в бескрасном світлі відзначається посилення відбиття світла сітківкою. У зв`язку з цим посилюється яскравість рефлексів на дні ока і збільшується їх кількість. Остання обставина обумовлює те, що слабкі, ледь вловимі при дослідженні в звичайному світлі рефлекси при дослідженні в бескрасном світлі розрізняються без всяких труднощів.
Ці особливості прояву рефлексів в бескрасном світлі дали можливість докладніше ознайомитися з патологічними рефлексами дна очі і виявити ряд нових, що мають діагностичне значення рефлексів. Це здавалося тим більш необхідним, що питання про рефлексах дна очі в офтальмологічній літературі висвітлений недостатньо.
Після виходу в світ в 1891 р роботи Dimmer «Офтальмоскопически світлові рефлекси сітківки» цій темі присвячувалися лише поодинокі статті, що стосувалися деяких сторін механізму виникнення рефлексів або казуїстики. У той же час рефлекси сітківки, особливо патологічні, відображають зміни внутрішньої прикордонної мембрани і іноді є їхньою єдиною Офтальмоскопически ознакою.
Стаііонарние рефлекси сітківки. Ці рефлекси відрізняються від інших патологічних рефлексів сітківки однією своєрідною особливістю. Вони не зміщуються зі свого місця при рухах офтальмоскопа. Якщо інші патологічні рефлекси сітківки можна перемістити на якийсь відстань, змінюючи напрямок світла, відкидається офтальмоскопом на дно очі, наприклад невеликим зсувом офтальмоскопа, то ці рефлекси ніякими рухами офтальмоскопа змістити не вдається. Вони видно завжди на одному і тому ж місці. При зміщенні поля освітлення по дну очі вони то спалахують, то гаснуть, не змінюючи в той же час ні свого становища, ні форми.
Залишкові явища травматичного ХОРІОРЕТИНІТУ (рис. 86-88)
88 В червоному світлі велике вогнище видно особливо чітко завдяки контрастно виділяється на тлі дна пігментного облямівці. Округлий сіруватий вогнище невиразний.
Ці рефлекси спостерігаються найчастіше в осіб похилого віку, однак вони не так уже й рідко зустрічаються і у більш молодих. Так, з 14 осіб зі стаціонарними рефлексами на дні ока 4 були молодше 50 років. У всіх хворих, крім стаціонарних рефлексів, були виявлені такі зміни на дні ока, які говорили про дистрофічних процесах на грунті перенесених раніше запальних процесів. Стаціонарні рефлекси спостерігалися: у хворого 47 років з явищами перенесеного дифузного сифілітичного хориоретинита, у хворого 33 років з частковою атрофією зорових нервів обох очей, у якого стаціонарні рефлекси, частково зливаючись між собою, надавали дну очі в цьому місці вид географічної карти, у хворого 20 років з гострим лейкозом і відповідними змінами на дні ока, у хворого 30 років з атрофічними змінами на дні ока після перенесеного туберкульозного хориоретинита. Всі інші хворі були старше 50 років, і на дні очей у них, як правило, крім стаціонарних рефлексів, спостерігався склероз судин сітківки.
Залежно від виду рефлектирующей поверхні можна виділити два типи цих рефлексів: 1) рефлекси з гладкою, рівномірною поверхностью- 2) рефлекси з поверхні не гомогенної, а як би складається з окремих дрібних блискучих цяток і точок.
Найбільш часто зустрічаються рефлекси з рівномірною поверхнею. Нерівномірні рефлексів відзначаються рідше. Подібного типу рефлекси, зображені на рис. 85, виявлені у хворої з отвором в жовтій плямі, у якій навколо жовтої плями при дослідженні в бескрасном світлі були виявлені рефлекси, як би складаються з рефлектуючих точок.
Що стосується морфологічної основи стаціонарних рефлексів, то на підставі клінічних спостережень можна висловити наступні припущення. Той факт, що ці рефлекси видно набагато краще в бескрасном світлі і що вони прикривають судини сітківки, свідчить про те, що вони швидше за все виникають на внутрішній прикордонної мембрані. Ці рефлекси мають певну форму і розміри і завжди виникають на одному і тому ж місці. Це вказує на те, що дані рефлекси пов`я
