Офтальмоскопія в червоному світлі - офтальмохромоскопію
Відео: Клінічний випадок: собака, чихуахуа, втрата зору
23. Спектральний склад червоного світла офтальмохромоскопію.
Відео: Клінічний випадок: собака, той-тер`єр, втрата зору
Дно очі в червоному світлі спостерігали вже перші дослідники, котрі застосовували призми або світлофільтри для отримання кольорового Офтальмоскопически світла. Так, Ginestous (1911) застосував червоне і зелене світло, щоб з більшою точністю визначати судини і крововиливи.
Friedenwald (1928) підтвердив, що при цьому освітленні зменшується різниця в кольорі судин і дна очі. Дрібні судини і дрібні крововиливи стають невиразними. Навколо освітленого червоним світлом ділянкиз`являється світіння, обумовлене дифузією світла в судинній оболонці.
У цьому світлі губляться тонкі деталі, за винятком пігменту, який видно краще, ніж при звичайному освітленні. Це виявилося корисним при вивченні тонких порушень пігментації при старечій дегенерації макули і для діагностики ранніх випадків пігментного ретиніту.
Erggelet (1929) використовував сенсибілізовані до червоного світла фотопластинки і червоні світлофільтри для кращого виявлення пігменту на знімках очного дна.
Kugelberg (1937) наводить опис змін в картині нормального дна ока при поступовому зміні довжини хвилі Офтальмоскопически світла.
Зазначені роботи в основному стосуються нормального дна ока. Що стосується дослідження патологічних змін на дні ока в червоному світлі, то, крім окремих спостережень Friedenwald (1928) і Kornerup (1957), згідно з якими при дослідженні в довгохвильовому монохроматичному світлі (610 ммк) можна диференціювати хронічний хоріоїдит від плоско зростаючої саркоми, ми інших робіт з цього питання в літературі не знайшли.
В оглядовій статті, присвяченій клінічному значенням монохроматичного світла в офтальмоскопии, Ballantyne (1940) не приводить даних, які суттєво доповнювали б зазначені вище. Duke-Elder (1946) у другому томі керівництва по офтальмології з приводу дослідження дна ока в червоному світлі призводить майже слово в слово зміст цитованого вище місця зі статті, яку опублікував ще в 1928 р Friedenwald.
Наведені дані показують, що систематичні дослідження патологічних змін дна ока в червоному світлі до цих пір практично не проводилися. Матеріал, що викладає нижче матеріал є, таким чином, першою спробою вивчення можливостей офтальмоскопії в червоному світлі (рис. 23) на відносно великому клінічному матеріалі.
Цьому розділу необхідно передувати деякі положення, пов`язані з перетворенням світу в тканинах дна очі і обумовленої цим залежністю клінічної картини від складу Офтальмоскопически світла.
Майже відразу ж після винаходу офтальмоскопа було помічено, що, якщо при дослідженні застосовувати різні джерела світла, картина дна ока буде в значній мірі змінюватися. Dimmer (1894), Lauber (1929) і ін., Які застосовували для офтальмоскопії сонячне світло, помітили, що при цьому дно очі рефлектує значно сильніше, ніж при звичайному освітленні. Кількість і яскравість рефлексів зростають настільки, що це починає заважати офтальмоскопии. Диск зорового нерва при сонячному освітленні здається знебарвленим, блідим, і, якщо не враховувати впливу застосованого світла, то можна визначити атрофію зорового нерва там, де її немає.
Таке ж збільшення кількості рефлексів і збліднення диска зорового нерва були відзначені нами при офтальмоскопії за допомогою ртутної лампи надвисокого тиску.
Одночасно з посиленням рефлектірованія вуалюються деталі малюнка судинної оболонки: наприклад, паркетне дно стає видним, як крізь вуаль.
Всі зазначені явища, очевидно, пов`язані з дією короткохвильових променів, так як сонячне світло і світло ртутної лампи відрізняються від світла інших джерел кількістю короткохвильових променів. Якщо, навпаки, застосувати світло, бідний короткохвильовими променями, наприклад шляхом поглинання цих променів помаранчевими світлофільтрами, то на дні ока можна спостерігати зміни, зворотні описаним вище. Кількість рефлексів на сітківці зменшиться. Диск зорового нерва буде здаватися гіперемійованим. Паркетна малюнок дна ока буде ставати все більш чітким у міру того, як будуть застосовуватися світлофільтри, які поглинають все більшу частину короткохвильового випромінювання.
Ці зміни в картині дна ока в залежності від застосовуваного джерела світла знаходять собі пояснення при ознайомленні з питанням про перетворення змішаного світла в тканинах дна ока.
Kugelberg (1937) вважав, що велика частина променів з довжиною хвилі менше 576 ммк змінює свій напрямок в самій сітківці, а менша частина цих променів, що пройшла через сітківку глибше, абсорбується судинної оболонкою. Промені ж з більшою довжиною хвилі менше розсіюються сітківкою і в основному проникають в більш глибокі шари дна ока.
На ці перетворення Офтальмоскопически світла в тканинах дна очі ще раніше звернув увагу Vogt. Він стверджував, що Офтальмоскопически світло, яке відбилося від дна ока, складається головним чином з двох частин: з світла, відбитого сітківкою, який він позначив як світло сітківки (Netzhautlicht), і з світла, відбитого склерою, судинною оболонкою і пігментним епітелієм. Це світло він назвав світлом судинної оболонки (Aderhautlicht).
У «світлі сітківки» переважають короткохвильові промені, в «світлі судинної оболонки» - довгохвильові.
Передня поверхня сітківки в короткохвильовому світлі видно значно краще, ніж більш глибокі шари її. Останні виявляються кілька прикритими рефлексами передньої поверхні сітківки.
Ці особливості короткохвильового світла використовував Vogt (1920, 1937), створивши методику офтальмоскопии в бескрасном світлі. Теоретичні і практичні питання, пов`язані зі світлом, проникаючим в глибші шари дна ока, виявилися менш розробленими. У той же час вони, як ми побачимо далі, заслуговують більш пильної уваги.
Світло, що досяг судинної оболонки, в основному складається з довгохвильових променів, так як частина короткохвильових променів відбивається від внутрішньої прикордонної мембрани, а частина розсіюється і поглинається в самій сітківці.
Якщо вважати, що спектральні властивості судинної оболонки в основному обумовлені протікає в ній кров`ю, то можна припустити, що довгохвильові промені тут абсорбуються мало. З цього випливає, що частина довгохвильових променів, які досягли судинної оболонки, пройде крізь неї, досягне склери і відіб`ється останньої, як рефлектором. У той же час частина променів відіб`ється в самій судинній оболонці.
У тому, що довгохвильові промені роблять в судинній оболонці саме такий шлях, переконують нас спостереження за пігментом на дні ока. Тільки при такому ході променів можна задовільно пояснити, чому при дослідженні в червоному світлі пігментні освіти здаються більш темними, ніж в звичайному світлі.
Пояснити посилення темного забарвлення пігменту в червоному світлі, наприклад переважним поглинанням їм довгохвильових променів, не можна, так як це суперечить даним дослідження, яке провели Baurmann і Kugelberg. Ці автори, котрі досліджували спектральні властивості пігменту сітківки і судинної оболонки, показали, що пігмент в загальному рівномірно поглинає світло по всьому спектру, і якщо є якийсь відміну в поглинанні їм довгохвильової і короткохвильової частин спектра, то воно швидше стосується кілька інтенсивнішого поглощанія короткохвильових променів.
Інше пояснення потемніння пігменту і кращого його прояви може бути засноване на припущенні, що при дослідженні в червоному світлі він висвітлюється не тільки спереду, але і ззаду. Іншими словами, пігмент стає видно в світлі і поліпшення видимості його обумовлено тими ж причинами, що і прояв помутнінь в склоподібному тілі при дослідженні в світлі. Однак світло судинної оболонки може бути проходить тільки в тому випадку, якщо він виконав описаний вище шлях, т. Е., Досягнувши судинної оболонки і склери, хоча б частково відбився назад.
Нормальне очне дно при дослідженні в червоному світлі.
Нормальне очне дно при дослідженні в звичайному світлі.
Як доказ, що саме цим пояснюється поліпшення видимості пігменту, можна привести спостереження, пов`язані з розташуванням пігменту в екскавірованних колобома. У 2 хворих з подібними колобома на краю і на дні вогнища розташовувалося велика кількість пігментних грудочок. При дослідженні в червоному світлі пігмент у краю колобоми набував темний, майже чорний колір, а пігмент, розташований на дні колобоми, офарблювався в темно-червоний колір. Це можна пояснити тим, що пігмент на краю вогнища, де збереглися всі шари дна ока, видно в світлі і тому здається чорним. У той же час пігмент, розташований на дні вогнища, видно в світлі, безпосередньо від нього отразившемся, і виглядає червоним.
Нормальне очне дно. Нормальне дно очі в червоному світлі набуває темно-червоний колір (рис. 24). Диск зорового нерва також виглядає червоним, проте колір його світліше, ніж колір дна. Різниця в кольорі між скроневої і носової половинами диска виражена значно менше, ніж в звичайному світлі. Контури диска виявляються більш чітко окресленими. Навіть той край диска, який в звичайному світлі здається злегка завуальованим, в червоному світлі здається чітким. Пігментна облямівка навколо диска зорового нерва виділяється значно краще, ніж у звичайному світлі, своїм більш темним кольором і великим контрастом як з дном, так і з диском. Однак, хоча контури його в червоному світлі видно досить добре, сам диск виглядає менш контрастним на тлі дна ока, ніж при дослідженні в звичайному світлі (рис. 25). Це пояснюється тим, що якщо зазвичай він відрізняється від дна кольором, то в червоному світлі диск зорового нерва і дно очі пофарбовані фактично в один і той же колір, відрізняючись один від одного тільки по світлин.
Доброякісні меланоми СУДИННОЇ ОБОЛОНКИ (рис. 26-29)
Відео: Клінічний випадок: американський кокер-спанієль, травма котячим кігтем
26 При дослідженні в звичайному світлі доброякісна меланома судинної оболонки має вигляд сірого, слабо контрастного плями. 27 В бескрасном світлі пігментну пляму невиразно.
Судини на дні ока видно набагато гірше, ніж в звичайному світлі. Дрібні гілки майже невиразні. Великі стовбури краще видно на тлі диска зорового нерва і гірше на тлі дна. Артерії набагато світліше вен. Вони видно завдяки більш широкої, ніж зазвичай, і щодо яскравої центральної світловий смужці. Відня темніше дна і тому дещо краще виділяються на його тлі. Центральна світлова смужка на венах більш тьмяна, менш помітна, ніж у звичайному світлі.
На дні ока чітко виступає дрібна крапчатость пігментного епітелію. У випадках, коли є паркетний малюнок очного дна, останній стає більш контрастним і краще видатним навіть в тих місцях, де в звичайному світлі він був ледь помітний. Рефлекси сітківки майже невиразні. Область жовтої плями визначається з працею, так як дрібні судини тут абсолютно невиразні, а темно-червона цятка, чільне в звичайному світлі в центрі макули, також не визначається.
Відео: Пальпебральний і рогівковий рефлекс
У деяких випадках допомагає орієнтуванню ледь помітний фовеальній рефлекс. Що стосується макулярного рефлексу, то він, як правило, майже не видно. Єдине, що відрізняє макулярную область від решти дна ока, це кілька густіша і краще виражена крапчатость.
Доброякісні меланоми СУДИННОЇ ОБОЛОНКИ (рис. 26-29)
- У червоному світлі доброякісна меланома видно значно краще, ніж у звичайному, у вигляді чорної плями, чітко виділяється на червоному тлі дна.
- В пурпуровому світлі меланома видно краще, ніж в звичайному, навіть дещо контрастно, ніж в червоному. У цьому світлі пляма набуває синяво-чорний колір.
Патологічні зміни дна очі. Пігментовані освіти. Досліджуючи хворих з різними патологічними змінами на дні ока, ми переконалися, що дослідження в червоному світлі може виявитися корисним для виявлення пігментних утворень у зв`язку з потемніння пігменту, через що він контрастніше виділяється на тлі дна. Так, при ледь помітних у звичайному світлі пігментні плями судинної оболонки (рис. 26), нерозпізнаних в бескрасном світлі (рис. 27), в червоному світлі вони набувають темний колір і настільки інтенсивно виділяються на тлі дна, що не помітити їх неможливо (рис . 28). В пурпуровому світлі вони набувають синьо-чорний колір (рис. 29).
У деяких хворих ці плями були виявлені тільки при дослідженні в червоному світлі. Можна припустити, що при дослідженні в звичайному світлі подібні плями часто пропускаються.
Ми вже вказували, що в нормальному оці крапчатость очного дна, обумовлена пігментним епітелієм сітківки, в червоному світлі видно краще, ніж у звичайному. У хворих з патологічними скупченнями пігменту при дослідженні в звичайному світлі (рис. 30) видно типова картина пігментної дегенерації сітківки, в бескрасном світлі крапчатость видно дещо гірше (рис. 31), в червоному ж світлі виявлялися дуже дрібні пігментні освіти (рис. 32) . В пурпуровому світлі картина очного дна стає інший (рис. 33).
Пігментна дегенерація сітківки (рис. 30-33)
30 При дослідженні в звичайному світлі видно типова картина пігментної дегенерації сітківки. Диски зорових нервів обесцвечени і мають жовтуватий відтінок. Судини звужені. На периферії дна очі численні скупчення пігменту у вигляді кісткових тілець.
31 В бескрасном світлі уздовж звужених судин виявляються бічні супроводжують смуги. Пігментні скупчення видно дещо гірше, ніж в звичайному світлі. У той же час є велика кількість світлих вогнищ. Краще видно патологічні рефлекси.
Інша можливість поліпшення розрізнення пігменту випала в зв`язку з проникністю червоних променів при дослідженні хворих, у яких пігмент опинявся прикритим різними напівпрозорими утвореннями. Ми нерідко спостерігали, як пігментна облямівка у краю диска зорового нерва, прикрита набряклим краєм його та невидима в звичайному світлі, в червоному світлі стає помітною.
На значно більшому протязі виявилася видною пигментированная зона в разі гіпертонічної нейроретинопатии у хворої нефритом, у якій при дослідженні дна очі в червоному світлі стали майже непомітними застійні явища і набухання сітківки. У той же час темнопігментірованний фон центральної області стало видно і там, де в звичайному світлі він не відрізнявся (див. Главу IV, судинна патологія дна ока, стор. 121).
Благодая тому що в червоному світлі краще видно не тільки патологічні відкладення пігменту, але і паркетний малюнок очного дна, у кількох хворих вдалося відзначити своєрідний прояв зниження прозорості сітківки.
Так, у хворого з залишковими явищами старого осередкового хоріоретинального процесу на правому оці, крім кількох атрофічних вогнищ, в верхньо-внутрішньому квадранті дна ока був виявлений пігментований вогнище неправильної форми.
Прилегла до цього вогнища ділянку сітківки виглядав краплистим через белесоватих точок по краю і темних цяточок в центрі вогнища (рис. 34).
Пігментна дегенерація сітківки (рис. 30-33.)
32 В червоному світлі пігментні скупчення виділяються особливо контрастно. Видно дрібні пігментні точки, невиразні в звичайному і бескрасном світлі.
33 В пурпуровому світлі диск зорового нерва набуває замість синього незвичайний для атрофічних дисків червоно-пурпурового кольору. На місці жовтої плями видно червона пляма.
При дослідженні в червоному світлі паркетний малюнок очного дна стало видно значно чіткіше і на більшому протязі, ніж в звичайному світлі. У той же час в тій області, де в звичайному світлі була відзначена крапка, паркетний малюнок очного дна був невиразний. Ця ділянка мав вигляд острівця, на кордоні якого як би обривався добре видний навколо цієї ділянки паркетний малюнок дна ока (рис. 35).
Рівномірність фону на ділянці дна ока, де в червоному світлі зникав малюнок паркету, відсутність грубих пігментних скупчень змусили припустити, що це обмежене зникнення паркетного малюнка обумовлено не змінами в судинній оболонці, а тим, що сітківка в цьому місці виявилася непроникною для червоних променів. Крапка, дрібні світлі вогнища на поверхні сітківки також у називали на зміни в самій сітківці. Таким чином, погіршення видимості паркетного малюнка в червоному світлі на обмеженій ділянці дна ока може служити доказом порушення прозорості сітківки, а отже, мав тут місце патологічного процесу.
Аналогічну картину зникнення паркетного малюнка на обмеженій ділянці дна ми спостерігали також у кількох хворих з атиповими формами пігментної дегенерації сітківки.
На закінчення необхідно ще раз підкреслити, що пігмент в червоному світлі виглядає більш темним і чітко контуріровани, так як він є перешкодою на шляху поширення відбитого і розсіяного в тканинах світла.
СТАРИЙ хоріоретинальні вогнищ (рис. 34-35)
34 На дні лівого ока при дослідженні в звичайному світлі видно пігментований вогнище неправильної форми. Прилегла до цього вогнища ділянку сітківки виглядає краплистим через белесоватих точок по краю і темнуватих цяточок в центрі цієї ділянки.
35 В червоному світлі паркетний малюнок очного дна стало видно значно чіткіше і на більшому протязі, ніж в звичайному світлі. На ділянці, де в звичайному світлі видно крапчатость, паркетний малюнок очного дна невиразний. Білясті вогнища не помітні.
До цієї основної, вже згаданої вище, причини слід додати, що червоні промені, проникаючи на велику глибину, ніж короткохвильові, виявляють пігмент, що знаходиться не тільки на поверхні, але і в більш глибоких шарах. Цьому сприяє те, що пігмент НЕ вуалюється короткохвильовим світлом, відбитим від поверхні сітківки, як це буває при дослідженні в звичайному світлі.
Нарешті, важливим фактором, який поліпшує можливість спостереження пігменту, є зникнення в червоному світлі більшості інших, непігментовані деталей (рис. 36, 37). Природно, що при цьому всі особливості в розташуванні пігменту і його структурі стають доступнішими спостереження.
Крововиливи. Так як основний фон дна очі в червоному світлі створюється за рахунок відображення червоних променів кров`ю, то природно, що крововиливи на дні ока в цьому світі, за винятком дуже масивних, як правило, стають невиразними.
Вони зливаються з червоним тлом дна.
При офтальмоскопії хворого, який переніс тупу травму ока, були виявлені два вогнища геморагії, прилеглі до диска зорового нерва (рис. 38). У жовтому світлі крововиливи видно набагато краще (рис. 39). У червоному світлі (рис. 40) крововиливи невиразні. Значно краще видно пігментна смужка біля краю диска зорового нерва. У синьому світлі крововиливи невиразні (рис. 41).
Залишкові явища ДИФУЗІЙНОГО ХОРІОРЕТИНІТУ (рис. 36-37)
Аналогічна непомітність геморрагий була відзначена і у ряду інших хворих.
Геморагії в тонкому шарі є проникними для червоних променів, тому у деяких хворих в червоному світлі вдається розрізнити деталі, що знаходяться під крововиливом.
Масивні крововиливи в червоному світлі все ж видно, хоча і значно гірше, ніж у звичайному. Вони відрізняються від фону темно-червоним кольором. Мабуть, при цьому починає грати роль їх збільшена оптична щільність. Такі крововиливи видно в червоному світлі як будь-який непрозорий для червоних променів об`єкт.
Світлі ретинальні і хоріоретинальні вогнища. Світлі осередки в червоному світлі видно, як правило, гірше, ніж в звичайному, а в деяких випадках виявляються зовсім невиразними (див. Рис. 35). Це відноситься як до дрібних жовтуватим вогнища при різних дистрофічних процесах в сітківці, так і до більших атрофічним вогнищ при хориоретинитах різної етіології. Що стосується білих ватоподобних вогнищ, то навіть найбільші з них в червоному світлі майже неможливо розрізнити, а дрібні зовсім не видно. Це явище спостерігалося у всіх без винятку хворих, на дні ока яких були подібні осередки.
36 При дослідженні дна правого ока в звичайному світлі відзначається тьмяність диска зорового нерва і звуження судин. Дно альбінотіческого типу. Добре видно хоріоідальние судини. Пігментний епітелій збережений тільки в області жовтої плями, де хоріоідальние судини невиразні.
37 В червоному світлі судини хориоидеи невиразні. У той же час значно краще видно пігмент. В області жовтої плями густе скупчення дрібних грудочок пігменту.
ПОДРЕТІНАЛЬНОЕ КРОВОВИЛИВ (рис. 38-41)
Подібні осередки часто виявляються прозорими для червоних променів. У хворого з дисемінований хоріоретінітом туберкульозної етіології по ходу верхньої назальной вени був відзначений білий ексудативний вогнище, частково прикривав в одному місці вену. При дослідженні в червоному світлі в цьому місці стало видно прикритий ексудатом стовбур вени. Аналогічна проникність для червоних променів була нами зафіксована і в інших хворих з білими ватоподобнимі вогнищами.
Більшість світлих вогнищ на дні ока при дослідженні в червоному світлі видно гірше, ніж в звичайному світлі, однак при особливих обставинах вони проявляються досить добре, а іноді навіть краще, ніж в звичайному світлі. На цьому наголошувалося в першу чергу тоді, коли світлий вогнище опинявся облямованим пігментом. У зв`язку з посиленням контрасту між пігментним віночком і дном очі облямовані пігментом осередки виділяються в червоному світлі досить чітко. Сам вогнище при цьому за кольором мало відрізняється від дна, проте пігмент, як рамка, виділяє осередок і як би підкреслює наявну невелику різницю в кольорі між вогнищем і дном.
38 На дні правого ока хворого, який переніс тупу травму, видно два геморагічних вогнища.
39 В жовтому світлі крововиливи видно набагато краще, ніж при дослідженні в звичайному світлі. Вони мають вигляд темно-коричневих плям, дуже контрастно виступають на жовтому фоні дна. Пігмент у краю диска, прикритий крововиливом, непомітний.
40 В червоному світлі геморагічні вогнища абсолютно невиразні. Добре видно пігментна смужка біля краю диска зорового нерва.
41 В синьому світлі крововиливи невиразні. Над місцями, де розташовані крововиливи, помітні нервові волокна у вигляді світлих смужок. Пігментна смужка біля краю диска зорового нерва, хоч я знаю.
ПОДРЕТІНАЛЬНОЕ КРОВОВИЛИВ (рис. 38-41)
