Центральний серозний хоріоретиніт - офтальмохромоскопію
При центральному серозном хоріоретиніті особливо чітко виражені переваги офтальмохромоскопію для виявлення тонких змін очного дна, характерних для цього захворювання.
Клінічна картина захворювання була детально вивчена японськими авторами (Masuda, 1921- Kitahara, 1936, і ін.), Хоча вперше його описав ще Graefe (1866). Вважалося, що це захворювання особливо часто зустрічається в Японії, проте роботи останніх 2-3 десятиліть показали, що воно поширене повсюдно, в тому числі в Радянському Союзі (Ф. І. Юзефова, 1951- К. Г. Вайнер, 1956- А. Я. Самойлов з співавторами, 1963- Н. Н. Количев і Г. Д. Зумбулідзе, 1965- О. І. Шершевского, 1966- А. М. Водовозов, 1966). Захворювання не виявляється або неправильно діагностується через застосування недосконалих методів дослідження очного дна, зокрема офтальмоскопии в зворотному вигляді.
У початковому періоді захворювання хворі відзначають раптове зниження зору, часто супроводжується появою позитивної центральної скотоми у вигляді коричневого або жовтої плями. У межах плями предмети здаються спотвореними. При кампіметрії виявляються центральні або парацентральних скотоми. Найкраще вони визначаються кольоровими об`єктами: синім або червоним. Гострота зору виявляється зниженою на кілька десятих, рідше падає до сотих. У деяких хворих зір поліпшується при приставлення слабких збирають лінз.
Спочатку захворювання при прямій офтальмоскопії в центральній області очного дна виявляється тьмяна набрякла зона круглої або овальної форми. Розмір зони набряку коливається від 1/2 до 5-6 ДД, а іноді і більше. Набряк обумовлений скупченням субретінальной ексудату, піднімають сітківку. Промінірованіе вогнища в ранньому періоді вловлюється погано. Н. Н. Количев і Г. Д. Зумбулідзе для виявлення промінірованія користуються великим офтальмоскопом Гульстранда з бинокулярной насадкою. О. І. Шершевского вважає, що промінірованіе вогнища можна чітко встановити в частині випадків тільки при біомікроскопії дна ока.
ЦЕНТРАЛЬНИЙ серозний хоріоретиніт (рис. 166-168)
166 При дослідженні в звичайному світлі видно легка тьмяність центральної області дна очі і кільцеподібний рефлекс, навколишній тьмяну зону.
167 В бескрасном світлі зона ураження виділяється більш темним кольором. Сітківка, оточена патологічним рефлексом, проминирует. Виявлено ще один патологічний рефлекс по краю центральної ямки. В осередку видно дрібні жовтуваті точки - преціпітатоподобние відкладення.
Промінірующій ділянка оточена патологічним світловим рефлексом. При невеликому набряку він виражений не дуже чітко. У цих випадках для виявлення рефлексу Н. Н. Количев і Г. Д. Зумбулідзе рекомендують проводити переміщення координатного столика великого офтальмоскопа.
Через 3-5 тижнів після початку захворювання в сітківці ураженої ділянки з`являються дрібні светлокорічневие точкові вогнища. Згодом вони трохи збільшуються в розмірах і набувають жовтого кольору. На думку О. І. Шершевского, це інфільтрати, розташовані в тканини сітківки. Kitahara і інші дослідники вважають вогнища скупченням білка, який випав із серозної рідини, - преципітатами на зовнішньої, відшарованої поверхні сітківки.
Крім цих дрібних преціпітатоподобних вогнищ, у частини хворих відзначаються 2-3 хоріоідальних очажка розміром до 1 діаметра вени на диску. Вони розташовані, як правило, групами.
При зворотному розвитку процесу поступово розсмоктується набряк і зникають преціпітатоподобние вогнища. Після резорбції набряку, крім групи світлих хоріоідальних вогнищ, на цьому місці відзначається порушення пігментації у вигляді невеликих ділянок депігментації, що чергуються зі скупченнями пігменту. Ці зміни зворотного розвитком не піддаються і залишаються на дні ока як слід перенесеного серозного хориоретинита.
Захворювання триває в середньому 2-3 місяці. У легких випадках воно може закінчитися протягом 2-3 тижнів, у важких випадках триває 7-8 місяців і більше. У більшості хворих центральний серозний хоріоретиніт закінчується відновленням зору, хоча у частини зір залишається більш-менш поні;
ЦЕНТРАЛЬНИЙ серозний хоріоретиніт (рис. 166-168)
168 В непрямому червоному світлі виявлено хориоидального поразки у вигляді групи світлих вогнищ з крайової пігментацією.
женним. Майже у третини хворих відзначаються рецидиви в терміни від декількох місяців до декількох років.
Ми спостерігали 32 хворих (25 чоловіків і 7 жінок) у віці від 20 до 50 років з центральним серозним хоріоретінітом. Майже у половини хворих діагноз був поставлений при офтальмохромоскопію або були виявлені нові деталі в клінічній картині, нерозпізнані при звичайній офтальмоскопії.
У бескрасном світлі краще видно зона набряку. Поліпшення розрізнення її пов`язане з низкою чинників. В першу чергу колір набрякового ділянки стає темнішим, ніж колір решти дна. При дослідженні в звичайному світлі він також здається більш темним, однак в бескрасном ця різниця в кольорі видно більш чітко.
Промінірованіе вогнища навіть в тих випадках, коли воно при звичайному дослідженні ледь вгадується або зовсім не сприймається, стає видним завдяки тому, що дрібні судини, контрастно виділяються в бескрасном світлі, характерно згинаються при підйомі на проминирует частина сітківки.
Особливе значення для ранньої діагностики має виявлення патологічного світлового рефлексу, навколишнього уражену область (рис. 166, 167). Цей рефлекс, що відразу впадає в очі при дослідженні в розпал процесу, в початковій стадії може бути ледь вловив. Утворюється він на кордоні проминирует зони і обумовлений тим, що поверхня сітківки в місці підйому грає роль увігнутого дзеркала. Чим більш виражено промінірованіе вогнища, тим, природно, кривизна поверхні більше і тим чіткіше рефлекс. Якщо промінірованіе незначне, то рефлекс ледь помітний. Крім того, місцями, де підйом сітківки дуже пологий, рефлекс може зовсім не утворитися. При цьому він має вигляд не кільця, а більш-менш короткою дуги.
У випадках, коли рефлекс ледь намічається на окремих ділянках, властивість бескрасном освітлення посилювати рефлекси виявляється особливо корисним для ранньої діагностики. У 3 хворих діагноз центрального серозного хориоретинита був поставлений на підставі виявлення дугового смужки рефлексу.
Крім цього рефлексу, в бескрасном світлі можна спостерігати ще два менш постійних рефлексу. Один з них утворюється по краю центральної ямки і має вигляд кільця (рис. 167). Це рефлектує кільце за розмірами значно менше, ніж кругової рефлекс біля основи вогнища. Потрібно думати, що цей рефлекс не що інше, як видозмінений, патологічний макулярної рефлекс. Те, що діаметр його менше діаметра макулярного рефлексу, пояснюється тим, що при випинання області центральної ямки поглиблення зберігається тільки в центральній частині її, а схили стають більш щільними.
Крім циркулярних рефлексів в центрі вогнища, у ряду хворих був відзначений точковий рефлекс, освічений, мабуть, вершиною проминирует вогнища як опуклим дзеркалом. Цей точковий, верховий рефлекс за формою нагадує фовеальній. Відрізнити їх можна тільки тому, що помилковий фовеальній рефлекс при зміщенні офтальмоскопа рухається в ту ж сторону, що і джерело світла, в той час як справжній фовеальній рефлекс рухається в протилежний від напрямку руху офтальмоскопа сторону.
У хворого Б. спостерігалися одночасно обидва точкових рефлексу. У цього хворого жовта пляма було розташоване не в центрі проминирует вогнища, а трохи осторонь. Збереглася центральна ямка була джерелом істинного фовеальній рефлексу, а вершина вогнища - помилкового. Ці рефлекси при рухах офтальмоскопа зміщувалися в протилежних напрямках.
У деяких хворих у краю вогнища можна було спостерігати двоконтурні рефлекси і складки сітківки. Найчастіше складки з`являлися при зворотному розвитку процесу.
У бескрасном світлі, як правило, краще видно дрібні преціпітатоподобние вогнища. У 2 хворих ми виявили в бескрасном світлі ці вогнища НЕ через 3 тижні після початку захворювання, як більшість авторів, а в перші дні захворювання. Не виключено, що при звичайних методах дослідження вони стають доступними спостереженню, тільки досягнувши відомої величини.
У 3 хворих преціпітатоподобние вогнища було видно в бескрасном світі не краще, а гірше, ніж у звичайному. Мабуть, це було пов`язано з глибиною їх розташування і ступенем прозорості сітківки. При помутніння її об`єкти, розташовані в глибоких шарах, в бескрасном світлі видно гірше, ніж при звичайному дослідженні.
У жовто-зелене світло можна було відзначити, що малюнок нервових волокон зникає у краю набряку зони. Цей феномен аналогічний явищу, що спостерігається при відшаруванні сітківки, коли на відшарованої частини її розрізнення малюнка нервових волокон значно погіршується. Мабуть, це пов`язано з умовами освітлення: поява світла, що проходить змащує малюнок нервових волокон, який найкраще видно в відбитому світлі.
Дослідження в червоному світлі також дозволили виявити ряд особливостей в клінічній картині і перебігу центрального серозного хориоретинита. У 28 з 32 досліджених хворих в непрямому червоному світлі було виявлено прихований вогнище у вигляді світлої плями, за формою і розмірами відповідного проминирует ділянці. Краї прихованого вогнища, як правило, збігалися з місцем розташування рефлексу, навколишнього проминирует зону.
На тлі цього відносно великого світлого поля можна було розрізнити невеликі, ще більш світлі, ніж фон, вогнища, що абсолютно очевидно завдяки пігментації по краю і скупченню грудочок пігменту між ними. У частини хворих ці вогнища можна було розглянути і при дослідженні в звичайному світлі. Багато авторів вважають ці хоріоідальние вогнища рідкісним і, як правило, пізнім проявом захворювання.
При дослідженні в непрямому червоному світлі виявилося, що ці вогнища служать одним з найбільш ранніх проявів процесу і зустрічаються вони у більшості хворих. Вони виявлялися і у тих хворих, які відзначали початок процесу за кілька днів до надходження в клініку. Необхідно відзначити, що у значної частини хворих при дослідженні в звичайному світлі хоріоідальние вогнища не були видні і виявлялися тільки при дослідженні в непрямому червоному світлі (рис. 168).
Часте перебування осередків, до того ж в самому ранньому періоді захворювання, говорить на користь точки зору Nakamura, що ці утворення є первинними осередками ураження при центральному серозном хоріоретиніті, проти чого заперечує Horniker (1937). Він, як і ряд інших авторів, вважає, що в основі цього захворювання лежить ангіоспазм судин сітківки. Як доказ того, що хоріоідальние осередки не є первинними, а вторинними змінами, Horniker наводить свої спостереження, з яких випливає, що осередки в судинній оболонці виявляються тільки при зворотному розвитку процесу. Раннє виявлення хоріоідальних вогнищ у більшості хворих при дослідженні в непрямому червоному світлі говорить про неспроможність у всякому разі цього докази ангіоспастичних етіології процесу.
При вивченні розташування первинних хоріоідальних вогнищ звертає на себе увагу, що вони завжди розташовані ексцентрично по відношенню до набряку зоні сітківки і жовтій плямі. Ми жодного разу не знаходили їх в центрі макули.
Виявлення нових деталей в клінічній картині центрального серозного хориоретинита при офтальмохромоскопію полегшує ранню діагностику захворювання.
Хворий Л. був спрямований на консультацію в зв`язку зі скаргами на раптове падіння зору (до 0,03) на правому оці та відсутністю об`єктивних даних, які могли б пояснити таке зниження зору. При дослідженні в звичайному світі, крім тьмяності центральної області сітківки, інших змін не виявлено.
У бескрасном світлі центральна область явно відрізняється більш темним кольором від решти очного дна. За характерному вигину дрібних макулярних судин стало помітно, що вся ця область злегка проминирует. В межах піднятою сітківки видно точкові сіро-жовті вогнища, абсолютно нерозрізнені при звичайному дослідженні. Знизу набрякла область облямована тонким, ледь помітним патологічним рефлексом. На сітківці у верхнього краю набряку зони видно поодинокі двоконтурні рефлекси.
У жовто-зелене світло добре видно, що малюнок нервових волокон закінчується біля краю набряку зони.
У червоному світлі виявлений великий прихований вогнище у вигляді зони просвітління, по площі рівний набряковому ділянці. Вище жовтої плями виявлені два світлих овальних очажка розміром близько діаметра вени. Вогнища облямовані пігментом.
Ще більш характерний випадок, що підкреслює значення офтальмохромоскопію для раннього виявлення центрального серозного хориоретинита, мав місце в зв`язку з дослідженням хворого М. Консультуючись огляді в поліклініці, де не було офтальмохромоскопію, на підставі скарг хворого і дослідження дна ока в звичайному світлі нами був підтверджений діагноз ретробульбарного невриту, поставлений окулістом поліклініки. При повторному офтальмохромоскопіческом дослідженні в бескрасном світлі був виявлений дугоподібними рефлекс, розташований у нижнього судинного пучка. У непрямому червоному світлі стало видно великий прихований вогнище у вигляді зони просвітління, захоплюючий всю макулярную область. Хворий був госпіталізований з діагнозом центрального серозного хориоретинита. Подальше перебіг захворювання підтвердило цей діагноз.
В результаті процесу в центральній області залишаються ділянки депігментації. Вони краще видно при дослідженні в червоному світлі. В окремих випадках, коли після ліквідації процесу область жовтої плями здавалася нормальною, в непрямому червоному світлі можна було виявити явне порушення пігментації. У бескрасном світлі після перенесеного центрального серозного хориоретинита можна знайти в макуле найдрібніші вогнища пилоподібного помутніння, які при дослідженні в звичайному світлі, як правило, нічим не відрізняються.
