Амбліопія при косоокості - офтальмохромоскопію

Відео: Лікуємо амбліопії, косоокість у найменших

ОСЕРЕДОК В жовтої плями амбліопії (рис. 205-206)

205. В звичайному світлі вогнище невиразний.
Перші дослідження дна ока, проведені нами при амбліопії і косоокості в 1959-1962 рр. і опубліковані в 1963 р, показали, що на підставі офтальмоскопії в звичайному світі не можна судити про відсутність органічних змін на дні ока при косоокості. Це послужило підставою для проведення офтальмохромоскопіческого дослідження спеціально відібраної групи дітей (1967), у яких протягом періоду лікування при багаторазових дослідженнях очного дна не були виявлені патологічні зміни дна очі, а рано розпочате і систематично проведене лікування амбліопії і косоокості успіху не принесло.

206. В бескрасном світлі видно дисковидний, чітко окреслений вогнище в жовтій плямі.
У цій групі виявилося 50 дітей у віці від 5 до 15 років. Всі діти перебували під наглядом і піддавалися систематичному ортоптичного і плеоптіческое лікування від 2 до 10 років. Незважаючи на кваліфіковане лікування, гострота зору на амблиопичного оці у більшості з них не перевищувала 0,1, а косоокість не було ліквідовано. Таким чином, для офтальмохромоскопію були відібрані діти з наполегливою косоокістю і амбліопії високого ступеня без явних змін на дні ока.
При офтальмохромоскопію ті чи інші зміни дна очі були виявлені у 34 з 50 дітей. Усі виявлені зміни можуть бути згруповані таким чином: вогнищеві зміни в жовтій плямі, зміни світлових рефлексів центральної ямки, ектопія макули, часткова атрофія зорових нервів, асиметрія в будові дисків зорових нервів на одному і другому оці, асиметрія в розташуванні судинних пучків на дисках. Останні дві групи змін було видно і при дослідженні в звичайному світлі, однак систематичні пошуки їх було вжито у зв`язку зі змінами, виявленими при офтальмохромоскопію. У частини хворих відзначалися одночасно як зміни макули, так і зміни диска.

ОСЕРЕДОК В жовтої плями амбліопії (рис. 205-216)

208. Симетрична ектопія макули.

207. Нормальне розташування жовтої плями.

Відео: Відео окуляри для лікування амбліопії і косоокості Lazy Eye System 3D

Вогнищеві ураження жовтої плями були знайдені у 8 дітей. Серед них можна виділити 3 хворих з однотипним характерним зміною, яке ми вперше виявили в 1963 р Це осередкове ураження характеризується тим, що при дослідженні в бескрасном світлі в макуле ока, що косить стає видним темно-зелене або сіра пляма, що має форму диска (рис. 205 і 206). Диск цей за розмірами у всіх 3 досліджених був менше жовтої зони. Характерними були дуже чіткі, як би штамповані краю сірого диска. Правда, у одного хворого верхній край плями був розмитий, але нижня половина здавалася дуже чіткою, як би обрізаної. При дослідженні в звичайному світлі ніяких слідів патологічних змін в макуле у цих хворих виявити не вдавалося.

209. Асиметрична ектопія макули.
У 3 хворих в області жовтих плям були знайдені вогнища типу пилоподібного помутніння. Як вже було зазначено в розділі, присвяченому цій зміні дна ока, подібні дрібні вогнища виявляються переважно в осіб похилого віку як наслідок дистрофічного ураження сітківки. Наявність їх у дітей з амбліопії і косоокістю свідчить також про якісь дистрофічних ураженнях. Необхідно відзначити, що ці зміни на відміну від дисковидного плями були двосторонніми.
У 2 дітей в жовтій плямі при дослідженні в непрямому червоному світлі були виявлені світлі вогнища, невиразні ні в звичайному, ні в бескрасном світлі. Знаходження їх тільки при дослідженні в непрямому світлі вказує на те, що ці зміни локалізуються в зовнішніх шарах сітківки.

210. Ектопія диска зорового нерва.

Відео: Бинокулярноезір. Патологія бінокулярного зору при косоокості

Незвичайне розташування світлових рефлексів макулярної області відзначено у 2 дітей. У одного був відсутній макулярної рефлекс на дні ока, що косить. У іншого фовеальній рефлекси були асиметрично розташовані на одному й другому оці: на правому вище центру макули, на лівому нижче центру. Ці зміни вказували на асиметрію конфігурації центральних ямок обох очей.
У 16 дітей була виявлена ектопія макули. Як відомо, в нормі центр жовтої плями знаходиться на лінії, що проходить трохи нижче центру диска зорового нерва (рис. 207). У всіх випадках ектопії макули на обох очах була зміщена донизу. Ми враховували тільки ті випадки ектопії, коли центр жовтої плями опинявся нижче нижнього краю диска зорового нерва. Реєструвалися тільки явні, виражені зміщення жовтої плями. Можливо, що при застосуванні фотографічного методу дослідження, особливо з сіткою, запропонованої А. А. трясковий (1966), ектопії жовтої плями у дітей з косоокістю виявиться більше.
Ми звернули увагу на існування двох видів ектопії, які можна позначити як симетричні і асиметричні. При симетричних жовті плями зміщені донизу на одне і те ж відстань як на правому, так і на лівому оці (рис. 208). Симетрична ектопія відзначена у 6 дітей.
При асиметричній ектопії зміщення було виражено не однаковою мірою (рис. 209). Такий вид ектопії відзначений у 10 дітей. У частини хворих зміщення донизу було значним і досягало 1 ДД по відношенню до того місця, де макули повинна була б знаходитися в нормі.
У 5 хворих виявлено часткова атрофія дисків зорових нервів, яку можна було виявити тільки при офтальмохромоскопію. Саме цим можна пояснити, чому ці діти, що знаходилися протягом кількох років під систематичним наглядом, трактувалися як хворі амблиопией без змін на дні ока.
Часткова атрофія у цих дітей характеризувалася ослабленням малюнка нервових волокон в папілломакулярного пучку при дослідженні в жовто-зелене світло, збільшенням чіткості скроневої кордону диска при дослідженні в бескрасном і посинінням скроневої половини диска в пурпуровому світлі. У однієї дитини ці зміни були відзначені на оці, що косить, а у трьох вони були двосторонніми.
Двостороння поразка у більшості досліджених хворих змусило звернути увагу на частоту асиметричного будови дисків зорових нервів обох очей і асиметрію в розташуванні судинних пучків.
Явна невідповідність у будові і розташуванні дисків зорових нервів на одному і іншому оці відзначено у 6 хворих. Ця невідповідність виражалося в наявності конусів на оці, що косить у 3 дітей. У одного з них конус був на оці з емметропіческой рефракцією, а у другого на оці з більш високою гиперметропией. У однієї дитини на оці, що косить відзначений псевдозастійним сосок, у одного - мієлінові волокна. У однієї дівчинки диски різко відрізнялися за формою, що не можна було віднести за рахунок астигматизму, бо такого у неї на обох очах не було.
Асиметрія в розташуванні судин або всього судинного пучка спостерігалася у 6 хворих. У 2 з них одночасно відзначалася і асиметрія в будові дисків. У 3 хворих асиметрія виражалася в явній невідповідності розташувань судинного пучка аж до інвертного виходу судин на одному оці. У 3 осіб були асиметрично розташовані ціліоретінальние артерії або артерія була тільки на одному оці.
При порівнянні наведеного матеріалу зі змінами на дні очей у дітей з амбліопії, визнаними іншими авторами, привертає до себе увагу незвично велику кількість виявлених змін, що можна пояснити великими можливостями офтальмохромоскопію, а також тим, що ми звертали увагу не тільки на патологію на дні косить очі, але і на невідповідність в будові окремих елементів дна обох очей.
Осередкові зміни, знайдені в області жовтої плями у 8 дітей, як ніби то підтверджують погляд, розділяється багатьма авторами, про роль крововиливів під час пологів у виникненні амбліопії. Однак при більш детальному розгляді виявляється, що зазначені осередки навряд чи можуть бути результатом крововиливів. По-перше, у більшості з цих 8 дітей, крім вогнищ в макуле, були відзначені зміни, які ніяк не можуть бути пов`язані з попереднім крововиливом, наприклад часткова атрофія зорового нерва, ектопія макули або асиметрія судинних пучків.
Характер таких змін в жовтій плямі, як пиловидне помутніння або дрібні вогнища в. глибоких шарах сітківки, також навряд чи може вказувати на попередні крововиливи, тим більше що в більшості випадків ці зміни були двосторонніми. Тільки дисковидное пляма в макуле, виявлене нами у 3 хворих на оці, що косить, можна з однаковим успіхом віднести як до результатів перенесеного крововиливу, так і до вроджених змін жовтої плями.
Якщо вважати, що саме крововиливу під час пологів є частою причиною амбліопії, то абсолютно незрозуміло, чому вони повинні залишати після себе незвичайні або невидимі навіть при офтальмохромоскопію зміни, в той час як крововиливи на дні ока після пологів, якщо вони були досить інтенсивними, щоб викликати незворотні порушення функції, залишають після розсмоктування характерні сліди. Таким чином, наш матеріал не тільки не може підтвердити значення крововиливів у новонароджених для виникнення амбліопії, але швидше за ставить під сумнів таку можливість.
Це стосується і крововиливів в тканини зорового нерва, які можуть привести до порушення його функції (Sachsenweger, 1965). Часткова атрофія була знайдена у 5 хворих. Якщо додати до цього опублікований нами раніше матеріал (1963), то всього ми спостерігали явні зміни зорового нерва при амбліопії у 6 дітей. Однак у однієї хворої пізніше розвинулася типова Тапет-ретинальна дегенерація сітківки. У другий хворий при вивченні сімейного анамнезу і огляді членів сім`ї атрофії зорових нервів були знайдені у матері і діда. Нарешті, у 3 хворих поразка була двостороннім. Все це скоріше відкидає можливість того, щоб подібні атрофії були наслідком крововиливу в зоровому нерві.
Ще менш ці зміни нагадують залишки перенесеного невриту, яким Snellen пояснював ті випадки атрофії, яку він знаходив у хворих з амбліопії. Швидше можна думати про вроджену атрофії зорових нервів, що виявляється такими микросимптомами, що вони стають доступними для спостереження тільки при офтальмохромоскопію.
Дещо осібно стоять випадки ектопії макули. Асиметричні ектопії макули самі по собі могли б стати причиною косоокості. Однак, з огляду на, що у всіх випадках було зміщення жовтої плями донизу, при цьому мав би спостерігатися і вертикальний компонент в косоокості, що ми, до речі, і очікували побачити при перших же знахідки значною асиметричною ектопії. Перевірка не підтвердила наявності вертикального компонента у цих хворих, що змусило трохи інакше підійти до питання про сутність ектопії.
Мабуть, там, де макули зміщується внаслідок переміщення сітківки, наприклад при її відшаруванні або в результаті дії тракційних сил, там дійсно можна говорити про її ектопії. Ця ектопія визначається по відношенню макули до диску як найбільш чіткому орієнтиру на дні ока. Цей же спосіб визначення ектопії застосовується і до вроджених Ектопія. При цьому, з нашої точки зору, допускається одна принципова помилка. Спостерігач як би допускає, що вісь симетрії проходить через центри дисків зорових нервів обох очей. Однак з функціональної і морфологічної точки зору, якщо врахувати розташування кореспондуючих точок в сітківці, віссю симетрії слід вважати лінію, що проходить через центри макули. При такому розгляді питання потрібно визнати, що так звана вроджена ектопія макули в дійсності є вродженою ектопією диска зорового нерва (рис. 210). Якщо прийняти цю точку зору, то стає зрозумілим і відсутність вертикального компонента в наших випадках вираженої асиметричною ектопії.
Асиметрична ектопія дисків веде до асиметрії в будові папилло-макулярних пучків обох очей. При дослідженні в жовто-зелене світло це незвичайне розташування волокон видно досить добре. Волокна направляються від зміщеного догори диска косо вниз у напрямку до макуле (див. Рис. 209). Навряд чи така асиметрія може залишитися без наслідків для функції ока. Зокрема, по-видимому, підлягає подальшому вивченню питання про зв`язок ектопії диска зорового нерва з ексцентричною фіксацією.
ВІДШАРУВАННЯ СІТКІВКИ з розривом у жовтій плямі (рис. 211-214)

З`ясування істинного характеру ектопії як вродженого асиметричного розташування диска по-новому висвітлює викладені вище факти. При цьому більшість випадків змін на дні ока виявляється пов`язаним ні з макулярної областю, а з зоровим нервом. Зміни, обумовлені прямий патологією його або асиметрією в будові диска, були виявлені у 11 дітей. Якщо сюди додати випадки ектопії диска (16) і асиметрії в будові судинного пучка на диску (6), то виявиться, що аномалії, так чи інакше пов`язані із зоровим нервом, мали місце у 33 з 50 дітей. Ці дані знаходяться у відповідності з уявленнями про провідну роль патології нервової системи в розвитку косоокості (Е. С. Аветисов, 1966).
Серед аномалій в структурі диска такі зміни, як асиметрії в його будові або розташуванні судинного пучка, навряд чи можна вважати патологією, яка може з`явитися безпосередньою причиною косоокості або амбліопії. У той же час кількість асиметричних змін, виявлених у дітей з косоокістю і важкої амблиопией, таке, що це не може позбавити від думки про причинного зв`язку між даними явищами.
Для пояснення цих збігів нами запропонована гіпотеза про зв`язок між асиметричним будовою очей і косоокістю. З точки зору цієї гіпотези описані вище зміни є проявом асиметрії у фронтальній площині очі. Такі явища, як анізометрі, анізейконія, вважаються проявом асиметрії в сагітальній площині. Питання про косоокості при такому підході стає частиною більш загальної проблеми асиметрії парних органів (А. М. Водовозов, 1967), розгляд якої виходить за межі теми даної книги.