Туберкульозні хоріоретиніти - офтальмохромоскопію

Вогнищевих змін ДНА ОЧІ

туберкульозний хОРІОРЕТИНІТУ
ОСЕРЕДКОВИЙ хоріоретиніті туберкульозної етіології (рис. 139-140)
Офтальмохромоскопію вогнищевих процесів на дні ока дає можливість докладніше вивчити клінічну картину процесу або уточнити діагноз. Так, з 73 хворих з туберкульозними хоріоретінітамі, досліджених в світлі різного спектрального складу, у 42 були отримані нові, часом досить важливі дані про характер, локалізації або поширеності процесу.
139. В макулярної області правого ока розташований великий, частково пігментований вогнище (дослідження в звичайному світлі).
ОСЕРЕДКОВИЙ хоріоретиніті туберкульозної етіології
Одним з переваг офтальмо- хромоскопія при цих процесах є можливість виявлення прихованих хоріоідальних вогнищ. У доступній літературі ми не знайшли робіт, присвячених цьому питанню. У монографії А. Я. Самойлова, Ф. І. Юзефовою і Н. С. Азарової «Туберкульозні захворювання очей» (1963), що є найбільш повним працею по туберкульозу очі у вітчизняній літературі, немає навіть згадки про приховані хоріоідальних осередках. Пояснюється це тим, що подібні осередки при звичайній офтальмоскопії фактично невиразні.
140. В бескрасном світлі догори від вогнища видно кільцеподібний вогнищевий рефлекс. Пігмент в центральному осередку тьмяніє, за винятком пігментних скупчень на тлі жовтої плями.

Наші дослідження показали, що приховані хоріоідальние вогнища зустрічаються майже в 25% випадків свіжих вогнищевих хоріоретінітов туберкульозної етіології і що їх виявлення може багато чого пояснити як в клінічній картині, так і в подальшому перебігу захворювання.
Прихований хориоидального вогнище, як було зазначено, в непрямому червоному світлі має вигляд більш світлого, ніж решта дно, поля (див. Рис. 49 і 50).
Другою ознакою прихованого хориоидального вогнища є вогнищеві патологічні рефлекси дна ока. Вони можуть мати форму кільця (рис. 139, 140) або дуги і розташовуються по краю прихованого вогнища. У деяких хворих на вершині вогнища спостерігався точковий вогнищевий рефлекс у вигляді розмитого блискучого плямочки. Цей рефлекс утворюється вершиною проминирует вогнища, що діє як опукле сферичне дзеркало.
Зазначені хоріоідальние вогнища нерідко є прихованою частиною видимого вогнища. Таким чином, при офтальмохромоскопію може бути виявлена більш велика зона хориоидального поразки, ніж при звичайній офтальмоскопії. У більшій частині досліджених хворих видимий вогнище знаходилося в центрі прихованого ділянки ураження. Однак в окремих випадках хоріоретинальні вогнище розташовувалося ексцентрично або навіть у самого краю прихованого хориоидального вогнища.

В іншої групи хворих поряд з видимими вогнищами спостерігалися і приховані, не пов`язані з першими. У 3 хворих приховані осередки були єдиною ознакою осередкового процесу.

Виявлення прихованого вогнища в окремих випадках було вирішальним фактором у встановленні діагнозу.
У хворої Г. між диском зорового нерва і жовтою плямою лікуючий лікар зазначив ділянку з порушеною пігментацією. Хвора тривалий час лікувалася з приводу дегенерації сітківки неясної етіології. Успіху лікування не принесло: зір продовжувало знижуватися, а кількість грудочок пігменту в ураженій ділянці збільшилася. При дослідженні дна очі в бескрасном світлі по краю пігментованого ділянки стали видні два дугастих рефлексу, що обмежують округлу зону діаметром до 3/4 ДД. У непрямому червоному світлі в цій зоні виявлено прихований хориоидального вогнище майже правильної круглої форми. Краї вогнища збігаються з дугастими рефлексами. На підставі цих даних був запідозрений вогнищевий хоріоретиніт туберкульозної етіології. Призначена специфічна терапія виявилася успішною.

141 Приофтальмоскопії в звичайному світлі лівого ока хворий з центральним хоріорегінітом туберкульозної етіології видно неправильної форми злегка виступаючий вогнище. Навколо вогнища досить широка облямівка крововиливи. Дно очі навколо вогнища рефлектує більше звичайного.
142 В бескрасном світлі видно велику кількість радіально розташованих парних рефлексів. Рефлекси розташовані двома кільцями. Між цими двома кільцями проміжок, на якому немає жодного рефлексу.

У деяких хворих було виявлено приховані хоріоідальние вогнища при відсутності видимих в звичайному світлі поразок дна ока. Так у хворого, який перебував на лікуванні з приводу увеїту неясної етіології, в непрямому червоному світлі були знайдені округлі приховані осередки в центральній області обох очей. Згодом осередки стали видні і при дослідженні в звичайному світлі завдяки з`явився по краю їх пігменту.

ЦЕНТРАЛЬНИЙ ексудативно-геморагічний хоріоретиніті (рис. 141-144)

Виявлення прихованих хоріоідальних вогнищ може грати роль не тільки в діагностиці процесу, а й у встановленні справжніх розмірів ураження тканин дна ока. Досить часто зазначалося явне невідповідність між розміром видимого хоріоретинального вогнища і дійсної площею ураження, обумовленої прихованим хориоидального вогнищем. Особливо показовими є ті випадки, коли можна було простежити за змінами на дні ока протягом тривалого часу.

143 В непрямому червоному світлі виявляється поле просвітління з тонкою облямівкою, відповідне прихованого хориоидального вогнища, але він невиразний ні в звичайному, ні в бескрасном світлі. Край вогнища збігається з кордоном між двома кільцями рефлексів, видних в бескрасном світлі.
144 В синьому світлі вогнище придбав жовто-зелений колір. Добре видно жовта пляма і крововилив. Краще, ніж в бескрасном, видно парні рефлекси, які перериваються на кордоні прихованого вогнища.

У хворої К. з центральним ексудативно-геморагічним хоріоретінітом лівого ока при дослідженні в звичайному світлі було видно велике вогнище, оточений крововиливом (рис. 141). У бескрасном світлі відзначено своєрідне рефлектірованія сітківки навколо вогнища. Парні рефлекси як би переривалися на деякій відстані від вогнища (рис. 142). У непрямому червоному світлі (рис. 143) виявлено прихований хориоидального вогнище, за розмірами значно перевищує видимий в звичайному світлі вогнище. У синьому світлі (рис. 144) добре видно парні рефлекси, які перериваються на кордоні прихованого хориоидального вогнища.
У цій хворий через 6 місяців після початку захворювання навколо утворився на місці видимого вогнища атрофічного ділянки з`явилися дрібні чітко окреслені вогнища світло-жовтого кольору, дрібні точки пилоподібного помутніння і явне порушення пігментації. Всі ці зміни були розташовані відповідно до того місця, де раніше визначався прихований хориоидального вогнище. За межами цієї ділянки сітківка була інтактна.
Ще у 3 хворих з одиничними хоріоретинальними вогнищами при затихання процесу навколо відомого вогнища на площі, що перевищує в 2-3 рази діаметр вогнища, з`явилися чітко окреслені світлі вогнища, ділянки з розрядженим пігментом і грудочки пігменту. Всі ці зміни розташовувалися на сітківці точно над областю прихованого вогнища.
ЦЕНТРАЛЬНИЙ ГЕМОРАГІЧНИЙ хоріоретиніті (рис. 145-148)

Зміни ділянок сітківки, розташованих над прихованими хоріоідальнимі вогнищами, як правило, носять дистрофічний характер. Мабуть, це має місце у випадках, коли прихований вогнище обумовлений перифокальним запаленням судинної оболонки. При цьому сітківка над вогнищем не втягуються в запальний процес, у всякому разі візуально, але з плином часу виявляються явні ознаки порушення трофіки.

145 На дні правого ока при дослідженні в звичайному світлі в центральній області видно круглої форми крововилив діаметром до 1,0 ДД. Майже в центрі крововиливу сіруватий вогнище.
146 В бескрасном світлі по ходу ціліоретінальной артерії видно сірі супроводжують смуги і клубок новоутворених судин. Жовта пляма розташоване у верхнього краю крововиливи, чого не можна було припустити при дослідженні в звичайному світлі через атипового розташування нижньої макулярної вени.

Поряд з прихованими вогнищами, де згодом виявлялися тільки дистрофічні ураження сітківки, спостерігалися такі осередки, на місці яких через деякий час з`явився типовий хоріоретинальні вогнище.
Так, у хворої, дно очі якої зображено на рис. 139 і 140, при дослідженні в бескрасном світлі догори від центрального поразки був знайдений кільцеподібний рефлекс. Згодом на цьому місці стало видно округлої форми хоріоретинальні вогнище. В ході зворотного розвитку тут утворився типовий атрофічний вогнище з характерною пігментацією.
У той же час відзначений і інший результат прихованих хоріоідальних вогнищ. У 2 хворих приховані вогнища під впливом лікування зникли безслідно і на їх місці не можна було виявити ніяких змін сітківки ні в звичайному, ні в бескрасном світлі.
ЦЕНТРАЛЬНИЙ ГЕМОРАГІЧНИЙ хоріоретиніті (рис. 145-148)

147 В червоному світлі крововилив невиразно. Сірий круглий вогнище придбав чорний колір.
148 В пурпуровому світлі видно одночасно і жовта пляма у вигляді червоної плями і крововилив, хоча колір їх однаковий. Круглий вогнище набуває більш інтенсивний чорний колір, ніж при дослідженні в червоному світлі.

Важливим для діагностики туберкульозних хоріоретінітов при офтальмохромоскопію стало не тільки виявлення прихованих осередків при дослідженні в бескрасном і непрямому червоному світлі, а й виявлення хоріоідальних або дуже дрібних ретінальних крововиливів при дослідженні в жовтому світлі, що особливо важливо при дослідженні хворих з геморагічними хоріоретінітамі або при підозрі на такі.
Ми спостерігали хворих, у яких геморрагия через глибину розташування абсолютно не визначалася при звичайній офтальмоскопії. У цих хворих офтальмохромоскопію багато в чому сприяла встановленню діагнозу та оцінки «свіжості» процесу.
Досить велика геморрагия була виявлена при дослідженні в жовтому світлі у хворого С. зі старим хоріоретинальні вогнищ. Крововилив було єдиною ознакою загострення процесу. У звичайному світі воно було абсолютно невиразно при дослідженні не тільки в зворотному, але і в прямому вигляді.
Серед інших форм геморагічних туберкульозних хоріоретінітов одна форма має досить типовий вигляд і перебіг. Характеризується вона тим, що в центральній області утворюється круглий сірий, як правило, чітко окреслений вогнище (рис. 145). Розмір вогнища варіює від 0,25 до 0,3 ДД. Найчастіше вогнище розташовується на задньому полюсі, але внемакулярно. Другою ознакою цієї форми захворювання є глибоко розташоване крововилив, що оточує осередок. Третім властивістю є відсутність або слабкі ознаки ексудації.

ПОДРЕТІНАЛЬНОЕ КРОВОВИЛИВ при туберкульозній хоріоретиніті (рис. 149-150)
У цій, здавалося б, досить чітко окресленої картині захворювання при порівняльної офтальмохромоскопію вдається виявити такі деталі, які вислизають при офтальмоскопії в звичайному світлі.
Визначити, знаходиться л і вогнище в області жовтої плями, при цій формі ураження досить важко, тому що втрачаються орієнтири для визначення місця розташування жовтої плями (фовеальній і макулярної рефлекси, розрізнення дрібних макулярних гілок). При дослідженні в бескрасном світлі (рис. 146) у хворого Л. стало видно, що осередок знаходиться поза жовтої плями, чого не можна було сказати при дослідженні в звичайному світлі (рис. 145) з-за атипового розташування гілки нижньої макулярної вени.

149 парамакулярной очажок при туберкульозному хоріоретиніті в звичайному світлі.
150 У жовтому світлі навколо очажка виявляється велика подретінальное крововилив. Судячи з того, що воно в звичайному світлі невиразно, крововилив розташоване під сітківкою або в судинній оболонці.

При дослідженні в червоному і пурпуровому світлі (рис. 147 і 148) картина в значній мірі змінилася. Світлий вогнище в центрі геморагії придбав темний, майже чорний колір. Причина такого різкого зміни кольору, зафіксованого у всіх хворих з подібним захворюванням, неясна. Навряд чи це пов`язано зі скупченням пігменту, так як в даному випадку хоча б ознаки пігментації повинні бути виявлені і в звичайному світлі.

Це також незвичайний атрофічний вогнище, який в червоному світлі набуває майже такий же колір, як і довколишній очне дно, а в пурпуровому - синій. Мабуть, має місце якийсь своєрідний патологічний процес, що відрізняється від звичайних форм туберкульозного хориоретинита.
При подібних формах ураження крововилив може іноді виявитися помітним тільки при дослідженні в жовтому світлі.
Так, хвора М. випадково виявила, що погано бачить лівим оком. Лікар, до якого вона звернулася, виявив на дні лівого ока парамакулярно розташований, чітко окреслений очажок (рис. 149). Ні на підставі анамнезу, ні тим більше на підставі клінічної картини вирішити питання про те, чи свіжий це вогнище або залишкові явища перенесеного раніше процесу, лікар не зміг і направив хвору на консультацію.
При офтальмохромоскопію, зокрема при дослідженні в жовтому світлі, було виявлено глибоке крововилив, кільцем оточувала світлий вогнище (рис. 150). Подальша специфічна терапія привела до розсмоктування крововиливу і ліквідації процесу. Цікаво, що після лікування клінічна картина майже не відрізнялася від тієї, яка спостерігалася на початку. У цій хворий не тільки діагноз, а й контроль за перебігом захворювання здійснювався за допомогою офтальмохромоскопію.
При туберкульозних хориоретинитах має місце кистовидная дегенерація сітківки, що виявляється Патогістологічні. У клінічних роботах відображено мало. Пояснюється це тим, що кісти сітківки при звичайній офтальмоскопії видно погано. При офтальмохромоскопію з 73 хворих з вогнищевими хоріоретінітамі у 11 була виявлена типова картина кистовидной дегенерації. Ці знахідки змушують іноді по-іншому розцінити зміни, знайдені на дні ока.
Так, у хворого Я. в звичайному світлі в макулярної області було видно 3 не зовсім чітко контуріровани очажка, розцінені як хоріоретинальні вогнища (рис. 151).
Кістовідного дегенерації макули І ПРИХОВАНИЙ ОСЕРЕДОК при туберкульозній хоріоретиніті (рис. 151-153)

154 Транссудатівная дистрофія макули при міопії. У макулярної області видно неправильної форми промінірующій вогнище. Чітко видно патологічний рефлекс на проминирует ділянці.

У бескрасном світлі вогнища стали видні набагато чіткіше. Вони виявилися оточеними тонкою світлою облямівкою. У той же час назовні від макулярної області виявлено вогнищевий кільцеподібний рефлекс діаметром до 0,5 ДД. У центрі кільцеподібного рефлексу видно точковий патологічний рефлекс, що переміщається в ту ж сторону, що і джерело світла. Обидва рефлексу вказують на явне промінірованіе цій галузі (рис. 152).
У непрямому червоному світлі поза макули, в області, оточеної циркулярним рефлексом, стало видно прихований хориоидального вогнище. Круглі вогнища в макуле виявилися кістами сітківки (рис. 153).
Таким чином, на противагу тому, що при дослідженні в звичайному світлі у хворого було встановлено осередкове ураження макулярної області, при офтальмохромоскопію був виявлений справжній хориоидального вогнище, розташований назовні від макули. Видимі в макулярної області вогнища виявилися вторинними змінами і представляли собою кістовідного дегенерацію сітківки.
Проникнення червоних променів на велику глибину сприяє виявленню пігменту в глибоких шарах тканин дна ока, а також в тих випадках, коли пігмент прикритий ексудатом, проникним для довгохвильових променів.
При туберкульозних хориоретинитах раннє виявлення пігменту виявляється корисним для визначення давності процесу, судження про дійсну площі ураження, а також контролю за динамікою процесу.
Як показали дослідження А. Я. Самойлова і співробітників (1963), міграція пігменту під впливом введення туберкуліну є достовірною ознакою туберкульозного процесу. За міграцією пігменту в осередку легше стежити при дослідженні в червоному світлі.
У хворого Ф., яка отримувала специфічне лікування з приводу вогнищевого хориоретинита, при офтальмоскопії в звичайному світлі тривалий час не вдавалося зафіксувати будь-якої динаміки в центрально розташованому хоріоретинальні вогнищ. Перші зміни у вигляді появи грудочок пігменту в осередку були виявлені при дослідженні в червоному світлі. Пігмент стало видно в звичайному світлі тільки через тиждень після того, як він вперше був виявлений при дослідженні в червоному світлі.
Таким чином, наведені дані дозволяють стверджувати, що офтальмохромоскопію при туберкульозних хориоретинитах дає можливість повніше вивчити клінічну картину захворювання і виявляти деталі, які можуть виявитися цінними для судження про характер, локалізації та поширеності процесу.