Офтальмоскопія в пурпуровому світлі - офтальмохромоскопію

102. Спектральний склад пурпурного світла офтальмохромоскопію.

Своєрідні ентоптіческіе явища, що виникають при застосуванні стекол, до складу яких входить кобальт, описав Helmholtz (1910). Подібні кобальтові скла, пропускають в основному крайні смуги спектра, пізніше застосував Rossler (1928) для суб`єктивного визначення рефракції.
Методика об`єктивного дослідження дна ока за допомогою пурпурових світлофільтрів (рис. 102) була розроблена нами в 1957 р, повідомлена в 1959 р і опублікована в «офтальмологічних журналі» в 1960 р
В цьому ж році вийшла в світ робота Kleefeld про «діхромних» фільтрах, властивості яких аналогічні застосованим нами пурпуровим світлофільтрів. Він застосував діхромние світлофільтри для дослідження кришталика і ентоптіческого вивчення поляризаційних властивостей жовтої плями.
Перш ніж приступити до викладу матеріалу наших досліджень дна очі в пурпуровому світлі, необхідно внести ясність в позначення пурпурного кольору. Це необхідно тому, що в побуті цей колір найчастіше позначається неправильно. Пурпуровим нерідко називають темно-червоний, яскраво-червоний або червоний колір. Однак між червоним і пурпурним кольором з точки зору спектрального складу існує принципова різниця. Червоний колір обумовлений однією, а саме червоною, смугою спектра. Пурпурові ж кольору є результатом змішання червоного з фіолетовим або синім кольором. Якщо в суміші переважає червоний колір, то виходять пурпурно-червоні, малинові тони. У випадках же, коли переважають фіолетові або сині кольори, виходять лілові, бузкові і інші тони.
У подальшому викладі при позначенні пурпурних тонів ми будемо дотримуватися системи найменувань квітів, запропонованої Е. Б. Рабкина (1956), наприклад світлий червоно-пурпурний, темний синьо-пурпурний і т. П.
Застосувати при дослідженні дна очі світло, що складається з суміші крайніх променів спектру, нас спонукала можливість посилення колірних контрастів при застосуванні пурпурного світла.
Уявімо собі дві деталі в передньому відділі або на дні ока (рис. 103), які мають таку забарвлення, що їх спектральні криві відображення (а і б) в більшій своїй частині збігаються (заштрихована частина малюнка), але не збігаються по краях спектру. Кольори цих двох деталей будуть мало відрізнятися між собою, хоча і не будуть повністю ідентичними.
При застосуванні пурпурного світлофільтру ми погасимо всі промені, крім крайніх (рис. 104), в зв`язку з чим об`єкт а забарвиться в синій, а об`єкт б в червоний колір. Таким чином, деталі, близькі за кольором, в пурпуровому світлі придбають абсолютно різні кольори.

103. Спектральна крива відображення двох об`єктів спостереження (я і б).

104. Зміна кольору об`єктів (крива відображення приведена на рис. 103) при офтальмоскопії в пурпуровому світлі.

Насправді можуть, звичайно, зустрічатися і складніші варіанти. При цьому різні деталі в пурпуровому світлі забарвлюватимуться не тільки в червоний або синій колір. Якщо який-небудь елемент на дні ока в рівній мірі відображає червоні і синьо-фіолетові промені, то він забарвиться в пурпурний колір. Якщо відображення червоних променів переважатиме, то колір стане червоно-пурпуровим. Нарешті, якщо буде переважати відображення синіх променів, то колір об`єкта буде синьо-пурпуровим.

Нормальне очне дно

 Освітленість очного дна при застосуванні пурпурного світла значно нижче, ніж при офтальмоскопії в звичайному світлі. Дрібні деталі в цьому світлі видно гірше. Пояснюється це не тільки зниженням освітленості, але і тим, що роздільна здатність людського ока при застосуванні крайніх променів спектру також значно знижується.
Сильно пигментированное дно у осіб середнього віку в пурпуровому світлі має синьо-пурпурового кольору. У той же час колір дна від центру до периферії явно змінюється. Якщо в центральній області переважає синій відтінок, то до периферії починає переважати червоний і дно стає червоно-пурпуровим. В пурпуровому світлі чітко проступає паркетний малюнок очного дна, що пояснюється контрастом між синьо-пурпуровим дном і червоно-пурпуровими судинами судинної оболонки. У більшості випадків паркетний малюнок стає видимим і в тих місцях, де в звичайному світлі очне дно виглядає рівномірно забарвленим.
Помірно пигментированное очне дно набуває в цьому світі майже чистий пурпурний колір (рис. 105).
В пурпуровому світлі диск зорового нерва набуває червоно-пурпурового кольору, досить різко відрізняється від синьо-пурпурного дна не тільки кольором, але і світлини. Він виглядає більш світлим, ніж дно очі. Скронева половина диска має кілька більш холодний відтінок. У тих випадках, коли на диску зорового нерва є фізіологічна екскавація, остання набуває синього кольору, тим інтенсивніший, чим глибше екскавація. Внутрішній край диска, який в звичайному світлі здається злегка завуальованим в порівнянні з зовнішнім краєм, в пурпуровому світлі видно досить чітко.
У центрі макулярної області на місці жовтої плями у всіх без винятку досліджених з нормальним очним дном видно круглої форми червона пляма. Це пляма значно відрізняється від пурпурного дна своїм червоним кольором. У напрямку до країв пляма поступово втрачає червоний колір і без чітких меж зливається з навколишнім дном. У більшості досліджених діаметр плями відповідав 0,3-0,5 ДД, рідше - трохи менше.

105 Нормальне очне дно в пурпуровому світлі. Уздовж судин видно кольорові супроводжують смуги: над кожним посудиною червона смуга, а під посудину - синя. На місці жовтої плями видно червона пляма. Макулярної рефлекс убрався в синій колір.

Судини сітківки в пурпуровому світлі мають темно-червоний з пурпуровим відтінком колір. Відня пофарбовані в більш темний червоний колір, ніж артерії. У той час як великі судини в пурпуровому світлі видно досить добре, дрібні судини видно гірше, ніж при дослідженні в звичайному світлі.
В пурпуровому світлі ми виявили уздовж судин кольорові облямівки у вигляді червоної та синьої смужок, які супроводжують більшість судин. Ці супроводжують кольорові смужки мають такий вигляд. Якщо розглядати який-небудь великий, що проходить в горизонтальному напрямку посудину, то на сітківці над посудиною завжди виявляється яскраво-червона смужка шириною до 0,5 діаметра посудини. Під посудиною видно синя смужка. Вона вже червоною, ширина її в середньому дорівнює 1/3 діаметра посудини. Край судини, злегка прикритий кольоровою смужкою, стає розмитим, і межа судини визначається з працею.
Уздовж вертикально або косо розташованих судин супроводжують кольорові смужки видно дещо гірше і часом пропадають зовсім. Загальна схема розташування бічних кольорових смужок уздовж судин представлена на рис. 106.
Крім цих двох супроводжуючих смужок, на самих посудинах можна розрізнити дві дуже вузькі кольорові смужки. Вони краще видно на більших горизонтальних стовбурах вен. Одна з них, досить яскрава червона смужка, знаходиться трохи нижче середньої лінії. Друга, синя смужка, ще більш вузька, ніж червона, поміщається вище середньої лінії. Схема розташування бічних і центральних кольорових смужок на посудині представлена на рис. 107.
Бічні кольорові смужки були виявлені не тільки уздовж судин, але також по краях інших, більш-менш контрастних деталей на дні ока. Диск зорового нерва також виявився оточеним синіми і червоними тонкими дугастими смужками. Останні особливо чітко виявлялися по краю пігментного облямівки.

106 Схема розташування кольорових смуг по краях судин дна ока при дослідженні в пурпуровому світлі (опис в тексті).

107. Розташування кольорових смуг уздовж горизонтального відрізка судини (опис в тексті).

При патологічних змінах на дні ока також часто спостерігалося кольорове оздоблення патологічних вогнищ, особливо чітко помітне, коли у вогнищі або по його краю був пігмент (рис. 108).
Рефлекси на дні нормального очі в пурпуровому світлі набувають майже чистий синій колір. Суцільний рефлекс сітківки особливо яскраво виражений навколо диска зорового нерва: тут він утворює синювате сяйво, що переливається при рухах офтальмоскопа. Уздовж судин видно широкі сині рефлектує смуги, що переміщаються разом з рухами офтальмоскопа.
Макулярної рефлекс має вигляд синьою дуги (див. Рис. 105), іноді майже замкнутого кільця, місцями зливається з широким рефлексом сітківки в одне синювате поле. Макулярна область, оточена цим рефлексом, має пурпурний колір. У центрі цієї області видно синій фовеальній рефлекс, яскраво проступає на тлі червоної плями.
З наведеного опису видно, що дно очі в пурпуровому світлі значно відрізняється від звичайного дна очі не тільки своєрідним кольором, але і появою нових деталей, які ні з якими утвореннями на дні ока, видимими в звичайному світі, не можуть бути пов`язані. До цих деталей відносяться червона пляма в центральній області сітківки і кольорові смужки уздовж контрастних деталей на дні ока.
Відсутність на дні ока при дослідженні в звичайному світлі такого утворення, яке могло б зумовити появу червоної плями, змусило припустити, що це пляма зобов`язане своїм походженням жовтому пігменту макули і відповідає жовтій плямі, виявляють при дослідженні в бескрасном світлі.
Паралельна офтальмоскопия в пурпуровому і бескрасном світлі підтвердила це припущення. У всіх досліджених жовта пляма в бескрасном світлі і червона пляма в пурпуровому світлі збігалися за формою, розмірами і місцем розташування. Особливо чітко це збіг виявилося у хворих з патологічними змінами жовтої плями, точно повторявшимися і в червоному плямі.
Пояснити механізм виникнення червоної плями можна наступним чином: жовте барвник макули грає в даному випадку роль жовтого світлофільтру, що поглинає з суміші червоних і синіх променів саме останні. Той факт, що жовтий світлофільтр поглинає сині промені, добре відомий в кольорознавства. Жовтий іноді навіть позначають як «мінус синій». Природно, що якщо з потоку пурпурного світла будуть виключені в якомусь місці сині промені, то це місце забарвиться в червоний колір (рис. 109).
Що стосується кольорових смужок, то для розшифровки цього явища необхідно було уточнити, чи з`являються кольорові смужки на дні ока тільки при дослідженні в пурпуровому світлі або їх можна спостерігати при офтальмоскопії з іншими видами освітлення.

108 Вторинна атрофія зорового нерва і старі хоріоретинальні вогнища в пурпуровому світлі. На тлі великого вогнища видно кольорові смуги: у верхній частині вогнища сині, а в нижній - червоні. Жовта пляма стає червоного кольору.
109 Схема проходження променів в жовтій плямі при офтальмоскопії в пурпуровому світлі.

У пошуках кольорових смужок на дні ока при дослідженні в звичайному світлі ми скористалися особливостями конструкції офтальмохромоскопію, що дає можливість застосувати яскраве освітлення з одночасним звуженням поля зору. При цих умовах вже при дослідженні в звичайному світлі виявилися кольорові облямівки уздовж більшості судин великого і середнього калібру. Уздовж горизонтально розташованих судин досить чітко визначалася над посудиною жовта кольорова смужка, а під посудину - тонша сірувато-синя смужка.
Кращі результати, ніж при дослідженні без світлофільтру, були отримані при включенні бескрасном світлофільтру (СЗС-18). При цьому колір смужок виявився майже таким же, як і при звичайному освітленні, проте жовта смужка над посудиною стала яскравішою.

Вивчивши вид і знаючи місце розташування кольорових смужок, вже при дослідженні звичайним електричним офтальмоскопом (ЕО-1) ми виявили ледь помітні кольорові облямівки уздовж горизонтально розташованих великих вен. Знайти їх можна було, тільки маючи досвід спостереження кольорових смужок в пурпуровому світлі і знаючи, де їх слід шукати.
Те, що кольорові смужки на дні ока найкраще видно і досягають найбільшої ширини при дослідженні в пурпуровому світлі, змусило припустити, що це явище обумовлено хроматичної аберацією очі. Нічим іншим не можна було пояснити причину найбільш чіткого прояви цих смужок при застосуванні світла, що складається тільки з крайніх ділянок спектра, т. Е. З променів, що дають найбільшу різницю заломлення в будь-який линзовой оптичній системі, в тому числі в оці.
Хроматична аберація полягає в тому, що змішаний, складається з променів з різною довжиною хвилі світло, падаючи на лінзу, фокусується нею не в одній точці.
Фіолетові промені, які заломлюються сильніше за все, зберуться в фокус на найбільш близькій відстані від лінзи, в той час як червоні промені зберуться далі всіх інших. Фокуси інших променів будуть розташовуватися між цими двома крайніми точками, займаючи різні положення на оптичної осі лінзи (хроматична аберація положення).
Крім хроматичної аберації положення, існує хроматична аберація збільшення. Ця аберація обумовлена тим, що кольорові зображення, навіть лежать в одній площині, можуть не збігатися один з одним за величиною.
Що стосується очі, то в звичайних умовах хроматична аберація нічим себе не проявляє. З цієї причини оптик Dollond (1753) вважав, що в оці вона якось виправляється і все промені збираються на сітківці в одному фокусі. Розмірковуючи над тим, як це відбувається, він прийшов до відкриття можливості усунення хроматичної аберації скляних лінз шляхом підбору стекол, що мають різні показники заломлення і розсіювання.

110. Аксіальна атрофія зорового нерва. В пурпуровому світлі скронева половина дна забарвилася в синій колір, більш контрастно виділяється на тлі дна, ніж сумнівне збліднення, видиме в звичайному світлі.

Хоча відкриття Dollond виявилося дуже важливим для всього розвитку теоретичної і технічної оптики, вихідна точка зору автора, яка призвела його до цього відкриття, була помилковою. Він помилявся, вважаючи, що промені з різною довжиною хвилі фокусуються на сітківці. Насправді вони, як і в будь-який линзовой оптичній системі з невиправленої хроматичної аберацією, фокусуються в різних точках. Те, що в звичайних умовах не помічаються прояви хроматичної аберації ока, пояснюється іншими причинами (Hartridge), на яких ми зупинятися не будемо.
Всі докази існування хроматичної аберації ока і всі виміри її були побудовані на суб`єктивних феномени, які проявлялися при спеціальних умовах. У той же час явищ хроматичної аберації при об`єктивному дослідженні самого очі до теперішнього часу виявити не вдавалося.
Незважаючи на очевидність того факту, що кольорові смужки навколо контрастних деталей на дні ока обумовлені хроматичної аберацією очі, ні одній, ні іншій аберацією самої по собі не можна було пояснити причину особливо гарної видимості кольорових смужок уздовж горизонтально розташованих судин, а також розташування червоної смужки на цих судинах вгорі, а синьою - внизу.
Пояснення цим фактам ми знайшли (1961) в специфіці дослідження дна ока електроофтальмоскопом. Дзеркало або призма електричного офтальмоскопа є щитком, що перекриває нижню половину зіниці і тим самим підсилює призматичне дію рогівки і кришталика.
Ще Ньютон помітив, що якщо закрити половину зіниці непрозорою платівкою і подивитися на палітурка віконних рам або на лінії, намальовані на білому тлі, то вздовж смужок, паралельних краю непрозорою пластинки, з`являться кольорові смуги. На тій стороні, де знаходиться екран, що прикриває зіницю, з`явиться синювата смужка, а на протилежній - червона.
При офтальмоскопії в прямому вигляді ручним електричним офтальмоскопом створюються ще більш сприятливі умови для прояву хроматичної аберації. Дзеркало електроофтальмоскопа, як непрозорий щиток, підсилює призматичне дію заломлюючих середовищ ока як досліджуваного, так і досліджує. При цьому хроматична аберація повинна посилитися, як посилюється дія однієї призми при приставлення до неї інший, зверненої підставою в ту ж сторону, що і перша призма. Пурпурний світло, виділяючи крайні ділянки спектра, як би реалізує створені умови і дає можливість особливо наочно «побачити» на дні ока слідства хроматичної аберації у вигляді кольорових смужок і облямівок.
Для перевірки правильності викладеного механізму виникнення кольорових смужок на дні ока офтальмоскопия проводилася при різних положеннях офтальмоскопа. Ми виходили з того, що якщо ці міркування вірні, то розташування кольорових смужок уздовж судин повинно залежати від положення призми офтальмоскопа. Так, якщо в досвіді Ньютона прикрити щитком нижню половину зіниці, то червона облямівка з`явиться над темним об`єктом, а синя під ним.

Не змінюючи звичайного сидячого положення хворого, ми повертали офтальмоскоп так, що дзеркало прикривало то зовнішню, внутрішню, то верхню (при перевернутому догори ручкою офтальмоскопі) половину зіниці. При цьому виявилося, що при будь-якому положенні офтальмоскопа червона смужка на судинах, паралельних краю дзеркала, виявлялася на протилежній від дзеркала стороні, а синя смужка на тому боці судини, яка була звернена до дзеркала. Таким чином, описана перевірка підтвердила правильність передбачався механізму виникнення кольорових смужок.

ЗМІНИ ДНА ОЧІ ПРИ склероз туберози (рис. 111-112)

111 На дні очі видно своєрідні проминирующие вогнища овальної форми. Вогнища складаються як би з окремих вузликів, тому весь вогнище нагадує бальзамового ягоду. Догори і назовні від макули є ретинальном крововилив.
112 В пурпуровому світлі вогнища набувають синій колір.

Патологічні зміни дна очі

Атрофії зорових нервів. Звичайний червоно-пурпурового кольору нормального диска обумовлений віддзеркаленням світла нервовими волокнами і судинами диска. Зменшення кровопостачання має привести до зменшення відображення червоного компонента пурпурного світла і посиніння диска. Дійсно, при атрофії зорових нервів відзначено явне посиніння його. Ця зміна в кольорі сприймається краще, ніж обесувеченность, яка спостерігається в звичайному світлі. У зв`язку з цим сумнівні побледнения при частковій аксиальной атрофії в пурпуровому світлі виражаються в явному посиніння скроневої половини диска зорового нерва (рис. 110). Діагностичне значення появи синього кольору дисків при дослідженні в пурпуровому світлі викладено в розділі, присвяченому офтальмохромоскопію при атрофіях зорового нерва (стор. 108).
Світлі вогнища. Світлі осередки на дні ока в пурпуровому світлі змінюють свій колір як в сторону посиніння, так і почервоніння. Білі ексудативні вогнища у хворих з туберкульозними хоріоретінітамі, великі осередки у хворих зі змінами очного дна на грунті гіпертонії і на грунті гострого лейкозу набувають виражений синій колір. Посиніння патологічних утворень сітківки спостерігалося у хворого з туберозний склерозом (рис. 111, 112).

113. Берліновское помутніння сітківки на дні ока кролика. Після нанесення тупої травми по оку кролика виникло типове набухання сітківки в місці противоудара. При дослідженні в пурпуровому світлі набряклий ділянку придбав синій колір.

Яскравий синій колір набувають атрофічні вогнища, особливо в тих місцях, де просвічує склера.
Аналогічне посиніння миопического конуса зазначалося у хворих з короткозорістю. При колобома судинної оболонки область колобоми також забарвлюється в синій колір (див. Рис. 76). У синій колір забарвлюються ділянки зі збереженими мієліновими волокнами.
Ділянки дифузного помутніння сітківки набувають в пурпуровому світлі різні відтінки синього кольору. Залежно від ступеня помутніння ці ділянки забарвлюються в кольори від синьо-пурпурного до чисто синього. Особливо виражене посиніння сітківки має місце при гострій непрохідності центральної артерії сітківки.
Що стосується питання про причини придбання синього кольору помутнілої сітківкою в пурпуровому світлі, то це явище може бути пояснено набуханием проміжної речовини сітківкою оболонки, виявленого в сітківці і детально вивченого В. Н. Архангельським (1947 1949). Проміжну речовину, як всякий колоїд, набухаючи, змінює свої фізичні властивості і стає непрозорим, що було доведено рядом клінічних, патогістологічних і експериментальних робіт (Т. П. Шмельова, 1957- І. Юй-Чжин, 1959- Н. М. Глотова, 1961).
Механізм посиніння сітківки в місці її помутніння можна уявити собі таким чином. У нормі пурпурний колір дна очі обумовлений червоними і синіми променями. Однак шлях цих променів в тканинах ока різний. Червоні промені, вільно проникаючи крізь сітківку, досягають судинної оболонки, склери і відображаються. Сині ж промені в більшій мірі відбиваються від поверхні сітківки.
При набуханні проміжної речовини червоні промені, які проникли в сітківку, частково загасяться, а частково були розпорошені. На відображення синіх променів помутніння тканини сітківки вплине менше. В результаті з пурпурного потоку світла будуть повністю або частково виключені червоні промені, що і повинно привести до того, що помутнілий ділянку сітківки забарвиться в синій колір.
Для перевірки цих міркувань Н. М. Глотової (1967) проведено серію експериментальних і клінічних спостережень. Були отримані моделі так званого берліновского помутніння сітківки шляхом нанесення тупої травми по оку кролика. Помутніння сітківки з`являлося в місці противоудара через 30 хвилин після травми і мало вигляд білуватих смуг. При подальшому спостереженні смуги ставали ширше, місцями зливаючись між собою.
При офтальмоскопії в пурпуровому світлі ці помутніння набували синюватий відтінок (рис. 113). Ступінь посиніння наростала в міру збільшення інтенсивності помутніння. При патологоанатомічному дослідженні очей з помутнінням сітківки і фарбуванні препаратів по Футу в місцях набухання були виявлені грудочки набряклого проміжної речовини з ослабленою аргірофільна.
У серії клінічних спостережень подібне посиніння вогнищ помутніння в сітківці зазначалося при офтальмоскопії в пурпуровому світлі хворих не тільки з гострою непрохідністю центральної артерії сітківки, а й з грипозних ретинитом і при контузії ока.
У частини хворих вдалося помітити, що білі вогнища в сітківці, які при дослідженні в звичайному світлі мають подібну Офтальмоскопически картину, в пурпуровому світлі фарбуються по-різному: одні з них набувають синього відтінку, а інші - червоний. При динамічному спостереженні за такими вогнищами Н. М. Глотова встановила, що синюваті осередки мають тенденцію до зворотного розвитку, тоді як червоні вказують на стійкість офтальмоскопических змін, при яких має місце більш-менш виражене зниження зорових функцій.
Крововиливи. Крововиливи в пурпуровому світлі мають червоний колір з пурпуровим відтінком, в зв`язку з чим вони значно менш помітні на пурпуровому тлі дна ока, ніж при дослідженні в звичайному світлі. Якщо врахувати, що дрібні деталі на дні ока в цьому світі взагалі видно погано, то стане зрозумілою причина поганого розрізнення більшості геморрагий, крім досить великих.
Пігментовані освіти. В пурпуровому світлі великі скупчення пігменту видно краще, ніж у звичайному. Що стосується дрібних пігментних грудочок, то вони, як і всі дрібні деталі на дні ока, видно погано. Більші пігментні освіти набувають іссіня- чорний колір і добре виділяються на тлі дна. Набагато краще, ніж у звичайному світлі, стають видні пігментні плями судинної оболонки.
У хворого В. при дослідженні в звичайному світлі під макулой було виявлено сіре, ледь помітне пляма діаметром до Уг ДД. При дослідженні в пурпуровому світлі воно виступило в вигляді синьо-чорної плями, яке виділялося більше контрастно на фоні дна в порівнянні з дослідженням не тільки в звичайному, а й в червоному світлі (див. Рис. 29).
В одному випадку подібне пігментну пляму було виявлено тільки при офтальмоскопії в пурпуровому світлі.
У хворого, дно очі якого досліджувалося з приводу гіпертонічної хвороби, в звичайному світі, крім явищ гіпертонічного ангиосклероз, будь-які інші зміни не були виявлені. У той же час при дослідженні в пурпуровому світлі назовні від диска зорового нерва відразу було знайдено велику пигментированное поле. При повторному дослідженні в звичайному світлі виявилося, що ця ділянка має сіруватий колір і розрізнити його можливо, але пляма настільки недостатньо контрастного, що знайти його без попереднього дослідження в пурпуровому світлі можна було б тільки при спеціальних пошуках. В пурпуровому ж світлі воно впадало в очі відразу при дослідженні дна очі і не помітити його було неможливо.