Кистовидная дегенерація сітківки - офтальмохромоскопію

 
Кистовидная порожнини в сітківці виявив Blessig (1865) при патологічних дослідженнях енуклеі рова очей. Одним з перших детально описав патологічну анатомію цих кістовідного утворень А. В. Іванов (1869). Він же висловив погляд про роль порушення харчування сітківки в етіології освіти в ній кіст. Цю точку зору підтвердив В. Н. Архангельський (1924) на підставі вивчення великого патоморфологического матеріалу.
Перевага офтальмоскопии в бескрасном світлі для виявлення кістовідного утворень в сітківці зазначив ще Vogt (1925, 1934). У справедливості цього твердження ми мали можливість переконатися на ряді спостережень, коли кистовидная дегенерація виявлялася тільки при дослідженні в бескрасном світлі (рис. 178, 179). У той же час, як зазначалося, не менш цінним для виявлення кіст є дослідження в непрямому червоному світлі.

Кістовідного дегенерації макули (рис. 178-179)

178 В звичайному світлі ледь помітні патологічні зміни в області жовтої плями.
179 В бескрасном світлі видно кистовидная освіти в області жовтої плями і двоконтурні рефлекси.

Поліпшення розрізнення кістовідного утворень як в бескрасном, так і в непрямому червоному світлі пов`язано з тим, що при цьому стають доступними спостереженню перемички збереглася тканини сітківки між кістовідного порожнинами.
Ці перемички при звичайному дослідженні навіть в прямому вигляді майже не відрізняються.
При кистовидной дегенерації, як правило, утворюються множинні кісти, щільно прилягають один до одного, особливо в макулярної області, яка перетворюється при цьому в многокамерное освіту.
У бескрасном світлі «стінки» цих порожнин стають видні у вигляді світлих тонких ліній, що обмежують окремі порожнини. Завдяки тому, що осередки щільно прилягають і здавлюють один одного, вони часто приймають полигональную форму.
Таку картину кистовидной дегенерації в області жовтої плями Vogt (1925) назвав макулой у вигляді бджолиних сот. Це порівняння навряд чи можна вважати вдалим. У більшості спостерігалися нами хворих центральна камера виявлялася набагато більше інших, розташованих навколо неї. Вся фігура швидше нагадувала головку квітки, ніж бджолині стільники.
Додатковим ознакою кистовидной дегенерації макули є зникнення фовеальній рефлексу або поява на цьому місці помилкового фовеальній рефлексу, що відрізняється від істинного тим, що він як зображення, утворене опуклим дзеркалом, переміщається в ту ж сторону, що і джерело світла.
У непрямому червоному світлі кистовидная порожнини набувають своєрідний вид більш світлих, ніж фон, порожнин, оточених світиться облямівкою (див. Рис. 153). У частини хворих в непрямому червоному світлі спостерігалися кісти, які не були видні і при дослідженні в бескрасном світлі. Це можна пояснити глибиною розташування подібних кіст. Мабуть, глибокі кісти краще виявляються при просвічуванні сітківки, ніж при дослідженні в короткохвильовому світлі, що відбивається переважно від її поверхні.
Кистовидная освіти спостерігалися у хворих з довгостроково протекавшими увеитами і іридоцикліту, у більшості хворих з непрохідністю центральної вени сітківки, при різко виражених застійних сосках, при вікових змінах дна очі і у хворих з відшаруванням сітківки. Найчастіше зміни виявлялися в жовтій плямі, рідше на периферії сітківки або одночасно в жовтій плямі і на периферії.
У 3 хворих кистовидная освіти були частково заповнені кров`ю. Кров розташовувалася так, що утворювався горизонтальний рівень, як при преретінальнимі крововилив. У тому, що кров знаходиться в порожнині, де вона може переміщатися, можна було переконатися, змінюючи положення хворого.

180. Схематичне розташування крові в кістовідного порожнинах при зміні положення голови хворого.
а - в сидячому положенні-б - в лежачому положенні (на боці) - в - через 5-6 хвилин лежання на боці.

У хворого В. з непрохідністю центральної вени сітківки при дослідженні в бескрасном і непрямому червоному світлі були виявлені окремі кистовидная порожнини в макуле, невиразні при звичайному дослідженні. У бескрасном світлі при сидячому положенні хворого знайдено овальні кісти і встановлено, що вони частково заповнені кров`ю, що утворила горизонтальний рівень, як це видно на схематичному малюнку 180, а.

ТРОМБОЗ ГІЛКИ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ВІДНЯ СІТКІВКИ (рис. 181-184)
Після того як хворий був покладений на бік, кісти взяли вид лежачих овалів. Спостерігаючи за ними протягом декількох хвилин, можна було простежити, як кров повільно стікала по стінці кісти (рис. 180, б) і через 5-6 хвилин знаходилася на нижній стінці. Рівень крові при цьому знову став горизонтальним (рис. 180, в). При підйомі хворого кров знову зайняла своє початкове положення (див. Рис.

1. а).

181 На дні правого ока по ходу нижнього височного пучка судин видно велику кількість крововиливів. Сітківка між диском зорового нерва і ураженою ділянкою каламутна, набрякла. На сітківці у краю диска дрібні, чітко окреслені вогнища (дослідження в звичайному світлі).
182 В бескрасном світлі уздовж багатьох артерій видно бічні супроводжують смуги. Частина артерій має нерівномірний калібр. У центрі жовтої плями велика кіста і кілька дрібних, впритул до неї примикають.

Виявлення кистовидной дегенерації нерідко дає можливість уточнити клінічну картину захворювання або зрозуміти особливості її перебігу. Так, у хворої з гострою непрохідністю гілки центральної вени сітківки виявлення кистовидной дегенерації макули дозволило пояснити причину повторного зниження зору.
Хвора К., 46 років, поступила в клініку зі скаргами на зниження зору на лівому оці. Гострота зору лівого ока 0,6-0,7.
При офтальмоскопії в звичайному світлі встановлена типова картина непрохідності центральної вени сітківки лівого ока. У бескрасном світлі в макулярної області кистовидная зміни не виявлені.
Через 10 днів після первинного дослідження хвора відзначила, що зір на лівому оці знову погіршився. Дійсно, при повторному дослідженні виявилося, що гострота зору знизилася до 0,1. У той же час при офтальмоскопії в звичайному світлі (рис. 181) нові зміни в області жовтої плями не знайдені. При дослідженні в бескрасном світлі в центрі жовтої плями виявлені велика кіста і кілька дрібних, впритул до неї примикають (рис. 182). Ці ж кісти стали ще краще видно при дослідженні в непрямому червоному світлі (рис. 183). У синьому світлі кісти не помітні (рис. 184).

ТРОМБОЗ ГІЛКИ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ВІДНЯ СІТКІВКИ (рис. 181-184)
Ми мали також можливість спостерігати рідкісні випадки, коли за допомогою офтальмохромоскопію можна було довести перетворення кісти сітківки в отвір в жовтій плямі.
Хворий М. Діагноз: пухлина основи мозку.
Дно обох очей в звичайному світлі: диски зорових нервів вдвічі збільшені в розмірах і проминирует на 4,0 D. Сітківка навколо застійних сосків і в центральній області каламутна, набрякла. Відня різко розширені і звивистих. На застійних сосках і навколо них велика кількість крововиливів.
При дослідженні в бескрасном світлі все дно набуло жовто-зелений колір. В області жовтих плям виявлені кистовидная освіти-одна велика кіста в центрі і кілька порожнин навколо неї. У великій кісті на правому оці видно гифема, що переміщається при нахилах голови хворого. Точковий рефлекс зміщується в ту ж сторону, що і офтальмоскоп- це вказує на те, що поверхня сітківки над кістами опукла.
У непрямому червоному світлі добре видно рельєфні бульбашки в макуле обох очей.
При повторному дослідженні в бескрасном світлі через 2 тижні стало видно, що на правому оці ділянку жовтої плями відповідно великий центральної кісті придбав чорний колір.

1. У непрямому червоному світлі кісти стали особливо добре помітні завдяки тому, що їх стінки в цьому світлі видно, як чіткі світлі лінії.
2. У синьому світлі краще видно набрякла сітківка по ходу судинного пучка. Особливо добре виділяються світлі ексудативні вогнища, ледь помітні при дослідженні в звичайному світлі. Кісти в цьому світлі невиразні.

У той же час вид дрібних кіст, що оточують цю ділянку, абсолютно не змінився. Одночасно було відмічено зникнення фовеальній рефлексу. У непрямому червоному світлі на дні правого ока центральна кіста, хоч я знаю, в той час як в макуле лівого ока вона добре помітна.
Вакуольна НАБРЯК СІТКІВКИ (рис. 185-187)

185 В центральній області видно поодинокі, правильної круглої форми вогнища, за кольором мало відрізняються від дна ока (дослідження в звичайному світлі).

Зазначені зміни могли з`явитися тільки результатом перфорації кісти і утворення отвору на етсм місці. Дно отвори в макуле в бескрасном світлі завжди має чорний колір на відміну від кісти, колір якої, як правило, мало відрізняється від кольору дна. Зникнення точкового рефлексу, було обумовлено зникненням опуклою поверхні над кістою.
У хворого з важким иридоциклитом і кистовидной дегенерацією жовтої плями при дослідженні в бескрасном світлі вдалося простежити, як залишок тканини у вигляді плівки, що прикривав перфоровану кісту, деякий час був пов`язаний з краєм отвору, а потім, відірвавшись, виявився в склоподібному тілі.

Особливе значення має діагностика кістовідного утворень при відшаруванні сітківки та диференціації їх з розривами, на чому ми більш детально зупинимося в розділі, присвяченому відшаруванні сітківки.
Кілька відрізняються від кистовидной дегенерації зміни сітківки, які ми вперше описали (1962) під назвою «вакуольна набряк сітківки». Це своєрідний прояв набряку сітківки було виявлено у 2 хворих з токсикозом вагітності, що супроводжується нефропатією і вираженим універсальним набряком.
При офтальмоскопії в звичайному світлі у них було видно в центральній області поодинокі, правильної круглої форми вогнища діаметром до 0,25 ДД. Вогнища були помітні фактично тільки по темній облямівки, так як за кольором вони не відрізнялися від дна ока. У хворої Т. один очажок знаходився в області жовтої плями (рис. 185).

Вакуольна НАБРЯК СІТКІВКИ (рис. 185-187)

186 В бескрасном світлі различимость вогнищ поліпшується мало. Помітні патологічні рефлекси сітківки.
187 В непрямому червоному світлі видно більше вогнищ, ніж при дослідженні в звичайному і бескрасном світлі. Вогнища виявляються не тільки в області жовтої плями, але і далеко за його межами. Кожен осередок облямований серповидної тінню, так що осередки стають схожими на бульбашки світліші, ніж навколишнє їх дно.

Незважаючи на це, зір на даному оці у неї було знижено незначно (0,8).
При дослідженні в бескрасном світлі (рис. 186) розрізнення вогнищ покращилась не набагато. У той же час виявилися патологічні рефлекси сітківки, що свідчать про порушення гладкості, дзеркальності поверхні сітківки, що можна було віднести за рахунок її набряку.
При дослідженні в непрямому червоному світлі (рис. 187) ці освіти стали видні значно краще у вигляді порожнин, підкреслених типовою парадоксальною тінню. Крім великих вакуолей, в цьому світлі стало видно у великій кількості дрібні освіти, розташовані не тільки в центральній області, але також навколо диска зорового нерва. Місцями їх можна було знайти в самого екватора.
При подальшому спостереженні з`ясувалося, що в міру поліпшення основного процесу поступово зникають і вакуолі в сітківці. Одночасно зникають і патологічні рефлекси, які свідчать про набряк її. Після одужання ніяких слідів вакуолей ми вже не знаходили. У однієї хворої на місці великих вакуолей можна було відзначити ледь помітні, проте чітко окреслені темні плями. Ці монетовидні плями найкраще було видно при дослідженні в червоному світлі.
Таким чином, вакуольна набряк сітківки відрізняється від кистовидной дегенерації її тим, що вакуолі розташовуються не групами, а окремими порожнинами, які можна знайти і у екватора. Вони мало відбиваються на функції сітківки, навіть якщо окремі вакуолі виявляються розташованими в жовтій плямі. Ці порожнини зникають разом з ліквідацією набряку, іноді залишаючи після себе характерну пігментацію очного дна.