Офтальмоскопія в непрямому червоному світлі - офтальмохромоскопію

При дослідженні офтальмохромоскопію в червоному світлі, якщо звузити поле освітлення на дні ока ірис-діафрагмою, навколо фокально освітленої ділянки з`являється ореол, що світиться, обумовлений непрямим освітленням. Схематичне зображення цього ореолу представлено на рис. 42. Особливості утворення цієї зони ми використовували для розробки методики офтальмоскопії в непрямому червоному світлі (1965).
При біомікроскопії ока поряд з іншими способами освітлення застосовується освітлення непрямим світлом. Для цієї мети зображення щілини встановлюється над досліджуваним об`єктом, а поруч з ним. Тканини навколо освітленої ділянки як би просвічуються непрямим світлом, завдяки чому вдається розрізнити такі деталі, які при використанні фокального або дифузного світла не видно. Менш відомо, що дослідження дна ока в непрямому світлі може бути здійснено і без щілинної лампи за допомогою офтальмоскопа.
Окремі дослідники вже давно відзначали, що деякі деталі при офтальмоскопії стають видно краще, якщо змістити поле освітлення на дні ока в бік від розглянутого об`єкта. Так, Нааб (1910) вказував, що пігмент на дні ока особливо чітко видно, якщо висвітлювати ділянку сітківки, яка розташована не над пігментом, а поруч з ним. Lindal (1920) рекомендував для діагностики пухлин судинної оболонки в сумнівних випадках спостерігати за простором навколо світлового плями: поява на цій ділянці темної тіні вказує на наявність пухлини.

С. Ф. Кальфа запропонував для диференціації розриву сітківки і крововиливи зміщувати зображення нитки розжарення лампи на дні ока в бік від підозрілого місця. При цьому крововилив стане темним, а колір розриву не зміниться. Хоча автори статті (В. П. Філатов і С. Ф. Кальфа, 1933) не називають цей прийом дослідженням в непрямому світлі, фактично він є вдалим застосуванням офтальмоскопии в непрямому світлі для диференціальної діагностики розривів.

42. Схема проходження променів в тканинах дна ока при дослідженні в непрямому світлі.
Більш повноцінно дослідження в непрямому світлі може бути здійснено при офтальмоскопії в прямому вигляді електроофтальмоскопамі і особливо такими апаратами, конструкція яких забезпечує фокальное освітлення (Wolff, 1900 Comberg, 1932- Meesmann, 1936- Zamenhof, 1932).

Конструкція офтальмохромоскопію дозволяє створити на дні ока яскравий, фокально освітлений, ділянку. Це дало можливість порівняти зони непрямого освітлення при застосуванні світла різного спектрального складу і звичайного освітлення. Виявилося, що ореол не утворюється при висвітленні синім і бескрасном світлом. При висвітленні червоним світлом утворюється великий і чітко виражений ореол непрямого освітлення. Для того щоб отримати зону непрямого освітлення такої ж ширини при застосуванні звичайного, змішаного світла, необхідно шляхом перегарту нитки лампи домогтися такої інтенсивності світла, яку хворі зазвичай не в змозі перенести.
Таким чином, ці спостереження показали, що для дослідження в непрямому світлі найбільш придатним є застосування довгохвильових - червоних променів. У зв`язку з цим необхідно зупинитися на особливостях поширення довгохвильового світла при фокальному освітленні дна ока. Нагадаємо, що існують різні способи висвітлення об`єктів поверхні і дна очі, які ми підсумовували у вигляді схеми (рис. 43).
Поширення променів в тканинах дна очі і утворення зони непрямого освітлення представлені на рис. 44. З малюнка видно, що промені довгохвильового світла, освітивши поверхню сітківки, проникають крізь сітківку і судинну оболонку і, відбившись від склери, утворюють навколо фокально освітленої ділянки ореол, що світиться.
У зоні непрямого освітлення поширюється світло, відбите під кутом від склери, так званий регредіентное * (див. Рис. 43). На це вказує явище, яке ми позначили як освіта парадоксальною тіні. Воно полягає в тому, що якщо в зазначеній зоні виявиться якесь піднесення на поверхні сітківки, наприклад складка, то затінений схил складки буде звернений до світла, точніше в сторону фокально освітленої ділянки, в той же час освітлений схил складки виявиться на протилежному боці ( рис. 45).
* Від латинського слова regredo - повертатися.

43. Способи освітлення об`єктів спостереження.

Чим більше наближається фокально освітлену ділянку до складці, тим густіше стає тінь. Тільки тоді, коли світло впаде безпосередньо на складку, взаєморозташування світла і тіні на ній стає звичайним і тепер затіненій виявляється та сторона складки, яка раніше була освітлена. Освіта подібної парадоксальною тіні можна пояснити тільки дією світла, відбитого від глибших шарів дна ока.
На рис. 46 показано, як світло, що падає згори, висвітлює внутрішні схили складок. Природно, що протилежні схили складок будуть при цьому перебувати в тіні. На рис. 47 промені довгохвильового світла, які досягли склери, відбилися від неї і висвітлили складки знизу. При цьому освітленими виявилися схили складок, звернені назовні, а затіненими - схили, звернені в бік фокально освітленої ділянки на дні ока.
Якщо між поверхнею, що відбиває світло, і утвореннями, здатними давати тінь, немає ніякого проміжку, то парадоксальна тінь не утворюється. В цьому випадку тіні будуть утворені світлом, розсіяним в сітківці. Однак, хоча тіні тут розташовані як зазвичай, зважаючи на великий контрасту між освітленою і густо затіненій сторонами виникає дуже своєрідна картина, що нагадує картину гірського рельєфу з підкресленою пластичністю виступів і западин.
У зоні непрямого освітлення в дійсності поширюється світло, не тільки відбитий від склери, а й розсіяний в тканинах дна ока. У цьому можна переконатися, спостерігаючи випадки кистовидной дегенерації сітківки. Найтонші перегородки між кістами в непрямому червоному світлі видно особливо чітко як світліші, ніж фон, освіти. Дно очі при цьому нагадує картину препарату, що спостерігається під мікроскопом «в темному полі».

44. Схема утворення зони непрямого освітлення навколо фокально освітленої ділянки дна ока (опис в тексті).
Такий вид освітлення носить назву непрямого бокового освітлення (див. Рис. 43). Таким чином, при офтальмоскопії в непрямому світлі використовуються два види освітлення: регредіентное і непряме - бічне.
Коли в зоні непрямого освітлення виявиться якесь освіту, оптично більш щільне, ніж навколишня його тканину, то воно, поглинувши як розсіяний в тканинах світло, так і відбитий від більш глибоких шарів, виступить дуже чітко. Саме тому пігментні освіти видно в цій зоні особливо добре. Якщо тут виявляються освіти, оптично менш щільні, ніж навколишня тканину, вони помітні як світліші ділянки. Це дає можливість виявити такі вогнища ураження в глибоких шарах сітківки і в судинній оболонці, які при дослідженні в звичайному світлі нічим себе не проявляють і тому залишаються непоміченими.
Нормальне очне дно. При фокальному освітленні, як ми вже вказували, на дні ока видно освітлену ділянку у вигляді яскраво-червоної плями.

45. Парадоксальне затінення складок сітківки при непрямому освітленні.
Навколо цієї яскраво освітленій зони спостерігається менш яскраве кільце, обумовлене непрямим освітленням тканин дна очі навколо фокально освітленої ділянки. Якщо діаметр ділянки, освітленого прямим світлом, дорівнює 1/3 діаметра диска зорового нерва (ДД), то вся зона непрямого освітлення має діаметр, кілька перевищує ДД. Діаметр зони непрямого освітлення схильний до великих коливань і залежить від ступеня пігментації очного дна, віку хворих (у молодих вона ширше), патологічних змін на дні ока і інтенсивності освітлення.
Якщо освітлену ділянку перемістити так, щоб край його збігся з краєм диска зорового нерва, то диск, до цього занурений в темряву, весь висвітлюється непрямим світлом. При цьому створюється своєрідна картина двохдотичних світяться дисків (рис. 48).

У фокально освітленій області краще проявляються рефлекси сітківки і гірше видно пігмент. В області непрямого освітлення рефлекси зовсім непомітні, а пігмент видно особливо добре.

46. При падінні світла зверху освітленими виявляються внутрішні схили складок.

47. При непрямому (регредіентное) освітленні внутрішні схили складок затінені.
Судини в зоні непрямого освітлення різко змінюють свій вигляд. Вони стають погано помітними на тлі дна і мають вигляд кілька темніших, ніж дно очі, не зовсім чітко контуріровани смужок. При висвітленні більших стовбурів судин непрямим світлом біля самого кордону з фокально освітленим ділянкою вдається розглянути стінки судини, що мають вид двох тонких світлих ліній з боків від кров`яного стовпа.

48. Нормальне очне дно в непрямому червоному світлі. Навколо фокально освітленої ділянки видно зона непрямого освітлення. Якщо зона непрямого освітлення приходить в зіткнення з диском зорового нерва, то останній також виявляється освітленим непрямим світлом.

Патологічні зміни дна очі

При вивченні клінічного значення і можливостей офтальмоскопії в непрямому червоному світлі виявилося, що цей вид дослідження дає особливо цінні результати при вивченні кистовидной дегенерації сітківки, друз сітківки та зорового нерва, вогнищ в судинній оболонці, пігментованих утворень і стінки судин.

Кистовидная дегенерація сітківки.

Відомо, що кистовидная дегенерація сітківки найкраще видна в бескрасном світлі або при дослідженні за допомогою щілинної лампи. Ми переконалися, що дослідження в непрямому червоному світлі дає цінні дані для розпізнавання патологічних порожнин в сітківці при кистовидной дегенерації її взагалі і кистовидной дегенерації області жовтої плями зокрема. Як вже було сказано вище, в цьому світлі стають видні перегородки між кістовідного порожнинами. Вони мають вигляд світяться тонких ліній, вигнутих дугами або замикаються в кільця і овали. У деяких випадках ці лінії утворюють полігональні фігури, що примикають один до одного.
Діагностичне значення подібних знахідок буде викладено в розділі, присвяченому офтальмохромоскопію при кистовидной дегенерації сітківки. Необхідно відзначити, що поліпшення розрізнення деталей кистовидной дегенерації, зокрема окремих дрібних кіст або перемичок між кістами, при дослідженні в непрямому червоному світлі мало місце не в окремих випадках, а у більшості досліджених хворих з тими чи іншими формами кистовидной дегенерації сітківки.
Друзи склоподібної пластинки і диска зорового нерва відносяться до таких змін дна ока, які не тільки краще видно в непрямому червоному світлі, але в деяких випадках можуть бути виявлені лише при цьому дослідженні. Детально на цьому питанні ми зупинимося у відповідних розділах.
Приховані вогнища в судинній оболонці були описані нами в 1965 р непрямому червоному світлі вони проявляються у вигляді зони просвітління. Можна припустити, що це відбувається тільки тоді, коли вогнище в судинній оболонці виявляється оптично менш щільним, ніж навколишня його неуражена тканину судинної оболонки. Подібні осередки в непрямому червоному світлі мають вигляд світлої плями, розташованого в зоні непрямого освітлення. Якщо це пляма за розмірами менше зони непрямого освітлення, то в самій зоні з`являється дуже тонкий контур, відповідний кордоні вогнища (рис. 49).

Виявити осередок можна й іншим способом. Якщо фокально освітлену ділянку виявиться на краю такого вогнища, то весь вогнище почне світитися так само, як зона, освітлена прямим світлом. Поруч з освітленим ділянкою на дні ока виявляється ще одна світиться зона. Вся фігура нагадує за формою вісімку (рис. 50). При цьому вогнище починає світитися тільки тоді, коли він приходить в зіткнення з освітленим ділянкою. Варто відвести поле освітлення в сторону, як світиться ділянку гасне і стає невиразним.
Досліджуючи хоріоретинальні вогнища, ми знаходили, що відносно невеликий, видимий в обичномсвете вогнище іноді є центром великого прихованого хориоидального поразки. Цей великий осередок в судинній оболонці можна було виявити тільки при дослідженні в непрямому світлі.
Приховані хоріоідальние осередки спостерігалися при туберкульозних хориоретинитах, центральному серозном хоріоретиніті і при деяких інших вогнищевих ураженнях дна ока.
Пігмент і пігментовані освіти. Пігмент і пігментовані освіти при офтальмоскопії в непрямому світлі видно значно краще не тільки в порівнянні з дослідженням в звичайному, але навіть з дослідженням в дифузному червоному світлі. Особливо це стосується випадків, коли пігмент розташований в глибоких шарах сітківки або в судинній оболонці.
При пошуках пігменту в осередках, прикритих ексудатом, офтальмоскопія в непрямому червоному світлі є незамінним методом дослідження. У більшості хворих з ексудативним хоріоретінітамі початок пігментації вогнища можна встановити при дослідженні в непрямому світлі набагато раніше, ніж пігмент стає видно при будь-якому іншому вигляді дослідження.

Стінки судин стають помітними при дослідженні в непрямому світлі, якщо розташувати фокально освітлену ділянку поруч з посудиною (рис. 51). Світіння судинної стінки при дослідженні в непрямому світлі було описано нами в 1963 р Подібне світіння судинної стінки також описали Jack (1965) і Kurowski (1966). Jack використовував феномен світіння для визначення ретінального набряку, при якому світіння судинних стінок посилюється. Kurowski запропонував використовувати просвічування судин в діагностичних цілях при емболії артеріальних гілок.
ПРИХОВАНИЙ хориоидального ОСЕРЕДОК (рис. 49-50)

49. Прихований хориоидального вогнище при непрямому освітленні.

50. Той же осередок, що на рис. 49, при розташуванні фокально освітленої ділянки поруч з осередком.

51. «Прояв» стінок судин сітківки в непрямому червоному світлі.