Атрофії зорових нервів - офтальмохромоскопію

Первинні атрофії зорових нервів

Офтальмоскопіческая картина нормального диска зорового нерва в звичайному бескрасном, червоному і пурпуровому світлі представлена відповідно на рис. 121, 122, 123 і 124.
У бескрасном світлі знебарвлений диск зорового нерва при атрофії набуває світло-зелений колір. Однак контраст між знебарвленим диском і дном очі виражений менше, ніж при дослідженні в звичайному світлі (рис. 125, 126).
При невритах диски за кольором також менше відрізняються від дна ока в бескрасном світлі, ніж у звичайному. Менша контрастність як обесцвеченного, так і гиперемированного диска пояснюється, мабуть, тим, що в бескрасном світлі все червоне сприймається як темне. Чим більше червоного буде в складі світла, відбитого від об`єкта, що спостерігається, тим більше темним буде його колір, чим менше червоного відображатиме диск, тим колір його буде більш світлим. Таким чином, якщо в звичайному світлі ми сприймаємо різницю між білим атрофічним і червоним дисками як різницю в кольорі, то в бескрасном вона буде сприйматися тільки як різниця в світлин, що різниться значно гірше, ніж різниця в кольорі.
Особливо наочно проявляється зменшення контрасту між диском і дном в порівнянні з дослідженням в звичайному світлі у випадках часткової атрофії зорових нервів, особливо коли знебарвленою виявляється тільки половина диска зорового нерва.
Так, у хворого, лікувався в неврологічній клініці з приводу менинго-енцефаліту, при дослідженні в звичайному світлі була виявлена знебарвлену скроневих половин дисків зорових нервів обох очей. При дослідженні в бескрасном світлі різниця в кольорі між светлозеленого скроневої і кілька більш темно-зеленою носової половинами дисків зорових нервів виявилася виражена значно гірше, ніж при дослідженні в звичайному світлі.
Досліджуючи диски зорових нервів при атрофіях, ми звернули увагу на зміну чіткості контурів в порівнянні з дослідженням в звичайному світлі. Як було зазначено, в нормі кордону диска в бескрасном світлі виявляються менш чіткими, більш розмитими, ніж в звичайному світлі. Винятки з цього правила не спостерігалися.
Офтальмохромоскопію НОРМАЛЬНОГО ДИСКУ зорового нерва (рис. 121-124)

Офтальмохромоскопію ПРИ первинною атрофією зорового нерва (рис. 125-128)

	125.В звичайному світлі диск зорового нерва здається блідим, майже белим.Артеріі звужені. Уздовж артерій видно бічні супроводжують смуги.
	126.В бескрасном світлі контури диска при атрофії зорового нерва кажутсяболее чіткими, ніж при дослідженні в звичайному світлі. Рефлекс на артеріяхкрапчатий. Малюнок нервових волокон видно тільки по ходу великих судин.
	127.В червоному світлі контури диска залишаються чіткими. Атрофічний диск, як і нормальний, менш виділяється на тлі дна, ніж при дослідженні в звичайному і бескрасномсвете.
	128.В пурпуровому світлі атрофічний диск придбав синій колір, контрастно виделяющійсяна пурпуровому тлі дна.

При офтальмоскопії в бескрасном світлі хворих з первинними атрофіями зорових нервів було відзначено, що контури дисків не вуалюються зовсім, т. Е. Залишаються такими ж чіткими, як і при дослідженні в звичайному світлі або ж чіткість їх навіть посилюється і межа диска в бескрасном світлі здається різкіше окресленої, ніж в звичайному світлі. Це збереження або навіть посилення чіткості може проявитися в трьох наступних варіантах: 1) межі диска можуть бути доступними (або ставати ще більш чіткими) по всьому колу диска-2) чіткість контурів проявляється тільки з скроневої сторони-3) контури диска залишаються чіткими зі всіх сторін, крім скроневої, яка залишається завуальованій. Останній варіант зустрічається досить рідко.
Потрібно думати, що збільшення чіткості кордонів диска атрофованого зорового нерва при дослідженні в бескрасном світлі обумовлено атрофією нервових волокон. При нормальних співвідношеннях цей шар вуалює кордон диска, будучи відносно мало проникним для короткохвильових променів. При атрофії цей шар стає більш проникним в першу чергу для короткохвильових променів, так як для довгохвильових променів він і в нормі не представляє великої перешкоди. Ця залежність між чіткістю контурів диска і ослабленням малюнка нервових волокон особливо демонстративна при офтальмоскопії хворих з односторонньою атрофією, у яких можна порівняти результати досліджень на одному і другому оці.
Хворий К., 22 років. Діагноз: атрофія зорового нерва лівого ока після травми. Гострота зору лівого ока О, правого ока 1,0. Поле зору правого ока не змінено.
Офтальмоскопія лівого ока в звичайному світлі: диск зорового нерва блідий, контури його підвищеної четкості- судини в порівнянні з судинами на дні правого ока дещо звужені.
У бескрасном світлі диск світло-зеленого кольору, кордону його НЕ вуалюються. Вони видно чіткіше, ніж при дослідженні в звичайному світлі, особливо з скроневої сторони, де край диска видно настільки чітко, що він здається як би обрізаним. Малюнок нервових волокон по ходу верхнього і нижнього скроневих пучків судин значно ослаблений, а в області папилло-макулярного пучка абсолютно невиразний.
На правом, здоровому оці при дослідженні в бескрасном світлі малюнок нервових волокон видно добре по всьому колу диска зорового нерва, а в папилло-макулярном пучку він може бути простежено від краю диска до краю макулярного рефлексу. Межі диска явно вуалюються смугастість, обумовленої малюнком нервових волокон, і здаються змазаними в порівнянні з дослідженням в звичайному світлі.
Аналогічне збільшення чіткості кордонів диска з одночасним ослабленням малюнка нервових волокон було відзначено і у більшості інших хворих з атрофіями зорових нервів.
У частини хворих з атрофіями при дослідженні в бескрасном світлі були збільшені розміри жовтої плями. У цих випадках величина його досягала іноді 1,0 ДД або навіть перевищувала розміри диска. При цьому колір його у більшості хворих, незважаючи на великі розміри, залишався яскравим і чітким.
У випадках, коли процес був однобічним або виражений на обох очах в різному ступені, вплив атрофії на величину жовтої плями виявлялося особливо наочно.
Так, у хворого Б., у якого на правому оці була відзначена легка знебарвлену скроневої половини диска, а на левом- виражена атрофія зорового нерва, розмір жовтої плями на дні лівого ока був значно більше, ніж на правому, і досягав 2,0 ДД . У той же час за кольором це колосальне жовта пляма було не менше інтенсивним, а скоріше навіть яскравішим, ніж на правому оці.
Також важливими з точки зору діагностики, хоча менш кидаються в очі, були зміни фовеальній і макулярного рефлексу, виявлені при дослідженні хворих з атрофіями зорового нерва в бескрасном світлі. Фовеальній рефлекс при виражених атрофіях збільшується в розмірах і набуває вигляду розмитого плямочки, а не яскравою точки. Він погано зміщується при рухах офтальмоскопа, що вказує на уплощение центральної ямки. Макулярної рефлекс також, хоча і рідше, може зазнати змін, розбиваючись на окремі відблиски або зникаючи зовсім.
Офтальмоскопіческая картина первинної атрофії зорового нерва при дослідженні в червоному і пурпуровому світлі представлена на рис. 127 і 128.
Дослідження в жовто-зелене світло хворих з атрофіями зорових нервів дає можливість судити про стан шару нервових волокон сітківки. Як ми вже вказували, малюнок нервових волокон найкраще помітний при дослідженні в жовто-зелене світло (стор. 81). У зв`язку з цим і зміни його найбільш чітко проявляються саме при цьому дослідженні. Зміни малюнка нервових волокон сітківки при атрофіях виражаються або ослабленням, або повним його зникненням, що проявляється, як правило, в трьох видах. Смугастість може бути ослаблена або відсутні по всьому колу диска зорового нерва або тільки в просторі між диском і жовтою плямою, т. Е. В папилло-макулярном пучку. У рідкісних випадках вона ослаблена по колу диска і зберігається тільки в папилло-макулярном пучку.
Зміни в малюнку нервових волокон при атрофіях зорових нервів широко варіюють від ледь помітного ослаблення до повного зникнення.
При відсутності нервових волокон в папилло-макулярном пучку і при збереженні їх по ходу скроневих судинних пучків створюється значний контраст між областю папилло-макулярного пучка і межує з цією областю очним дном.
Область між диском зорового нерва і жовтою плямою в цих випадках має гомогенний або іноді плямистий вид і різко відрізняється від прилеглої до неї, більш світлої і має явну смугасту структуру, сітківки. Контраст між цими ділянками кидається в очі перш, ніж визначається відсутність малюнка нервових волокон. Пояснюється це тим, що різниця в кольорі і вигляді цих прилеглих ділянок зумовлена також більш темним кольором області, в якій відсутній малюнок нервових волокон. Як правило, ця область майже не рефлектує, в той час як нормальна сітківка на кордоні з нею рефлектує досить інтенсивно.
Контраст між ураженої і неураженої областю підкреслюється посиленням малюнка нервових волокон, що прилягають до папилло-макулярної області. У свіжих випадках ураження нервові волокна, розташовані у зовнішнього краю верхнього і нижнього скроневих судинних пучків, т. Е. На кордоні з папілло- макулярної областю, стають грубіше, відстань між ними збільшується. При цьому утворюються дві грубо смугастих смужки, що відрізняються як від ділянки, позбавленого волокон, так і від всього іншого очного дна більш світлим кольором і вираженою смугастість. Ці смужки як би утворюють овальну рамку, навколишнє папилло-макулярную область (див. Рис. 99).
З огляду на, що посилений малюнок волокон, що проходять по краю скроневих пучків судин, як би обривається на кордоні з ділянкою очного дна між диском і жовтою плямою, ми виділили всі ознаки зникнення волокон в папилло-макулярном пучку в окремий діагностичний симптом і описали (1963) під назвою «симптому обриву», маючи на увазі контрастний обрив малюнка нервових волокон.
Симптом обриву досить добре видно і при дослідженні в бескрасном світлі, а різниця в рефлектірованія уражених і неуражених ділянок очного дна проявляється навіть краще. У той же час різниця в смугастість цих ділянок краще визначається в жовто-зелене світло.
Симптом обриву може проявитися тільки в тому випадку, якщо по ходу скроневих судинних пучків малюнок нервових волокон добре виражений, а в області папилло-макулярного пучка відсутня або слабо виражений. Необхідно відзначити, що не всяке відсутність волокон в папилло-макулярном пучку супроводжується симптомом обриву. Якщо малюнок нервових волокон в однаковій мірі ослаблений як в папилло-макулярном пучку, так і за його межами, то симптом обриву не має місця.
У 2 хворих спостерігалося своєрідне зникнення малюнка нервових волокон тільки в смужці шириною ДД, що проходить по середній лінії між диском зорового нерва і жовтою плямою. Смужка мала вигляд більш темною, ніж дно, доріжки, позбавленої нервових волокон.
Хвора В., 31 роки. Діагноз: розсіяний склероз. Гострота зору правого ока 0,9, лівого ока 0,8. Поля зору обох очей не змінені.
При дослідженні в звичайному світлі знайдена незначна знебарвлену дисків зорових нервів обох очей.
При дослідженні в жовто-зелене світло відзначено, що у вузькій смужці, що проходить по середині папилло-макулярного пучка, різко ослаблений малюнок нервових волокон сітківки. Смужка ця має вигляд доріжки, що тягнеться від краю диска до жовтій плямі, де вона розширюється і кільцем охоплює цю область.
Другий випадок ослаблення малюнка нервових волокон не в усьому папилло-макулярном пучку, а у вузькій смужці, що проходить через середину його, відзначений при дослідженні хворого, який переніс операцію з приводу пухлини головного мозку. Хвора обстежилася в зв`язку із залишковими явищами після мали місце раніше застійних сосків.
Симптом обриву або ослаблення малюнка нервових волокон в папілло- макулярном пучку вказує на аксіальну атрофію зорового нерва. Ослаблення або зникнення малюнка по всьому колу є результатом атрофії не частини, а всього зорового нерва. Таким чином, характер і місце зникнення малюнка нервових волокон спільно з дослідженням функції дають можливість диференціювати «тотальну» атрофію від парціальної.
Велика частота ослаблення малюнка нервових волокон саме в папилло-макулярном пучку пояснюється тим, що «в першу чергу при різних впливах пошкоджуються більш пізні филогенетические формації і вимикаються найбільш пізні филогенетические функції» (В. Н. Архангельський, 1963).
Загальна діагностичне значення вивчення малюнка нервових волокон важко переоцінити. Нам нерідко доводилося стикатися з випадками, коли виявлення ослаблення або зникнення малюнка нервових волокон вирішувало питання діагнозу у хворих, у яких протягом тривалого часу причина зниження зору була неясною.
Серед хворих з частковими атрофіями зорових нервів звертають на себе увагу ті, у яких при досить високій функції органу зору малюнок нервових волокон ослаблений або зовсім невиразний.
У цих випадках мало місце явне невідповідність між функцією і офтальмоскопической картиною. Така невідповідність зазначалося у частини хворих з атрофіями зорових нервів і іншими авторами при застосуванні звичайних методів дослідження очного дна.
Е. Ж. Трон (1955) спостерігав хворих, у яких при вираженому побледнении дисків зорових нервів зниження функції органа зору було незначним. Іноді гострота і поле зору навіть залишалися нормальними. Е. І. Строганова (1948) серед 242 хворих з атрофіями зорових нервів знайшла гостроту зору від 0,8 до 1,0 у 29 хворих (11,5%). Вона пише, що при атрофіях зорових нервів стан зорових функцій часто не відповідає офтальмоскопической картині.
Е. Ж. Трон вказує, що невідповідність між офтальмоскопической картиною і функцією при часткових атрофіях на грунті розсіяного склерозу зазвичай пояснюється тим, що при цьому захворюванні відбувається демиелинизация нервових волокон, в той час як їх осьові циліндри зберігаються. Демієлінізація є причиною побледнения диска зорового нерва, а збереження осьових циліндрів забезпечує досить високу функцію. Що стосується захворювань іншої етіології, то «причина невідповідності функції офтальмоскопической картині в цих випадках залишається загадковою і не має належного пояснення».
Саме з приводу цих випадків Е. Ж. Трон висловив припущення, що видиме офтальмоскопически збліднення дисків зорових нервів при наявності високої функції не є наслідком атрофії зорових нервів, а обумовлено пусткою судин, яке не відбивається на харчуванні зорового нерва, так як його кровопостачання здійснюється іншими судинними гілками.
Наші спостереження показали, що у хворих з зблідненням диска зорового нерва і високої функцією зору нерідко вдається констатувати ослаблення або зникнення малюнка нервових волокон.
Хворий Г., 33 років. Неврологічний діагноз: розсіяний склероз. Гострота зору правого ока 0,9, лівого ока 0,8. Поля зору обох очей не змінені.
При офтальмоскопії в звичайному світлі відмічена явна знебарвлену скроневих половин дисків зорових нервів обох очей. При дослідженні дна обох очей як в бескрасном, так і в жовто-зеленому світлі малюнок нервових волокон в папилло-макулярном пучку невиразний.
Хворий Г., 21 року. Спрямований невропатологом для дослідження очного дна в зв`язку зі скаргами на інтенсивні головні болі. Гострота зору правого ока 1,0, лівого ока 1,5. При дослідженні полів зору обох очей, крім звуження верхньої межі до 40 °, інших змін не виявлено.
При дослідженні дна обох очей в звичайному світлі знайдено, що диск зорового нерва правого ока виглядає блідим, в той час як на лівому оці колір диска зорового нерва не змінений. При дослідженні в бескрасном і жовто-зелене світло відзначено, що малюнок нервових волокон в папилло-макулярном пучку правого ока майже невиразний, а на лівому оці він хоча і трохи ослаблений, але видно.
Хворий був направлений на стаціонарне обстеження в неврологічну клініку, де було встановлено оптікоарахноідіт.
Аналогічне ослаблення або зникнення малюнка нервових волокон при хорошій функції органу зору було констатовано ще у 6 інших хворих.
Ці спостереження дають підставу висловити наступні міркування. Пояснення побледнения диска зорового нерва при розсіяному склерозі розпадом мієлінових оболонок не можна вважати задовільним, у всякому разі тоді, коли малюнок нервових волокон сітківки виявляється невиразним. Як відомо, нервові волокна сітківки позбавлені мієлінових оболонок.
Виявлене ослаблення малюнка нервових волокон при захворюваннях іншої етіології говорить проти думки Е. Ж. Трону про те, що збліднення диска зорового нерва при збереженій функції не є показником справжньої атрофії зорового нерва. Наші дані вказують на наявність в подібних випадках атрофічного процесу. При цьому, звичайно, слід мати на увазі часткову атрофію зорового нерва.
Однак якщо вважати, що зазначені пояснення не вірні, то залишається відкритим питання про те, яким чином при атрофії зорових нервів зберігаються функції ока. Деякі підстави для відповіді на це питання можна знайти в клінічній картині наведених спостережень.
Мабуть, навіть невелике ушкодження нервових волокон проявляється помітним ослабленням їх малюнка, а повне зникнення малюнка нервових волокон не говорить про повну їх загибелі. Без подібного припущення важко собі уявити ослаблення або зникнення малюнка нервових волокон при високій гостроті і нормальному полі зору.
У названого вище хворого Г. звертає на себе увагу той факт, що на дні лівого ока, гострота зору якого дорівнювала 1,5, зазначалося ослаблення малюнка нервових волокон, в той час як на другому оці, де гострота зору дорівнювала 1,0 , - зникнення малюнка нервових волокон. З цього можна зробити висновок, що при гостроті зору, рівній 1,0, може мати місце часткова аксіальна атрофія за умови, що до захворювання зір на цьому оці було вище 1,0 і що часткова атрофія знизила зір до 1,0.
В пурпуровому світлі знебарвлений диск зорового нерва набуває синього кольору (стор. 91). Чим більш виражена знебарвлену диска, тим більше яскраво-синім він стає в пурпуровому світлі.
Хвора М., 36 років. Діагноз: пухлина головного мозку (супраселлярная). Гострота зору правого ока дорівнює нулю, лівого ока - руху руки у особи. При офтальмоскопії в звичайному світлі виявлені знебарвлені до білого кольору диски зорових нервів обох очей. Контури їх чіткі. Судини різко звужені. При дослідженні в пурпуровому світлі диски зорових нервів обох очей придбали насичений синій колір, що нагадує колір синьки, без усякої домішки пурпурного. Яскраві сині диски різко виділяються на тлі пурпурного дна.
Аналогічне посиніння дисків зорових нервів (див. Рис. 128) ми знаходили у всіх хворих з вираженою знебарвлену дисків на грунті атрофії. Дещо інші зміни в кольорі спостерігалися у хворих з частковими атрофіями зорових нервів і менш інтенсивної знебарвлену дисків зорових нервів. Колір дисків у цих хворих варіював від різних відтінків синьо-пурпурного кольору до слабкої домішки синього до звичайного кольору диска.
У тих випадках, коли при офтальмоскопії в звичайному світлі знебарвлені диска зорового нерва була сумнівною, дослідження в пурпуровому світлі давало кращі результати в сенсі більш чіткої різниці між нормальним краснопурпурним диском і патологічним проявом синього кольору.
Хворий Б., 57 років. Діагноз: хронічний алкоголізм. Гострота зору обох очей 0,3. Поля зору концентрично звужено, особливо на лівому оці, де місцями звуження досягає 20-30 °.
При дослідженні дна обох очей в звичайному світлі видно, що диски зорових нервів обох очей кілька обесцвечени. Різниця в кольорі між дисками обох очей який вловлюється. При дослідженні в пурпуровому світлі обидва диска забарвилися в синій колір, проте на лівому оці синій колір виявився більш насиченим, ніж на правому.
У випадках часткової атрофії зорових нервів дослідження в пурпуровому світлі нерідко сприяло уточненню діагнозу.
Е. Ж. Трон, торкаючись труднощів в оцінці офтальмоскопической картини при частковій атрофії зорових нервів, пише: «Труднощі можуть виникнути лише в тих випадках, коли збліднення є розмитою і особливо коли збліднення обмежується тільки скроневої половиною соска. Чи є таке збліднення вже патологічним або ж являє собою лише варіант норми, - вирішити це питання далеко не завжди можливо, особливо якщо врахувати, що і в нормі скронева половина соска трохи блідіше іншої його частини. Нерідко судження кількох лікарів, одночасно оглядали одного і того ж хворого, розходяться щодо оцінки стану очного дна ».
У подібних випадках нерідко доводиться переконуватися в перевазі дослідження в пурпуровому світлі хворих з сумнівним зблідненням скроневої половини диска зорового нерва. Ми спостерігали 23 хворих, у яких знебарвлену скроневої половини виявлялася явним посинінням. В пурпуровому світлі створювався більший контраст між скроневої і носової половинами диска, ніж у звичайному. Якщо при дослідженні в звичайному світлі виникали сумніви в тому, чи є в дійсності знебарвлену скроневої половини диска, то в пурпуровому при наявності зміни диска зазвичай не залишалося сумнівів в різному фарбуванні скроневої і носової половин його (рис. 129, 131).
Необхідно відзначити, що якщо різниця між кольором скроневої і носової половин диска в патологічних випадках в пурпуровому світлі видно краще, ніж в звичайному, то в тих випадках, коли і в нормі буде виражена знебарвлену, наприклад при фізіологічних ЕКСКАВАЦІЇ (див. Рис. 121) , в пурпуровому світлі це також виразиться в явному посиніння скроневої половини (див. рис. 124). Якщо не враховувати цю особливість, то можна діагностувати атрофію і там, де її насправді немає.
Посиніння диска зорового нерва при атрофії спостерігалося у всіх хворих, за винятком випадків так званої восковидной атрофії, коли диск виявляється не синього, а червоного кольору, що може також служити діфференціальнодіагностіческіх ознакою ретинальной атрофії.
У червоному світлі диск зорового нерва при атрофії набуває світло-червоний колір (див. Рис. 127). Однак різниця в світлин порівняно з дном очі не настільки велика, щоб при дослідженні тільки в червоному світлі можна було з упевненістю поставити діагноз навіть вираженої атрофії зорових нервів.
При первинних атрофіях контури диска в червоному світлі стають ще чіткіше, ніж в звичайному світлі. Чіткість краю диска підкреслюється пігментного облямівкою, якщо вона є. Підвищення чіткості кордонів диска може проявитися і не по всій його окружності.
Ще більше підвищується чіткість контурів диска, якщо розглядати краю його в непрямому світлі, розташувавши фокально освітлену ділянку в центрі диска.
При порівняльної офтальмохромоскопію, т. Е. При послідовному застосуванні світла різного спектрального складу і порівнянні отриманих даних як між собою, так і з результатами офтальмоскопії в звичайному світлі, можна отримати більш повне уявлення про зміни на дні ока, пов`язаних з атрофічним процесом. При цьому створюється досить добре окреслена офтальмохромоскопіческая картина атрофії зорових нервів, багатша деталями, ніж звичайна офтальмоскопическая картина.
У бескрасном світлі контури атрофованого зорового нерва при первинній атрофії, як правило, зберігають чіткість або стають ще різкіше окресленими в порівнянні з дослідженням в звичайному світлі, в той час як контури нормального диска в бескрасном світлі завжди вуалюються. При дослідженні в бескрасном світлі краще виступає судинна патологія: частіше виявляються бічні супроводжують смуги і крапка центральної світловий смужки. У деяких хворих відзначаються збільшення розмірів жовтої плями і патологічні зміни фовеальній і макулярного рефлексів.

Відео: Атрофія зорового нерва зі 100% сліпотою - мультивітамін + веротрол

Офтальмохромоскопію ПРИ часткова атрофія зорового нерва (рис. 129-131)

Атрофії зорових нервів при дослідженні в жовто-зеленому світлі характеризуються ослабленням або зникненням малюнка нервових волокон (рис. 130). Цей процес може захопити всі волокна навколо диска зорового нерва або тільки частина їх, наприклад в папилло-макулярном пучку при аксіальній атрофії.
В пурпуровому світлі краще, ніж в звичайному, визначається збліднення як всього диска зорового нерва в цілому, так і його скроневої половини (рис. 131).

Послідовне застосування світла різного спектрального складу може виявитися особливо корисним для уточнення діагнозу в сумнівних випадках атрофії зорових нервів.

Вторинні атрофії зорових нервів

При вторинних атрофіях до описаної клінічної картини приєднуються і інші зміни, які стосуються не стільки самого диска зорового нерва, скільки інших ділянок очного дна. Це відноситься до тих випадків, коли при невриті або застійному соску, що передував атрофії, в процес були залучені ділянки дна ока як безпосередньо прилеглі до диска зорового нерва, так і знаходяться від нього на якійсь відстані, як це має місце, наприклад, при виражених застійних сосках, коли набряк розповсюджується на всю або майже всю центральну область.

Офтальмохромоскопію ПРИ часткова атрофія зорового нерва (рис. 129-131)

129 При дослідженні в звичайному світі, крім сумнівного побледнения скроневої половини диска зорового нерва, інші патологічні зміни не виявлені.
130 В жовто-зелене світло виявлено симптом обриву малюнка нервових волокон, що полягає у відсутності малюнка нервових волокон в папилло-макулярном пучку та посилення малюнка нервових волокон в прикордонній зоні уздовж судинних пучків.
131 В пурпуровому світлі визначається виразне посиніння скроневої половини диска зорового нерва.

Залишкові явища подібних процесів при вторинних атрофіях зорових нервів при звичайному дослідженні часто нічим себе не проявляють. У той же час при офтальмохромоскопію вдається виявити зміни, що свідчать про перенесений раніше процесі. Характерні дані можуть бути отримані при дослідженні в бескрасном, червоному і пурпуровому світлі. У бескрасном світлі у деяких хворих з вторинними атрофіями виявляються патологічні рефлекси навколо атрофованого диска і в центральній області дна ока, рідше - світлі вогнища. При дослідженні в червоному світлі виявляються порушення пігментації дна ока, складки навколо диска зорового нерва, що свідчать про перенесений раніше застійному соску.
Зміни в центральній області очного дна були зафіксовані у ряду хворих, коли до настання вторинної атрофії спостерігалися двосторонні застійні соски. У цих хворих протягом тривалого часу після ліквідації явищ застою виявлялися патологічні двоконтурні рефлекси, дрібні вогнища і порушення пігментації в центральній частині дна ока.
Складки сітківки після перенесеного застійного соска були знайдені у хворої Г. У цій хворий з пухлиною головного мозку були діагностовані виражені застійні соски. Через 1 * / 2 місяці після операції видалення астроцитоми застійні явища на дні ока вже не виявлялися. При дослідженні в непрямому червоному світлі на дні ока у самого краю диска зорового нерва були виявлені своєрідні дугоподібними лінії. Вони мали вигляд декількох концентричних краю диска світлих смужок і розташовувалися кількома рядами. Судячи з їхнього вигляду і розташуванню, це були складки опалого після розсмоктування періпапіллярной набряку сітківки.

Подібні складки вперше описав Zamenhof (1932), який знайшов їх при дослідженні в регредіентное світлі дна ока у хворих, які перенесли застійні соски.

Офтальмохромоскопію ПРИ ВТОРИННОЇ атрофії зорового нерва (рис. 132-134)

Діагностичне значення змін на дні ока, що виявляються при офтальмохромоскопію у хворих з вторинними атрофіями, полягає в тому, що вони можуть виявитися єдиними ознаками перенесеного раніше процесу, бо не так уже й рідко при атрофіях після застійного соска або невриту контури диска зорового нерва залишаються чіткими.
М. І. Авербах вказує, що іноді при розсмоктування сполучної тканини на соску «... втрачається головний показовий ознака, що відрізняє Офтальмоскопически картину послевоспалітельной атрофії від генуинной, - затушеванность контурів. .. ». У такій же мірі це відноситься до застійних сосків, де іноді після ліквідації явищ застою розвивається типова картина первинної атрофії. Особливо характерний в цьому відношенні випадок ми спостерігали в неврологічній клініці.
У хворої К. з оптико-арахноїдитом в розпал процесу був відзначений виражений застійний сосок на правому оці. Очне дно хворий досліджувалося неодноразово, а результати офтальмоскопії були замальовані.
При контрольному дослідженні цієї хворої через місяць після ліквідації процесу на дні цього очі була знайдена типова картина первинної атрофії. Контури дисків зорового нерва були абсолютно чіткими, без будь-яких ознак затушеванності. У той же час при офтальмохромоскопію були виявлені патологічні рефлекси на дні ока і порушення пігментації.

Офтальмохромоскопію ПРИ ВТОРИННОЇ атрофії зорового нерва (рис. 132-134)

132 При дослідженні дна очі видно, що диск зорового нерва блідий, контури його нечіткі. Судини вузькі. Назовні від макулярної області розташована група великих старих вогнищ.
133 В бескрасном світлі атрофічний диск зорового нерва ледь помітний. Краще видно крапчатость центральної світловий смужки на артеріях. Майже повністю відсутній малюнок нервових волокон сітківки. Частина круглого атрофічного вогнища, звернена в бік жовтої плями, пофарбована в жовтий колір.
134 В червоному світлі видно контури диска зорового нерва. Це вказує на те, що смитость кордонів його обумовлена зміною прилеглого до диску ділянки очного дна.

При дослідженні в пурпуровому світлі хворих з вторинними атрофіями зорових нервів вдалося відзначити, що, в той час як при первинних атрофіях синій колір диска різко обривався біля краю його, при вторинних атрофіях навколо синього диска нерідко виявлялася фестончатими облямівка, що відрізнялася за кольором як від синього диска , так і від дна ока. У більшості випадків облямівка мала рожевий, іноді червоний колір. При офтальмоскопії цих же хворих в червоному світлі також можна було бачити світле нерівне кільце навколо диска зорового нерва. Те, що в звичайному світлі здавалося нерівним краєм диска, виявлялося кільцевих вогнищевим зміною очного дна навколо диска.
Хворий М., 55 років. П`ять років тому переніс базальний арахноїдит. Офтальмоскопически були діагностовані двосторонні застійні соски і старі великі атрофічні вогнища на дні правого ока після перенесеної раніше травми. При дослідженні в даний час встановлено: гострота зору правого ока 0,1, лівого - 0,08. Поля зору помірно звужені - до 35-40 ° в деяких меридіанах.
При офтальмоскопії в звичайному світлі виявлена картина атрофії зорових нервів обох очей: контури дисків нечіткі, диски обесцвечени- судини вузькі. На правому оці назовні від макулярної області розташована група великих вогнищ (рис. 132).
У бескрасном світлі (рис. 133) атрофічний диск зорового нерва ледь помітний на тлі дна. Краще стала видна крапка центральної світловий смужки на артеріях. У червоному світлі (рис. 134) стали видні контури диска зорового нерва. Це вказує на те, що смитость кордонів його обумовлена зміною прилеглого до диску ділянки очного дна.
При дослідженні в пурпуровому світлі (див. Рис. 108) диски придбали світлий синювато-пурпурового кольору. Контури дисків виступають значно чіткіше, так як в звичайному світлі прилеглих до диску змінена сітківка зливається з ним і надає кордонів його нечіткий, розмитий вигляд, тоді як в пурпуровому світлі в цьому місці з`являється рожевий з нечіткими краями віночок, що відрізняється за кольором як від синюватого диска , так і від пурпурного дна.
У більшості хворих, у яких при дослідженні в червоному і пурпуровому світлі вдавалося виявити кольцевидное зміна дна очі навколо атрофічного диска, в минулому спостерігалися застійні соски. Можливо, це кільце є результатом довгостроково існуючого періпапіллярной набряку.

глаукоматозние атрофії

При порівняльної офтальмохромоскопію хворих з глаукоматозная атрофіями зорових нервів також були відзначені деякі особливості клінічної картини. У порівнянні з дослідженням в звичайному світлі (рис. 135) в бескрасном світлі добре виявляється судинна патологія, часто супроводжує цей вид атрофії зорового нерва (рис. 136). У червоному світлі найбільш світлою частиною очного дна здається глаукоматозное гало (рис. 137).
В пурпуровому світлі (рис. 138) спостерігається посилення контрасту між кольором диска зорового нерва і кольором глаукоматозного гало. Якщо в звичайному світі неекскавірованний ободок зорового нерва мало відрізняється від глаукоматозного гало, то в пурпуровому світлі вони набувають різний колір. Гало, як правило, забарвлюється в рожевий колір, а атрофічний диск - в синій. У випадках, коли важко відрізнити крайову екскавацію від некраевой через те, що краю диска зливаються з гало, таке розмежування їх за кольором може виявитися корисним для діагностики.
Крім того, в пурпуровому світлі добре видно різницю в кольорі між поглибленої частиною диска і вузьким обідком неекскавірованной тканини у його краю. Екскавірованная частина, як правило, набуває темно-синій колір, а ободок стає світло-синім. Ця різниця в кольорі ще більше підкреслюється густий темно-фіолетового тінню, що падає на дно екскавації.
Офтальмохромоскопію ПРИ глаукоматозная атрофії зорового нерва (рис. 135-138)