Рецидиви раку шийки - рак матки
Відео: Доповідь. Евісцерація органів малого таза при рецидив раку шийки матки
1.8.5. Рецидиви раку шийки матки та їх лікування
Незадовільні результати лікування хворих на рак шийки матки у значної кількості хворих пов`язані з виникненням рецидивів і метастазів.
Під рецидивом розуміється відновлення зростання пухлини в області колишнього первинного вогнища, а термін «метастаз» позначає виникнення пухлинних утворень на відстані від первинної пухлини. Рецидиву пухлини повинен передувати період благополуччя, що триває кілька місяців. Якщо такий період благополуччя був відсутній, то правильніше говорити про первинну пеізлеченності пухлини, її прогресуванні, що буває переважно у хворих, які страждають поширеними формами раку шийки матки (III і IV стадії).
Рецидиви раку шийки матки можуть виникати з двох причин: або операція була недостатньо радикальною, або пухлина до операції і опромінення поширилася за межі віддалених і опромінених тканин. Під час операції видалення матки можлива дисемінація пухлинних клітин в області розрізу стінки піхви або параметральной клітковини.
Частота рецидивів раку шийки матки після лікування із застосуванням комбінованого та сполученого променевого методів залишається досить значною (30%).
Діагностика рецидивів раку не завжди проста, особливо в початковому періоді розвитку. Раннє виявлення їх має велике прогностичне значення в зв`язку з появою в останні роки можливістю реального впливу на пухлину.
Розпізнавання рецидивів раку шийки матки в значній мірі пов`язано з їх локалізацією. Діагностика полегшується при виникненні рецидиву в культі піхви.
Виявлення рецидиву представляє значні труднощі при локалізації в параметральной клітковині. Труднощі виникають при розпізнаванні метастазів в лімфатичних вузлах, пухлинного інфільтрату і склеротичних змін в малому тазі, зумовлених променевою терапією.
Ознакою рецидивів служать виділення зі статевих шляхів, які мають водянистий, сукровичних або гнійний характер. На вагінальної частини шийки матки може з`явитися поверхнева або глибока виразка з ущільненням, спочатку захоплюючим тільки шийку, а потім переходять на склепіння піхви. Поступово діаметр шийки матки збільшується, вона набуває горбистий вид.
При локалізації первинної пухлини в каналі шийки матки рецидиви частіше виникають в його верхньому відділі з переходом на порожнину матки. Симптоматика при цьому пов`язана зі станом каналу шийки матки. При заращении каналу, обумовленому попередньої променевою терапією, виділення слизової оболонки тіла матки накопичується в порожнині органу, яка поступово збільшується. М`язова стейка матки розтягується, стоншується. Хвора спочатку скаржиться на погіршення загального стану, зниження апетиту, нудоту. Пізніше з`являються постійні болі, що тягнуть внизу живота і в попереку.
Якщо прохідність шийкового каналу збережена, то з статевих шляхів з`являються виділення рідкого або сукровичного виду. Іноді спочатку симптоми можуть бути відсутніми і про пухлини можна судити тільки за даними цитологічного дослідження вмісту каналу шийки матки і піхви.
При облітерації шийки матки в області зовнішнього зіву або заращении верхнього відділу піхви цитологічна діагностика утруднена. У цьому випадку над шийкою матки виявляється еластичноїконсистенції округле утворення, що симулює пухлину яєчника.
З метою виявлення рецидивів раку шийки матки після комбінованого та сполученого променевого лікування використовуються бимануальное гінекологічне дослідження, лабораторні методи, радіоізотопна ренографія, пряма і радіоізотопна лімфографія, артеріографія, екскреторна урографія, комп`ютерна томографія, ультразвукова діагностика.
Хворі скаржаться на болі різного характеру внизу живота, попереку, крижової області, особливо турбують їх ночами, дизуричніявища. На ногах можуть з`явитися або посилитися набряки. Температура тіла може бути нормальною або підвищеною.
При дворучному дослідженні в параметральной клітковині вдається виявити інфільтрати.
Важливе значення в розпізнаванні рецидиву раку шийки матки має динамічне дослідження сечової системи. Одним з проявів рецидивної пухлини є порушення відтоку сечі з ниркових мисок, внаслідок чого виникає гідронефроз. Контрольне урологічне дослідження доцільно проводити через 2 тижні після оперативного втручання, двічі в 1-й рік після лікування і в подальшому не рідше одного разу на рік [Краєвська І. С. та ін., 1974].
Для виявлення змін судинної системи в малому тазу у хворих з підозрою на рецидив раку шийки матки може бути застосована черезшкірна трансфеморальним ангіографія. При рецидиві в зоні пухлинного росту з`являються новоутворені, хаотично розташовані судини. На кінцях артеріальних судин утворюються дрібні гілки, що створюють враження кісточки.
Метастатичне пухлинне ураження лімфатичних вузлів з великою часткою ймовірності може бути визначено шляхом прямої лімфографії. У хворих, які зазнали комбінованого лікування, на лімфограммах контрастируется невелике число лімфатичних вузлів, не видалених під час екстирпації матки. При раковому ураженні лімфатичні вузли збільшуються, контури їх як би поїдені, евакуація контрастної речовини сповільнюється. Однак значення лімфографії у хворих з рецидивами раку шийки матки досить обмежені через виражених рубцевих змін в параметральной клітковині. Крім того, дуже важко оцінювати лімфограмми після проведеного раніше лікування.
Діагноз рецидивної пухлини можна підтвердити шляхом цитологічного дослідження пунктату з області інфільтрату. Для цього роблять пункцію інфільтрату через піхву. При виявленні в мазку ракових клітин діагноз стає ясним, проте далеко не у всіх хворих можна отримати чіткі цитограми пунктата. Найчастіше цитолог може дати певний висновок, і тоді діагноз ставиться на підставі результатів комплексного обстеження хворої.
При підозрі на рецидив раку в каналі шийки або порожнини матки лікарська тактика повинна полягати в зондуванні каналу шийки і порожнини матки. Якщо зондування вдається здійснити, то необхідно розширити канал для спорожнення порожнини матки.
У разі виключення пухлинної інфільтрації параметральной клітковини показана операція видалення матки у вигляді простої або по можливості розширеної її екстирпації.
Якщо при рецидив раку шийки матки виявляються ознаки залучення в процес параметральной клітковини або метастазування пухлини в регіонарні лімфатичні вузли, то операцію слід вважати безперспективною. Можна спробувати провести повторне променеве або лікарське лікування. Променеве лікування таких хворих здійснюється через гратчасту діафрагму або методом дистанційного ротаційного опромінення. Вогнищева доза становить 55-60 Гй.
При виникненні метастазів раку матки в області піхви і зовнішніх статевих органів з певним успіхом може бути застосована променева терапія.
Після комбінованого або поєднаного променевого лікування рецидиви раку шийки матки можуть виникнути також в культі піхви і в паракольпіі, а метастази- в регіонарних тазових лімфатичних вузлах, в області піхви і вульви, у віддалених органах і тканинах.
При рецидиві пухлини в піхві оперативне лікування, як правило, не рекомендуется- показана поєднана променева терапія. Застосування останньої утруднено у зв`язку зі змінами шкіри і підшкірної клітковини, небезпекою пошкоджень сечового міхура і прямої кишки.
Як вказує С. І. Алексєєва (1979), при рецидивах після комбінованого лікування раку шийки матки доцільно проводити дистанційну і внутрішньо гамма-терапію, враховуючи локалізацію і поширеність рецидивної пухлини. Після поєднаної променевої терапії лікування хворих з рецидивами має полягати в проведенні дистанційної променевої терапії з використанням джерел високих енергій і вибором поля опромінення індивідуально для кожної хворої. За свідченнями як додаткове променеве вплив можна використовувати блізкодістанціонную внутрівлагаліщнимі рентгенотерапію і трансвагинальную рентгенотерапію.
Хоча така терапія у хворих з рецидивами раку шийки матки має переважно паліативний характер, вона повинна проводитися за відсутності протипоказань, оскільки може привести до зменшення болю, поліпшення загального стану, появі надії на одужання.
Рання діагностика рецидивів і метастазів має важливе прогностичне значення, так як при своєчасно розпочатої терапії вдається домогтися одужання деяких хворих. З цією метою слід проводити систематичне спостереження за хворими, що піддалися лікуванню з приводу раку, з обов`язковим оглядом їх щомісяця протягом 1-го року і через кожні 2 міс на 2-му році.
