Симптоматика і діагностика раку тіла матки - рак матки

2.6. СИМПТОМАТИКА

Частим клінічним проявом раку тіла матки служать патологічні виділення зі статевих шляхів як білій молочного, гноевідних або кров`янистого характеру.
У разі приєднання інфекції білі набувають жовтувато-зеленуватий колір, викликають роздратування шкіри зовнішніх статевих органів.
Кров`янисті виділення характеризуються тривалістю, припиняються на нетривалий час. У ряду хворих поява кров`яних виділень пов`язано з фізичним напругою у вигляді підняття тяжкості, дефекаціі- вони можуть також бути виявлені після статевих зносин.
Важливим симптомом раку тіла матки у жінок репродуктивного віку є порушення менструальної функції у вигляді метроррагии. Ці патологічні виділення не завжди привертають до себе увагу хворих. Іноді лише при ретельному расспросе вдається встановити їх наявність і час появи.
Виникнення кров`яних виділень із статевих шляхів у жінок в постменопаузі з більшою часткою ймовірності дає підставу запідозрити рак тіла матки. Частота злоякісних пухлин статевих органів у таких хворих коливається від 16 до 54,3% [Мандельштам В. А., 1970 Novak Е., 1964- Alterman et al., 1967]. За нашими даними, з 377 хворих з кровотечею в постменопаузі у 87 виявився рак тіла матки.
Менш частим ознакою раку тіла матки є болі. За даними С. А. Апетова (1948), вони відзначаються у кожної третьої хворої. Болі можуть носити різний характер. При здавленні нервових стовбурів раковим інфільтратом вони постійно турбують хворих, стаючи особливо інтенсивними ночами. Болі подібного характеру свідчать про далеко зайшов процесі. Вони можуть виникнути також в пізній стадії захворювання і в зв`язку зі значним розтягуванням стінок матки вмістом її порожнини, що складається з розпадаються пухлинних мас і секрету слизової порожнини матки.
У ранній період захворювання болю носять характер переймоподібних. Вони іррадіюють в нижні кінцівки, локалізуючись переважно внизу живота. Походження переймоподібних болів, що нагадують сутички під час родового акту, пов`язане з судорожним скороченням міометрію. Під впливом скорочення мускулатури матки може статися розкриття каналу шийки та випорожнення порожнини матки з виділенням кров`янистої або гноевидной рідини, іноді в значній кількості. Після спорожнення порожнини матки болю на деякий час припиняються.
Одним із симптомів раку тіла матки служить свербіж зовнішніх статевих органів. Він може бути обумовлений двома причинами: роздратуванням виділеннями з матки і цукровим діабетом, який зустрічається у 59,5% хворих на рак тіла матки [Бохман Я. В., 1972].
Якщо ракова пухлина переходить на сусідні органи, то порушуються їх функції. При проростанні раком тіла матки стінки сечового міхура виникає клінічна картина циститу. При здавленні сечоводів розвивається гідроуретер, а в подальшому гидронефроз.

Відео: Рак шийки матки: причини розвитку та симптоми

2.7 ДІАГНОСТИКА РАКУ ЕНДОМЕТРІЯ

Розпізнавання раку тіла матки і визначення його стадій грунтуються на обліку сукупності даних анамнезу, дворічного, рентгенологічного (рис. 40), цитологічного і гістологічного досліджень.
Про можливості розвитку раку тіла матки свідчать патологічні виділення зі статевих шляхів у жінок в постменопаузі і порушення менструальної функції у хворих репродуктивного віку. Особливу увагу слід звертати на час їх появи, що побічно вказує на тривалість захворювання.
Дворучне дослідження матки дозволяє визначити її положення і розміри. У міру розвитку захворювання вона збільшується, набуває округлої форми в зв`язку з розтягуванням її порожнини виділеннями з пухлини, ростом пухлини, інфільтруючих міометрія, яка виступає в просвіт порожнини матки при екзофітної зростанні.
Консистенція матки не може бути використана в якості істотного діагностичного ознаки. Матка може бути нерівномірною консистенцією з ділянками розм`якшення і ущільнення. За даними В. П. Тобілевича (1962), у ряду хворих навіть в початковій стадії захворювання визначаються окремі ділянки ущільнення, які відповідають саме зоні ураження.

Мал. 40. Гісторограмма хворий на рак тіла матки, дефекти наповнення порожнини матки за рахунок зростання пухлини в просвіт органа.

Важливе діагностичне значення має дослідження параметральной клітковини. При поширенні ракової пухлини на параметрии в них виникає інфільтрація, що виявляється шляхом обмацування. Пухлинні інфільтрати йдуть від матки у напрямку до стінок таза- матка зміщується в бік інфільтрату, втрачає рухливість.
При збільшенні придатків у хворих на рак тіла матки насамперед слід припускати метастатична поразка яєчників. Збільшення яєчників визначається також при поєднанні раку тіла матки з гормонально-активними пухлинами яєчників.
Цитологічне дослідження вмісту порожнини матки при знаходженні пухлинних елементів дозволяє діагностувати ракове ураження тіла матки.
При вивченні аспирата вмісту порожнини матки можна розрізняти високо- і нізкодіффереіцірованний рак тіла матки [Петрова А. С. та ін., 1980]. Цитологічний діагноз високодиференційований аденокарциноми грунтується на виявленні як характерних железістоподобпих структур, так і ізольованих клітин призматичного епітелію.
Клітинні елементи високодіффереіцірованной аденокарциноми за зовнішнім виглядом нагадують призматичний епітелій. На відміну від нормальних ракові клітини збільшуються, ядра їх також укрупнюються. Відзначається зрушення ядерно-цитоплазматичного співвідношення в бік ядра. Ядра клітин стають продовгуватими, овальними, розташовуються в клітинах ексцентрично, інтенсивно сприймають забарвлення. Цитоплазма піддається вакуолизации, набуває Базофілія характер. Аденокарцііома ендометрія високодіфференцірованіого типу характеризується наявністю в мазках з порожнини матки гігантських багатоядерних клітин, а також ізольовано розташованих «голих» ядер.
При низько диференційованих аденокарцинома ендометрію в мазках не вдається виявити ознак залізистих структур. У значній кількості визначаються дрібні клітини пухлини з гіперхромними ядрами неправильної форми.
Провідну роль в розпізнаванні раку тіла матки грає гістологічне дослідження зіскрібка з порожнини матки. Його необхідно проводити при появі патологічних виділень, особливо кровянистого характеру, у жінок в постменопаузі. Діагностичне вишкрібання у хворих, які страждають менорагією, показано після виключення діагнозу підслизової міоми.
Діагностичне вишкрібання матки має бути роздільним. Спочатку без розширення шийного каналу за допомогою маленької кюретки отримують зішкріб з його стінок. Потім дилататорами Гегара розширюють канал шийки матки і проводять вишкрібання стінок порожнини матки. При цьому слід мати на увазі можливість поєднання міоми і раку тіла матки.
Важливу інформацію дає гістероскопія, що дозволяє виділити для біопсії найбільш підозрілий ділянку тіла матки.
Зіскрібки з каналу шийки та тіла матки слід окремо маркувати і направляти для гістологічного дослідження в різних флаконах або пробірках, щоб патологоанатом точно знав, звідки взято матеріал.
Гістероскопія. Цінну інформацію для розпізнавання патології порожнини матки можна отримати при гістероскопії [Персианинов Л. С. та ін. 1976- Побединський Н. М., Волобуєв А. І., 1976]. Дослідження проводять за допомогою приладів різних конструкцій.
Один з гістероскопів, використовуваних в нашій країні, створений на основі оглядового цистоскопа. Його використання передбачає введення в порожнину матки під тиском прозорого гумового балончика, наповненого дистильованою водою. Гістероскоп другого типу виготовлений фірмою «Шторц». При його використанні в порожнину матки вводять один з стерильних прозорих розчинів: поліглюкін, 5% розчин глюкози, ізотонічний розчин хлориду натрію.
При використанні гистероскопа першого типу, доступного для кожного гінекологічного стаціонару, виходить зворотне зображення з дворазовим збільшенням. Гістероскоп фірми «Шторц» дає пряме зображення з п`ятикратним збільшенням.
Перед гистероскопией необхідно провести премедикацію шляхом внутрішньом`язового введення 1 мл 2% розчину промедолу, 1 мл 0,1% розчину атропіну і 2 мл 50% розчину анальгіну з подальшою парацервікальной анестезією 0,25% розчином новокаїну. Гістероскопію можна також проводити під внутрішньовенним сомбревіновим наркозом.
Перед гистероскопией обов`язково зондують матку, після чого цервікальний канал розширюють дилататорами Гегара до № 9-10. У порожнину матки вводять гістероскоп, включають освітлення, балончик наповнюють дистильованою водою. Щільно прилягаючи до стінок тіла матки, балончик розсовує їх, завдяки чому створюються умови для огляду внутрішньої поверхні органу. Для ретельного огляду всього ендометрія гістероскоп переміщують в порожнині матки, змінюючи кількість рідини в балончику. Область внутрішнього зіву і стінки каналу шийки матки оглядають при повільному виведенні гистероскопа з матки.
Картини, які спостерігаються при гістероскопії, можуть бути різними.
В першу фазу циклу ендометрій представляється рівним, тонким, позбавленим видимих кровоносних судин. У другу фазу слизова оболонка тіла матки потовщена, набрякла, набуває червонуватого забарвлення. При гіперплазії ендометрій потовщений, утворює складки різної товщини і висоти. При зміні ступеня наповнення балончика благається бачити хвилеподібний рух слизової оболонки.
Поліпи ендометрія при гістероскопії мають вигляд округлих або овальних утворень з гладкою поверхнею, розташовуються частіше в області дна матки або трубних кутів. На верхньому полюсі великих поліпів нерідко видно ділянки крововиливів.
Картина атрофії ендометрія досить специфічна: на блідо-жовтому або блідо-рожевому тлі розташовуються осередки крововиливу різних розмірів з чітко видимою судинної мережею і гирлами маткових труб.
Рак тіла матки при гістероскопії характеризується наявністю сосочкових розростань, за формою нагадують цвітну капусту, великими ділянками некрозів і крововиливів.
Для ранньої діагностики раку тіла матки важливе значення має широке застосування цитологічного дослідження аспірату з порожнини матки в амбулаторних умовах. Воно проводиться у хворих, які звертаються до лікаря з приводу кров`яних ациклических виділень з статевих шляхів, а також у жінок груп підвищеного ризику виникнення раку тіла матки з ожирінням, цукровим діабетом, гіпертонічною хворобою, у яких в анамнезі є вказівки на порушення репродуктивної функції, ановуляторні маткові кровотечі, пізніше настання менопаузи.
Цитологічний метод ефективно застосовується для розпізнавання злоякісних новоутворень. Однак його використання при діагностиці патології ендометрія незрівнянно більш обмежена в порівнянні з обстеженням шийки матки. Існує думка про значні труднощі інтерпретації картини мазка з порожнини матки. У той же час А. С. Петрова і співавт. (1970), Н. І. Шуваева і співавт. (1979) повідомляють про великі діагностичні можливості цитологічного дослідження мазків вмісту порожнини матки при виявленні патології тіла матки. Застосування цього методу показано для систематичного обстеження хворих з підвищеним ризиком виникнення раку тіла матки.
Н. І. Шуваева і співавт. (1979) обстежили 102 жінок, включених до групи підвищеного ризику виникнення раку тіла матки. З них 54 знаходилися в постменопаузі, 14 - в клімактеричному періоді. Скарг вони не пред`являли, у 5 з них виявлено поліпоз ендометрія, у інших 5 - поліпоз з утворенням сосочкових структур. Звідси можна зробити висновок, що цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки у хворих з ендокринно-обмінними порушеннями в організмі може бути використано для виявлення передпухлинних захворювань тіла матки.